Espaces verts et la santé

Espaces verts et la santé

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l’Université de Montréal.

28 août 2017

L’urbanisation est en hausse constante sur notre planète : plus de la moitié (54 %) de la population mondiale vivait dans les zones urbaines en 2014 et il est projeté que cette proportion atteindra 66 % en 2050. L’Amérique du Nord est la région la plus urbanisée avec 82 % de la population vivant dans des zones urbaines, mais c’est l’Asie et l’Afrique, où la majorité de la population vit dans des zones rurales, qui devraient connaître une croissance considérable dans l’avenir. L’urbanisation cause plusieurs problèmes, dont la pollution, les accidents, les îlots de chaleur et le changement climatique, qui ont un impact négatif sur la santé des habitants des villes. La planification et la gestion des zones urbaines, de plus en plus denses, sont devenues des enjeux majeurs de ce siècle, et la présence de la végétation dans nos environnements urbains ne devra pas être négligée.

Un environnement verdoyant peut favoriser l’activité physique, diminuer le stress, l’isolement social, le bruit, l’exposition à la pollution atmosphérique, lesquels peuvent augmenter le risque de maladie cardiovasculaire (articles de synthèse ici, ici et ici). L’exercice apporte de nombreux bénéfices bien établis pour la santé et réduit le risque de maladie cardiovasculaire, diabète, ostéoporose, dépression et cancer colorectal. L’exercice favorise aussi une bonne santé mentale et le bien-être général.

Plusieurs études ont évalué les effets de la végétation présente dans les quartiers résidentiels sur la santé et la longévité des résidants. Ces études épidémiologiques utilisent un indice de végétation, établi à partir d’images satellites, qui mesure la lumière réfléchie à la surface de la Terre durant l’activité photosynthétique et qui permet d’estimer la densité de végétation. Par exemple, les enfants qui vivent dans des endroits où il y a davantage de végétation souffrent moins d’asthme et ont une pression artérielle plus basse, en comparaison avec ceux qui vivent dans des voisinages moins verts. Une étude réalisée sur la population entière de l’Angleterre indique qu’un environnement plus verdoyant diminue les inégalités en matière de santé qui sont associées aux différences de revenus. Les auteurs estiment que l’exposition à une grande quantité de verdure a sauvé 1328 vies par année en Angleterre parmi les personnes à faibles revenus. Une étude auprès de 108 630 participantes de la Nurses’ Health Study a montré que les femmes qui vivaient dans les secteurs qui avaient le plus de végétation avaient un taux de mortalité, toutes causes confondues, 12 % plus bas que celles qui vivaient dans des régions moins verdoyantes. L’analyse a montré que la baisse de mortalité était fortement associée au degré de végétation dans les cas de morts causées par le cancer, les maladies respiratoires ou rénales. Une étude australienne a montré que les chances d’être hospitalisé pour une maladie coronarienne ou un AVC étaient 37 % moins élevées pour des adultes qui résidaient dans des voisinages où il y avait une grande variabilité de couvert végétal, comparé à ceux qui vivaient dans un environnement « vert », mais où il avait peu de variabilité. Cet effet était indépendant du niveau absolu de verdure dans le voisinage des participants. Les auteurs suggèrent que des quartiers avec une plus grande variété de couverts végétaux pourraient favoriser l’exercice physique (marche, jogging), par exemple à cause de la présence de parcs bien desservis par des rues, des sentiers pédestres et des pistes cyclables. Résider à proximité d’un espace vert est associé à un taux de survie plus élevé après avoir subi un AVC, cela même en corrigeant l’analyse pour tenir compte de la proximité d’une autoroute (pollution de l’air) et de différents facteurs socio-économiques, selon une étude réalisée aux États-Unis.

Une étude prospective de type longitudinale d’une durée de 22 ans, auprès de 575 000 adultes qui habitaient dans l’une de 10 régions urbaines en Ontario, a montré qu’un environnement plus verdoyant était associé à un taux de mortalité moins élevé. Cette réduction a été observée pour toutes les causes de mortalité, y compris l’AVC, les cardiopathies ischémiques et tout particulièrement les maladies respiratoires. L’estimation des risques demeure essentiellement inchangée après correction pour tenir compte de la pollution de l’air ambiant. Bien que ces données suggèrent qu’un degré plus élevé de verdure dans les environnements urbains réduise la mortalité, les auteurs indiquent qu’il faut être prudent dans l’interprétation de ces données puisque cette association pourrait avoir été influencée par des facteurs confondants sociodémographiques ou liés au style de vie. Dans l’ensemble, ces études suggèrent que l’exposition à la végétation diminue le risque de développer d’une maladie cardiovasculaire ou d’en mourir. Mais la plupart de ces études étant « transversales », il n’est pas possible d’établir une relation de cause à effet. L’occasion d’obtenir des données prospectives s’est présentée à des chercheurs américains qui ont étudié les effets de la perte de plus 100 millions d’arbres, causée par l’infestation par l’agrile du frêne, sur la santé humaine dans le nord-est des États-Unis. Les résultats suggèrent que la perte des arbres a fait augmenter la mortalité associée à la maladie cardiovasculaire et des voies respiratoires inférieures. La perte progressive de la canopée a été associée à 16,7 décès de plus par année par 100 000 habitants, ce qui correspond à 15 080 morts additionnelles de 2002 à 2007.

On ne comprend pas encore par quel mécanisme un environnement plus « vert » diminue l’incidence de maladies cardiovasculaires, mais les chercheurs soupçonnent que cela pourrait être lié à la proximité d’espaces qui favorisent l’exercice, à une meilleure qualité de l’air et à la réduction du stress psychologique. Une meilleure connaissance des mécanismes impliqués pourrait permettre d’améliorer nos environnements urbains et par conséquent la santé de ses habitants.

 

 

L’impact dévastateur de la pollution atmosphérique sur la santé cardiovasculaire

L’impact dévastateur de la pollution atmosphérique sur la santé cardiovasculaire

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l’Université de Montréal.

