L’impact des inégalités sociales sur la santé cardiovasculaire et la longévité

L’impact des inégalités sociales sur la santé cardiovasculaire et la longévité

Le statut socio-économique a des effets mesurables et importants sur la santé cardiovasculaire. De plus, les facteurs de risque biologiques, comportementaux et psychosociaux sont plus fréquents chez les personnes défavorisées, ce qui accentue le lien entre le statut socio-économique et les maladies cardiovasculaires. Dans les pays à revenu élevé, on distingue quatre indicateurs du statut socio-économique qui sont associés systématiquement aux maladies cardiovasculaires : le niveau de revenu, le niveau de scolarité, la situation d’emploi et les facteurs environnementaux.  

Niveau de revenu
Une étude à grande échelle réalisée aux États-Unis et en Finlande indique que les personnes à faible revenu sont plus à risque d’avoir un infarctus du myocarde (IM) non fatal et de mourir de mort subite, même après avoir ajusté les résultats pour le tabagisme et la consommation d’alcool. Une autre étude a estimé que, dans un même quartier, chaque 10 000 $ de revenu médian additionnel diminuait de 10 % le risque de mortalité après un IM.  

Aux Pays-Bas, les personnes à faible revenu qui ont été admises à l’hôpital pour un IM aigu ou une cardiopathie ischémique avaient des taux plus élevés de mortalité à 28 jours et à un an que les personnes mieux nanties. Les personnes à faible revenu étaient moins susceptibles d’avoir des interventions, incluant l’angioplastie coronaire primaire, après un IM aigu. Selon une étude réalisée à Saskatoon, les personnes à faible revenu ont aussi moins tendance à suivre un programme de réadaptation cardiaque, une thérapie éprouvée pour réduire la mortalité et les réadmissions à l’hôpital, après avoir été hospitalisées pour une cardiopathie ischémique, une angioplastie coronaire ou un pontage aorto-coronarien. D’autres études indiquent que les personnes à faible revenu sont proportionnellement moins nombreuses à prendre un médicament hypocholestérolémiant (statines) après avoir subi un IM. 

Niveau de scolarité
On sait depuis plusieurs dizaines d’années qu’il y a une relation inverse entre le niveau de scolarité et l’incidence des maladies cardiovasculaires dans les pays à revenu élevé, et de nouvelles études populationnelles apportent davantage d’informations sur cette association et les