24 août 2017

Mis à jour le 6 décembre 2017

Selon un rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la pollution de l’air ambiant est responsable chaque année de 4,7 millions de décès chez des personnes âgées de 60 ans ou moins. L’Inde et la Chine sont les plus durement touchées par cette pollution en raison de l’industrialisation rapide de leurs économies au cours des dernières décennies, mais le Canada n’est pas épargné pour autant, avec plus de 21,000 morts prématurées chaque année, soit 9 fois plus que tous les accidents automobiles.

Figure 1. Répartition des décès causés par la pollution atmosphérique. Adapté de l’OMS.

Bien que l’exposition à la pollution de l’air est reconnue comme un facteur de risque de mortalité liée aux maladies respiratoires et au cancer, ce sont les maladies cardiovasculaires qui représentent la principale conséquence de cette pollution, étant à elles seules responsables d’environ 80 % de l’ensemble des décès causés par la pollution de l’air ambiant (voir la figure ci-contre).  Les études montrent en effet qu’une exposition à l’air pollué, même relativement brève, est associée à une hausse de l’incidence de l’infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux, d’arythmies comme la fibrillation auriculaire ainsi qu’à une aggravation de l’insuffisance cardiaque. Il est également bien documenté que l’exposition chronique à la pollution de l’air accélère le développement de l’athérosclérose, augmente la pression artérielle et favorise la formation de caillots sanguins, trois importants facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. Globalement, on estime que les effets néfastes de la pollution atmosphérique sur la santé cardiovasculaire sont du même ordre que ceux causés par l’hypertension, la sédentarité et le tabagisme.  Le  docteur François Reeves, cardiologue du CHUM à Montréal, a écrit un excellent livre sur ce sujet en 2010 : « Planète Cœur. Santé cardiaque et environnement » que j’invite le lecteur à consulter.

Gaz et particules

Cette augmentation du risque de maladies cardiovasculaires est une conséquence de la très grande sensibilité du cœur et des vaisseaux sanguins aux différents gaz (ozone, dioxyde d’azote, dioxyde de soufre et monoxyde de carbone) et particules présents dans l’air pollué (voir Tableau). Ces polluants proviennent principalement des émissions liées au transport comme les véhicules automobiles, les camions et les avions et peuvent atteindre des concentrations très élevées dans les zones à fortes densités de circulation et sujettes à la congestion routière.

PolluantsEffets cardiovasculaires
Particules fines et ultrafinesMaladies coronariennes
AVC
Insuffisance cardiaque
Hypertension
Thrombose
Arythmies
OzoneHypertension
AVC
Arrêt cardiaque extrahospitalier
Monoxyde de carboneInsuffisance cardiaque
Arrêt cardiaque extrahospitalier
Infarctus du myocarde
Oxydes d'azoteInsuffisance cardiaque
AVC
Infarctus du myocarde
Dioxyde de soufreInsuffisance cardiaque
Infarctus du myocarde

Tableau 1. Effets cardiovasculaires des principales composantes de la pollution atmosphérique.  Adapté de Chin (2015).

Les particules de l’air (en anglais PM pour Particulate Matter) sont particulièrement problématiques. Ces particules, qui sont en quelque sorte des poussières en suspension dans l’atmosphère, sont définies par leur taille : les particules « grossières » (coarse) dont le diamètre est égal ou inférieur à 10 microns (PM10), les particules fines dont le diamètre est égal ou inférieur à 2.5 microns (PM2.5) et les particules ultra-fines dont le diamètre est égal ou inférieur à 0.1 micron (PM0.1). La composition de ces particules varie, mais en général on y retrouve un amalgame de sulfates, nitrates, ammoniaque, dérivés du chlore, des métaux, du carbone, des cristaux, du pollen et différents composés organiques. Elles sont mélangées aux différents gaz et le tout forme un ensemble d’aérosols toxiques pour la santé.

Pour les maladies cardiovasculaires, les données scientifiques montrent que ce sont surtout les particules fines et ultra-fines, principalement produites par la combustion des moteurs à essence et diesel, qui sont les plus nocives. En raison de leur petite taille, ces particules pénètrent facilement les poumons jusqu’aux alvéoles pulmonaires où elles passent directement aux vaisseaux sanguins pulmonaires puis à toutes les artères du corps dont les  artères coronaires, carotides etc . Elles y produisent alors une réaction inflammatoire et un stress oxydatif qui endommagent l’endothélium vasculaire, cette fine couche de cellules qui recouvre la paroi interne des artères et qui assure leur bon fonctionnement. Les artères se dilatent donc moins facilement et ont donc plus tendance à se contracter, ce qui nuit à la circulation normale du sang. Combiné à une augmentation de la coagulation sanguine (effet pro-thrombotique), on a toutes les conditions pour déclencher des accidents cardiaques et vasculaires cérébraux et pour exacerber une maladie coronarienne préexistante. Selon les estimations de l’OMS, environ 3,15 millions de morts prématurées sont chaque année directement attribuables aux PM2.5 , la majorité de ces décès étant liés aux maladies cardiovasculaires, et ce nombre pourrait même doubler d’ici 2050.

En plus de ces effets directs sur le coeur et les vaisseaux, plusieurs études ont également montré que les particules fines activent le système nerveux sympathique, ce qui augmente la pression artérielle, modifie la variabilité normale de la fréquence cardiaque et cause des changements dans la structure du cœur qui peuvent mener à des arythmies et à une hausse du risque d’AVC et d’insuffisance cardiaque. En ce sens, une étude clinique randomisée a récemment montré que l’exposition aux PM2.5  est associée à une hausse significative des taux de plusieurs hormones de stress (cortisol, cortisone, adrénaline et noradrénaline) et il est probable que cette réponse contribue aux effets néfastes de la pollution sur la santé cardiovasculaire.

Effets aigus de la pollution atmosphérique

L’impact néfaste de la pollution atmosphérique sur la santé est particulièrement bien illustré par plusieurs événements tragiques qui sont survenus suite à détérioration majeure de la qualité de l’air qui a accompagné la révolution industrielle. Un des cas les plus célèbres est le grand smog de Londres de 1952 (voir encadré) qui a causé pas moins 12,000 décès en seulement une semaine et qui a encore aujourd’hui des effets tangibles chez les personnes qui ont été exposées à cette pollution pendant leur enfance.

Le smog

Le terme « smog », mot-valise formé à partir de smoke (fumée) et fog (brouillard), a été introduit en 1905 pour désigner la brume qui enveloppait périodiquement les grandes villes européennes, notamment Londres. Ce type de smog, surtout observé en hiver, est le résultat de la condensation de l’humidité sur des particules fines provenant des combustibles fossiles (centrales de charbon, gaz d’échappement, etc.) qui va ensuite se mélanger à l’ozone de basse altitude (troposphérique) et différents gaz nitreux et sulfureux pour former une brume jaunâtre toxique. En décembre 1952 à Londres, des conditions météorologiques particulières (anticyclone, absence de vent pendant plusieurs jours) combinées à une forte combustion de charbon en raison du temps très froid ont causé ce que les Londoniens ont surnommé pea soup, c’est-à-dire un smog très dense, contenant une concentration d’agents polluants sans précédent. Dans sa version plus « moderne », le smog est principalement causé par les émissions de particules et de gaz provenant des véhicules de transport (essence, diesel). Ce type de pollution, appelé smog photochimique, se forme lorsque ces polluants interagissent avec les rayons ultra-violets pour former de l’ozone et plusieurs autres composés oxydants. Même s’il est souvent moins visible que le smog causé par la combustion du charbon, ce smog photochimique n’en demeure pas moins dangereux en raison de la présence de forte concentration d’ozone et de particules fines et ultrafines.

Des incidents de ce type ont déclenché les premières initiatives gouvernementales pour règlementer la pollution atmosphérique dans les pays industrialisés (le « Clean Air Act » de 1963, par exemple), mais l’augmentation constante des émissions liées au transport fait en sorte que les alertes au smog continuent d’augmenter, autant en fréquence qu’en intensité.  Par exemple, les habitants de Beijing ont été exposés au cours des dernières années à des épisodes répétés de pollution extrême, avec des concentrations de PM2.5 pouvant excéder 700 μg/m3, une quantité plusieurs fois supérieure au maximum recommandé par l’OMS  (< 10 μg/m3). Il s’agit d’un grave problème, car toutes les études expérimentales démontrent que plus les concentrations de ces particules sont élevées dans l’air ambiant, plus on enregistre des augmentations d’admissions dans les hôpitaux pour des problèmes cardiovasculaires et pulmonaires. Par exemple, une étude effectuée à Boston a démontré qu’une élévation subite du taux de PM2.5 (20 μg/m3 ) était associée à une hausse de 69 % du risque relatif d’infarctus dans les premières 24 heures suivant le pic de pollution.

Effets chroniques de la pollution atmosphérique

Il est maintenant bien documenté qu’une exposition sur une longue période à la pollution de l’air est nocive pour la santé.   Une des premières démonstrations en ce sens provient de la Harvard Six Cities Study qui rapportait en 1993 que le taux de mortalité dans les villes les plus polluées est environ 25 % plus élevé que celui des villes où la pollution était la plus faible. Plus récemment, une grande étude réalisée auprès de 60 millions d’Américains âgées de 65 ans et plus a révélé que l’exposition prolongée aux PM2.5  et à l’ozone était associé à une hausse du risque de mortalité prématurée, et ce même si les taux de polluants étaient inférieurs aux valeurs recommandées par les agences gouvernementales américaines (PM2.5  < 12 μg/m3 et ozone < 50 parties par milliards).

Comme mentionné auparavant, une forte proportion de cette mortalité prématurée peut être attribuée à la grande sensibilité du système cardiovasculaire aux différentes composantes de l’air pollué, sensibilité qui se manifeste entre autres par une accélération du processus d’athérosclérose.  Ceci est bien illustré par une étude réalisée auprès de 6795 personnes âgées de 45 à 84 ans qui vivaient dans 6 régions urbaines des États-Unis (Baltimore, Chicago, Los Angeles, New York, St Paul et Winston-Salem). En examinant  le degré d’athérosclérose des artères coronaires à l’aide de CT scans sur une période de 10 ans (2000-2010), les chercheurs ont pu démontrer que la formation de plaques avait progressé de façon proportionnelle à la quantité de particules fines (PM2.5) dans l’air, haussant du même coup le risque d’événements cardiovasculaires.

Une autre illustration du lien étroit entre l’exposition chronique à la pollution atmosphérique et les maladies cardiovasculaires provient d’études réalisées auprès de personnes qui vivent à proximité des voies de transport automobile.  Ces personnes sont à plus haut risque d’infarctus aigu, de mort cardiaque subite et de mourir des suites d’AVC ou suite à une hospitalisation pour insuffisance cardiaque.  On pense que les particules ultrafines et les composés organiques volatils (acroléine, benzène, butadiène) sont en plus grande quantité lorsqu’ils sont fraichement émis par les véhicules circulant à proximité du domicile de ces personnes, ce qui expliquerait, au moins en partie,  le risque accru de maladies cardiovasculaires observé chez cette population. Même s’il n’y a malheureusement pas de solution immédiate à ce problème, il est intéressant de noter que plusieurs études suggèrent que la végétation, les arbres en particulier, peut absorber certains polluants atmosphériques et améliorer significativement la qualité de l’air.  Recréer des espaces verts en milieux urbains pourrait donc permettre de réduire les impacts néfastes de la pollution, sans compter que ces espaces verts ont un effet positif bien documenté sur la santé en général

Exercice et pollution

Il existe plusieurs sites internet où l’on peut vérifier tous les jours la qualité de l’air de toutes les régions et il est fortement conseillé de consulter ces sites d’information avant d’entreprendre une activité physique à l’extérieur. Un avis de l’American Heart Association publié en 2010 suggère d’éviter les exercices intenses comme le jogging et autres activités physiques vigoureuses lorsque l’indice de qualité de l’air est mauvais. Ces recommandations sont basées sur des études montrant que lors d’une exposition à de fortes quantités de particules fines, l’inhalation de ces particules est 4.5 fois plus importante lors d’un effort physique qu’au repos. Une autre étude a montré que dans un trafic intense, l’exposition de cyclistes aux polluants atmosphériques était 4.3 fois plus élevée que celle des passagers des automobiles circulant aux mêmes endroits. Les personnes qui souffrent déjà d’une maladie cardiovasculaire, les diabétiques et les personnes âgées sont particulièrement à risque, mais les auteurs de cet avis recommandent à toutes les personnes de réduire l’intensité des activités physiques et de favoriser l’entrainement à l’intérieur, même si l’air des édifices peut être également affecté selon la présence ou non d’un système de filtration efficace. Les auteurs suggèrent fortement d’éviter les activités physiques importantes au moment des heures de pointe de la circulation et près des endroits où la circulation est très dense.

Une étude britannique réalisée auprès de 119 participants âgés de 60 ans et plus a évalué les effets sur les fonctions respiratoire et cardiovasculaire de la marche dans une rue commerciale achalandée, avec des taux élevés de pollution (Oxford Street à Londres), comparée à la marche dans un endroit sans trafic automobile et où l’air est moins pollué (Hyde Park à Londres). L’exposition de courte durée (2 h) à la pollution due au trafic automobile a empêché de bénéficier des effets positifs de la marche, autant chez les personnes qui sont atteintes de maladie pulmonaire obstructive chronique ou de maladie coronarienne que chez celles qui n’ont aucune maladie chronique cardio-pulmonaire. Les auteurs de l’étude sont d’avis que les personnes âgées, surtout celles qui sont atteintes d’une maladie cardiaque ou respiratoire chronique, devraient s’abstenir de marcher dans des environnements très pollués tels que les rues des villes où le trafic est dense. L’exercice devrait plutôt être pratiqué dans des espaces verts (parcs urbains) ou dans des installations intérieures, pourvues d’un système de filtration efficace si elles sont situées près de rues polluées. Les politiques publiques devraient viser à réduire la pollution de l’air dans les rues achalandées des villes, en regard de ces effets négatifs sur la santé.

Bien que le degré de pollution de l’air soit largement hors de notre contrôle, il est important de noter que l’impact de cette pollution est particulièrement prononcé chez les personnes qui sont déjà à risque de maladies cardiovasculaires. À court terme, la meilleure façon de faire face aux effets de la pollution atmosphérique demeure donc d’adopter des habitudes de vie reconnues pour améliorer la santé cardiovasculaire, en particulier une alimentation riche en végétaux, une activité physique régulière, le maintien d’un poids corporel santé, la gestion adéquate du stress et l’absence de tabagisme.  À plus long terme, cependant, on ne peut que souhaiter que les gouvernements soient beaucoup plus agressifs dans leurs approches pour contrer ce fléau et mettent en place des mesures destinées à réduire drastiquement les émissions liées aux transports. L’annonce récente de la fin de la vente de voitures à essence ou au diesel dès 2040 par la France et le Royaume-Uni est en ce sens un pas dans la bonne direction.

Le stress et ses effets sur le cœur

Le stress et ses effets sur le cœur

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l’Université de Montréal.

21 août 2017

Chez les animaux, la détection d’un danger (odeur de fumée, vue d’un prédateur, bruit de coup de feu) par les organes sensoriels (nez, œil, oreille) déclenche une alerte maximale du cerveau qui va amorcer une série de processus extrêmement complexes appelés « réaction de combat-fuite ». En activant les glandes surrénales, le cerveau commande la libération dans le sang d’hormones d’action comme l’adrénaline de façon à augmenter le rythme respiratoire, les pulsations cardiaques, l’apport d’oxygène aux tissus, ainsi que le niveau d’éveil et d’attention cérébrale, tous ces changements permettant de combattre ou de fuir rapidement le danger. C’est le stress biologique, essentiel à la survie de l’individu et, à travers lui, à celle de son espèce. Selon la durée des réactions métaboliques on distingue trois catégories d’effets : 1) les effets immédiats provoqués par la génération d’adrénaline et de noradrénaline par le système nerveux sympathique (durée de quelques secondes) ; 2) les effets intermédiaires provenant de la sécrétion d’adrénaline et de noradrénaline par la médulla des glandes surrénales (durée : quelques minutes) ; 3) les effets prolongés provoqués par l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (ou axe corticotrope), la vasopressine et la thyroxine (durée : quelques heures, jusqu’à des semaines).

Axe corticotrope
Lorsqu’une situation génératrice de stress survient, des signaux neuronaux sont produits dans le cerveau par le système limbique (amygdale, hippocampe) et transmis à l’hypothalamus (voir figure 1).

Figure 1. Axe corticotrope. Adapté de Managing Stress, 2015.

En réponse à ce signal, l’hypothalamus sécrète l’hormone corticolibérine (CRH) qui active l’hypophyse, une glande endocrine qui sécrète plusieurs hormones dont l’adrénocorticotropine (ACTH). Cette hormone est rapidement reconnue par des récepteurs spécifiques présents dans les glandes surrénales, ce qui déclenche la sécrétion de corticostéroïdes (cortisol, aldostérone) et de l’adrénaline. La réponse au stress est relayée par ces messagers qui ont pour effets d’augmenter le métabolisme (plus de sources d’énergie) et la pression artérielle. Le cortisol augmente la pression artérielle, le taux de sucre sanguin et inhibe le système immunitaire. Les catécholamines (adrénaline et noradrénaline) facilitent une utilisation rapide et en puissance des muscles. L’adrénaline se lie aux récepteurs des cellules du foie et stimule la production de glucose. Le cortisol induit aussi la transformation des acides gras en sucres et la gluconéogenèse (production de glucose à partir de glycogène), ce qui permet un apport d’énergie important aux muscles afin de fuir ou combattre la situation génératrice du stress.

Le stress intense et ses effets sur le cœur
Le stress intense a un effet très important sur le système nerveux autonome sympathique qui provoque une grande stimulation du cœur directement, de même que par l’intermédiaire d’hormones comme l’adrénaline. Ces changements accélèrent le rythme cardiaque, provoquent des arythmies cardiaques sévères ou encore peuvent provoquer une contraction des artères coronaires. Un bon exemple de l’impact négatif du stress est la hausse considérable de mortalité subite qui survient à la suite d’un événement tragique : dans les semaines qui ont suivi le tremblement de terre survenu au large de Sendai et le puissant tsunami qui a dévasté cette région du nord-est du Japon en 2011, le nombre de personnes décédées subitement a doublé comparativement aux années précédentes, une tendance qui s’est maintenue dans les trois semaines suivant le choc initial (figure 2). Une hausse de mortalité subite a aussi été observée à la suite d’autres tremblements de terre majeurs (voir ici et ici), ce qui illustre à quel point la réponse physiologique à un stress aigu peut entraîner des répercussions négatives sur le cœur.

Figure 2. Augmentation du nombre d’arrêts cardiaques durant le grand tremblement de terre du Japon oriental en 2011, dans les trois préfectures les plus touchées (Iwate, Miyagi, Fukushima). Source : Kitamura et coll. (2013).

 

Syndrome des cœurs brisés ou syndrome du tako-tsubo
Des personnes qui n’ont pas de maladie coronarienne, mais qui sont soumis à un stress émotionnel intense peuvent souffrir de syndromes connus sous différentes appellations : « syndrome du cœur brisé », syndrome de tako-tsubo, syndrome de ballonisation apicale transitoire du ventricule gauche, sidération myocardique et « neurogenic stress cardiomyopathy ». Ces syndromes, qui ont des caractéristiques pathophysiologiques communes sont regroupés sous le terme de « cardiomyopathies induites par le stress ». Les cardiomyopathies induites par le stress sans atteinte neurologique touchent majoritairement les femmes (80-90 % des patients), tout particulièrement les femmes ménopausées. Dans la majorité des cas, un stress émotionnel ou physique est survenu avant l’apparition des symptômes. Initialement décrit en 1990 par des cardiologues japonais, le syndrome de tako-tsubo survient lorsqu’une personne est exposée à un stress important ou encore à une très mauvaise nouvelle et développe subitement une douleur thoracique de grande intensité, secondaire à un infarctus du myocarde. Si la personne survit (ce qui est généralement le cas), on note à son arrivée à l’hôpital un infarctus aigu du myocarde, mais sans aucune lésion artérielle, c’est-à-dire sans aucun blocage des coronaires. Le nom « tako-tsubo » vient de la forme du ventricule gauche lors de l’examen par angiographie (figure 3) qui a la forme d’un vase (壺, tsubo) qui ressemble à un piège que les pécheurs japonais utilisent pour attraper les pieuvres (蛸, tako). Ce phénomène est causé par une atteinte sévère du ventricule gauche qui est la région du muscle cardiaque qui pompe le sang artériel vers le corps. Plusieurs facteurs déclencheurs ont été identifiés au fil des années, la plupart d’entre eux étant associés à des émotions fortes négatives comme le deuil, la colère ou la peur. Des résultats récents indiquent toutefois que des émotions positives fortes (mariage, victoire d’une équipe sportive) peuvent également provoquer l’apparition de ce syndrome.

Figure 3. Illustration à gauche : Imagerie par angiographie d’un cœur d’une personne souffrant d’un tako-tsubo. Photo à droite : Le piège à pieuvres (tako-tsubo) utilisé par des pécheurs au Japon.

 

Stress chronique
Mis à part ces exemples assez extraordinaires qui démontrent les effets dramatiques que peuvent avoir le cerveau et nos émotions sur le cœur, des milliers d’études ont été publiées sur l’effet du stress chronique, des émotions négatives, de l’anxiété, de la dépression, de la colère et de l’hostilité, sur l’incidence de maladies coronariennes à long terme. Dans les années 1940 et 1950, les premiers psychosomaticiens, c’est-à-dire des psychiatres (en général, des psychanalystes), se sont intéressés aux caractéristiques psychologiques qui semblaient associées aux patients qui souffrent d’une maladie coronarienne. Par la suite, dans les années 1960, deux cardiologues, R. H. Rosenman et Meyer Friedman, ont décrit la personnalité de type A, c’est-à-dire des personnes pressées, impatientes et ayant de la difficulté à gérer leur agressivité. Posséder ce type de personnalité semblait lié à l’apparition d’une maladie coronarienne, mais ce lien est encore assez controversé de nos jours. La recherche sur le sujet suggère que ce sont plutôt deux composantes présentes chez les personnalités de type A, soit la colère et l’hostilité, qui constituent des facteurs de risque importants. En effet, une méta-analyse de 25 études a démontré que ces deux émotions sont associées à un risque plus élevé de subir un infarctus du myocarde. Elles sont aussi liées à un plus grand risque de récidives selon 19 études auprès de patients ayant déjà subi un accident cardiaque.

Malgré les nombreuses observations prouvant l’existence d’un lien étroit entre le cerveau et les maladies cardiovasculaires, cette question est passée relativement sous le radar des cardiologues jusqu’à la publication de l’étude INTERHEART du cardiologue canadien Salim Yusuf. Réalisée auprès de plus de 24 000 personnes vivant dans 52 pays différents, cette grande étude visait à déterminer les principaux facteurs de risque d’infarctus du myocarde. À l’origine, le Dr Yusuf voulait surtout étudier les principaux facteurs de risque classiques, soit le cholestérol, l’hypertension, l’obésité abdominale et le tabac, mais il avait décidé, même s’il y croyait peu, d’observer également les mesures de stress perçu ou objectivé des patients. Un ajout pertinent, car l’étude a permis de démontrer que les stress « psychosociaux » sont effectivement associés à un risque accru d’infarctus du myocarde et que cet effet, bien que moins important que le tabagisme, est comparable à l’effet de l’hypertension et de l’obésité abdominale. Le Dr Yusuf a conclu son article en soulignant que les facteurs psychosociaux sont beaucoup plus importants qu’on l’avait reconnu jusqu’alors et qu’ils peuvent contribuer à une proportion « substantielle » des infarctus du myocarde dans toutes les sociétés. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer l’effet du stress sur le système cardiovasculaire et, notamment, les artères coronaires : une inflammation, une augmentation de la coagulabilité du sang, une diminution de la fibrinolyse (capacité du sang à dissoudre les caillots) ainsi qu’une augmentation des catécholamines circulantes (hormones adrénaline et noradrénaline) qui, entre autres, accélèrent le cœur et augmentent sa force de contraction.

Dépression et maladies cardiovasculaires
Pour ce qui est de la dépression, plusieurs études affirment qu’un état dépressif après un infarctus du myocarde augmente le risque de mortalité au cours des mois suivant le congé de l’hôpital. Une étude effectuée à l’Institut de Cardiologie de Montréal par le Dr François Lespérance et ses collaborateurs a démontré que la présence de dépression chez des patients hospitalisés après un épisode d’angine instable multiplie par 6 les risques de récidive fatale ou d’infarctus dans l’année qui suit le congé de l’hôpital.

Bien que le stress et de la dépression soient maintenant reconnus comme des facteurs de risque importants de maladies cardiovasculaires, les études portant sur les traitements de ces conditions à l’aide de médicaments antidépresseurs ou anxiolytiques n’ont pas donné de résultats probants. Il s’agit d’un problème considérable puisque jusqu’à 30 à 40 % des patients présentent des symptômes dépressifs après un infarctus du myocarde, qui peuvent grandement augmenter le risque de récidive et de mort prématurée, s’ils ne sont pas traités adéquatement. On constate également un taux élevé de dépression après une chirurgie cardiaque. Au Centre ÉPIC de l’ICM, nous observons depuis une trentaine d’années qu’un programme de réadaptation cardiaque comprenant un entraînement à l’effort pratiqué deux à trois fois par semaine sur place, au Centre, en compagnie d’un groupe de patients présentant des conditions semblables, favorise considérablement l’amélioration des sentiments dépressifs et la diminution du stress après un accident cardiaque ou une intervention chirurgicale. Lorsqu’on demande aux patients ce qui est le plus important pour eux après un infarctus du myocarde, plusieurs d’entre eux répondent qu’ils voudraient avant tout « diminuer leur stress ». Les patients ont également souvent la conviction que le stress qu’ils vivent est la première cause de leur condition cardiaque.

Pour arriver à prévenir efficacement les récidives, tout doit donc commencer par le cerveau, parce qu’une fois que le stress et les états dépressifs sont bien « gérés » et que les priorités sont redéfinies, les patients sont prêts à modifier leurs habitudes de vie de façon importante. Malheureusement, les patients qui proviennent de milieux socio-économiques défavorisés ont des difficultés sur lesquelles la médecine seule a peu d’emprise ; ce sont ces patients-là qui profitent le moins des programmes de prévention pour de multiples raisons économiques et sociales. Ce phénomène est bien documenté dans tous les pays occidentaux. La pauvreté reste le plus grand facteur de risque de mortalité prématurée.

Gestion de stress
Comment peut-on modifier nos habitudes de vie lorsque notre condition psychologique est instable ? Selon mon expérience, les patients qui évoluent le mieux sont ceux qui ont réussi à faire ces changements de façon assez radicale, soit par eux-mêmes, parce qu’un infarctus du myocarde ou une chirurgie cardiaque a été le déclencheur d’une remise en question, soit grâce à l’aide d’une équipe multidisciplinaire et d’un programme de gestion du stress. Depuis une dizaine d’années, nous utilisons l’approche mise au point par Jon Kabat-Zinn, du Center for Mindfulness de l’École de médecine de l’Université du Massachusetts, à Boston, qui utilise ce qu’on appelle le « mindfulness-based stress reduction » ou « gestion du stress par la pleine conscience ». Il s’agit d’une approche assez intensive qui se présente sous forme d’ateliers hebdomadaires de deux heures et demie pendant 8 semaines. Au centre ÉPIC de l’ICM, ces ateliers sont animés par le Dr Robert Béliveau et d’autres professionnels expérimentés dans cette approche. Cette méthode a fait ses preuves depuis plus de 25 ans et de nombreux articles scientifiques ont démontré son efficacité, non seulement pour réduire le stress et améliorer la qualité de vie en général, mais aussi pour prévenir les récidives après un accident cardiaque. Par exemple, une étude affirme que la pratique de la méditation pendant 20 minutes, deux fois par jour, diminue de moitié les rechutes après un accident cardiaque au cours des cinq années suivantes. En gérant beaucoup mieux leur stress, les patients adoptent plus facilement tous les changements nécessaires pour éviter les récidives.

Est-ce qu’on devrait aussi utiliser cette approche en prévention primaire, c’est-à-dire avant de tomber malade ? La réponse est oui, absolument. Les personnes qui présentent de nombreux facteurs de risque ou qui ont une qualité de vie médiocre à cause d’un stress chronique peuvent bénéficier grandement de cette approche basée sur la pleine conscience. J’encourage le lecteur à se documenter sur ce sujet : il existe de nombreux ouvrages très accessibles (Christophe André : Méditer jour après jour, Matthieu Ricard : L’art de la méditation, Jon Kabat-Zinn : Au cœur de la tourmente, la pleine conscience) et Rick Hanson : Hardwiring Happiness).

Ce que les neurosciences nous ont appris, et que Rick Hanson décrit très bien dans son livre Hardwiring Happiness (2013), c’est que le cerveau humain est d’abord passé par un stade « reptilien » au cours de l’évolution, c’est-à-dire qu’il a à la base renforcé nos réactions face au danger pour favoriser notre survie. Évidemment, le cerveau a évolué et est devenu beaucoup plus complexe à la suite du développement du cortex cérébral, mais les vestiges de notre cerveau reptilien demeurent présents. Nous avons donc une propension à donner de 3 à 5 fois plus d’importance aux événements négatifs qu’aux événements positifs (voir ici et ici). Par exemple, Daniel Kahneman, qui a reçu le prix Nobel d’économie en 2002 pour ses études à ce sujet, a observé que, pour un montant d’argent égal, une perte financière est perçue beaucoup plus fortement qu’un gain. Autrement dit, si vous perdez 1000 $ à la Bourse, l’impact psychologique sera aussi fort que si vous gagnez 5000 $. Il en est de même dans nos relations interpersonnelles : une remarque ou un comportement négatif à notre endroit a de 3 à 5 fois plus d’impact que son équivalent positif. Cette tendance à survaloriser le côté négatif a permis à l’humain de survivre et d’évoluer. Par exemple, s’inquiéter puis s’assurer qu’il n’y a pas de serpent caché dans un buisson est une situation où la vigilance permet d’éviter une morsure, tandis que l’insouciance face au danger peut causer la mort. Ainsi, notre cerveau est programmé pour s’inquiéter. Pour bien gérer notre stress et améliorer notre qualité de vie, il faut donc travailler activement à le « reprogrammer » pour qu’il accorde plus d’importance aux effets des expériences positives qu’à ceux des expériences négatives.

L’approche suggérée par Jon Kabat-Zinn, Christophe André ou Matthieu Ricard permet de prendre un temps d’arrêt, de bien observer nos réactions physiques et psychologiques, et de modifier nos perceptions et nos comportements. Contrairement à ce que plusieurs personnes pensent, la méditation n’est pas une technique de relaxation ni une façon de masquer nos problèmes. C’est tout le contraire ; le but est de s’arrêter un instant, de se concentrer sur le moment présent et d’observer ses pensées pour arriver à transformer sa façon de réfléchir. Plutôt qu’un moyen de relaxation, il s’agit en fait d’un moyen de transformation.

Végétariens en santé

Végétariens en santé

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l’Université de Montréal.

18 août 2017

Un nombre croissant de personnes choisissent de diminuer drastiquement leur consommation de viande, par exemple en adoptant le régime méditerranéen, ou encore de l’éliminer complètement de leur alimentation, comme dans le végétarisme et le végétalisme. Pour certains, l’abandon de la viande se fait principalement pour des raisons éthiques (bien-être des animaux, impact de l’élevage intensif sur l’environnement et les changements climatiques), tandis que pour d’autres, ce sont surtout les questions de santé qui prédominent et la réduction de l’apport en viande est considérée comme une façon plus saine de s’alimenter. Ce qui est effectivement le cas : par exemple, plusieurs études ont  en effet démontré que les personnes qui consomment peu ou pas de viande sont moins à risque d’être touchées par des événements cardiovasculaires comme l’infarctus du myocarde ou les AVC.

Mais est-ce que le simple fait de réduire ou d’éliminer la viande est suffisant pour profiter de ces bénéfices sur la santé ? Un article récemment paru dans le Journal of the American College of Cardiology fait le point sur cette question et apporte des informations importantes pour optimiser la santé cardiovasculaire des personnes végétariennes. Dans cette étude réalisée auprès de 200,000 professionnels de la santé, le groupe du Dr Frank Hu de l’Université Harvard a identifié deux grands modes d’alimentation végétarienne : un mode qu’ils ont qualifié de « bon pour la santé » (healthy), caractérisé entre autres par la consommation régulière de fruits, légumes, légumineuses, noix et grains entiers, et un mode « mauvais pour la santé » (unhealthy), principalement basé sur un apport en produits contenant beaucoup de sucre (jus, boissons gazeuses, desserts), en pommes de terre (frites, croustilles) et en produits fabriqués à l’aide de farines raffinées (pain blanc, craquelins, etc.) (voir le tableau pour la différence entre les deux modes d’alimentation).

Ils ont observé que les personnes qui adhéraient le plus fortement au mode d’alimentation végétarienne « bon pour la santé » voyaient leur risque d’être touchées par une maladie coronarienne diminué de 25 % comparativement à celles qui mangeaient de la viande et autres aliments d’origine animale (produits laitiers, œufs), confirmant les bienfaits d’une alimentation végétarienne sur la santé cardiovasculaire.  La situation est par contre très différente pour les personnes qui adhéraient au régime végétarien « mauvais pour la santé » : au lieu de diminuer le risque de maladies cardiovasculaires, ces personnes ont au contraire vu ce risque augmenter de 30 % comparativement aux mangeurs de viande !

Il ne s’agit donc pas de simplement éliminer la viande de son alimentation : pour être en bonne santé, les végétariens ou végétaliens doivent absolument remplacer les aliments d’origine animale par une vaste gamme de végétaux de qualité (qu’ils soient « bios » ou issus de l’agriculture conventionnelle), contenant une panoplie de vitamines, minéraux, fibres et composé phytochimiques comme les polyphénols qui exercent plusieurs effets bénéfiques sur l’organisme.  Même s’ils ne contiennent pas de viande et de produits animaux, les produits transformés végétariens ou végétaliens sont largement dépourvus de ces nutriments essentiels et n’apportent en conséquence rien de valable pour la santé et peuvent même, au contraire, accélérer le développement des maladies cardiovasculaires.   La décision de devenir végétarien ou végétalien doit donc être prise très au sérieux et les personnes qui désirent adopter ces habitudes alimentaires devraient prendre le temps de s’informer adéquatement sur les meilleures façons d’intégrer une foule d’aliments d’origine végétale à leur alimentation, par exemple en consultant une nutritionniste.

 

Type de régimes végétariensExemples d'aliments d'origine végétale consommés
Régime "bon pour la santé"
Grains entiersCéréales entières, pain complet, riz brun, son et germe de blé
FruitsRaisins, prunes, bananes, pommes, bleuets, fraises, oranges, etc.
LégumesTomates, crucifères (brocoli. chou-fleur, choux), aubergine, laitue, épinards, etc.
NoixDiverses noix, beurre d'arachide
LégumineusesHaricots, lentilles, pois, tofu
Huiles végétalesHuiles végétales de cuisson, vinaigrette
Thé et café
Régime "mauvais pour la santé"
Jus de fruitsJus d'orange, de pamplemousse, de pomme etc.
Farines raffinéesPain blanc, muffins, bagels, riz blanc, craquelins, pâtes alimentaires
Pommes de terreFrites, croustilles, patates en purée
Boissons sucréesBoissons gazeuses, jus de fruits avec sucres ajoutés
Sucreries et dessertsBonbons, biscuits, beignes, gâteaux, etc.
Des athlètes au « cœur de pierre »

Des athlètes au « cœur de pierre »

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l’Université de Montréal.

4 août 2017

Plusieurs études ont clairement montré que la pratique régulière d’activités physiques modérées (marche, jogging, vélo)  est associée à une diminution du risque de développer au moins 35 maladies distinctes, incluant les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, au moins 13 types de cancers ainsi que le déclin des fonctions cognitives.  Non seulement les bénéfices de l’activité physique modérée sont nombreux, mais, comme nous le mentionnions récemment, ils sont même observés à des « doses » d’exercice relativement faibles : par exemple, aussi peu que 15 minutes d’activité physique modérée par jour (la marche, par exemple) sont associées à une diminution significative de la mortalité due aux maladies cardiovasculaires ainsi que de la mortalité totale.

Pour les personnes au tempérament plus sportif, ces niveaux d’exercice sont cependant nettement insuffisants et plusieurs d’entre elles préfèrent s’adonner à des activités beaucoup plus exigeantes physiquement comme le marathon, le triathlon ou autres épreuves d’endurance.  Ce type d’exercice intense est de plus en plus populaire (aux États-Unis seulement, un demi-million de coureurs terminent chaque année un marathon), de sorte qu’il n’est plus rare de rencontrer des personnes qui ont fait de grandes quantités d’exercice à haute intensité pendant la majeure partie de leur vie adulte.

L’impact de ce type d’entrainement intensif sur la santé cardiovasculaire demeure mal compris.  D’un côté, certaines études ont montré que les athlètes de haut niveau, ceux ayant remporté une médaille olympique par exemple, vivent en moyenne environ 3 années plus longtemps que des personnes moins actives, ce qui suggère un impact positif de l’activité physique intense sur la fonction cardiaque. De l’autre, les maladies coronariennes représentent la principale cause de décès associés au sport chez les plus de 35 ans et des études récentes ont rapporté une accélération du processus d’athérosclérose chez les personnes qui font des quantités importantes d’exercice intense pendant des périodes prolongées.  Il est également bien documenté que les très grands athlètes tels que les marathoniens, les cyclistes et les skieurs de fond de haut niveau sont plus touchés par la fibrillation auriculaire que les non-athlètes.  Dans l’ensemble, il semble donc que l’exercice très intensif (plus d’une vingtaine d’heures par semaine pendant plusieurs années) pourrait entrainer, du moins dans certains cas, des complications cardiaques.

Deux articles récemment parus dans la revue Circulation permettent de mieux comprendre cet impact de l’exercice à haute intensité sur la santé cardiovasculaire.  Dans la première étude, une équipe de cardiologues britanniques a examiné la présence de plaques d’athérosclérose au niveau des artères coronaires de 152 athlètes mâles âgés de plus de 40 ans, sans facteurs de risque cardiovasculaire et qui s’étaient soumis pendant au moins 10 ans à un entrainement très intensif (plus de 16 km de course ou 50 km de vélo par jour, avec une participation à au moins 10 compétitions d’endurance comme les marathons, demi-marathons, etc.).  En utilisant la tomodensitométrie cardiaque (CT-scan), une technique qui permet de mesurer la quantité de calcium contenu dans les plaques d’athérosclérose, ils ont pu observer que ces athlètes avaient une plus forte prévalence de plaques au niveau des coronaires que les hommes sédentaires (44 % comparativement à 22 %).  Cependant, ces plaques étaient dans la grande majorité des cas principalement composées de calcium, ce qui les rend plus stables et donc moins susceptibles de se fissurer et de former des caillots responsables des infarctus aigus.  Il semble donc que les plaques d’athérosclérose sont effectivement plus fréquentes chez les très grands athlètes, mais la nature calcifiée de ces plaques fait en sorte que ces personnes demeurent à faible risque d’événements cardiovasculaires.

Des résultats similaires ont été obtenus lors d’une étude hollandaise réalisée auprès de 284 hommes âgés en moyenne de 55 ans.  Les chercheurs ont observé que 53 %  des athlètes qui avaient fait de grandes quantités d’exercice au cours de leur vie (>2000 MET-min par semaine) présentaient une plus grande quantité de plaques d’athérosclérose au niveau des coronaires que ceux qui étaient moins actifs (<1000 MET-min par semaine), mais que ces plaques étaient encore ici plus calcifiées et donc de nature plus bénigne.

Dans l’ensemble, ces observations suggèrent qu’environ la moitié des athlètes qui font des exercices à haute intensité pendant plusieurs années développent des plaques d’athérosclérose au niveau des artères coronaires, et ce en dépit d’une absence de facteurs de risque bien établis de maladies coronariennes (cholestérol, hypertension, tabagisme, surpoids).  Cependant, étant donné que ces plaques sont calcifiées et donc plus stables, il est probable qu’elles ne posent pas de risque majeur pour la santé, ce qui pourrait expliquer la plus longue longévité observée chez ces personnes très actives physiquement. Il faut d’ailleurs noter que les morts cardiaques subites qui surviennent au cours d’épreuves d’endurance demeurent un phénomène excessivement rare : entre janvier 2000 et mars 2010, il y a eu seulement 59 morts subites sur 10,9 millions de coureurs de marathon et demi-marathons, soit une incidence de 0,5 décès par 100 000 participants.  Faire beaucoup de sport ne semble donc pas nocif pour la santé, mais la présence de plaques d’athérosclérose chez les athlètes indique néanmoins que ces personnes ne sont pas totalement immunisées contre les événements cardiovasculaires et qu’elles ont tout avantage, comme la population en général, à adopter d’autres habitudes de vie reconnues pour diminuer le risque de maladies coronariennes, en particulier une alimentation riche en végétaux et une gestion adéquate du stress.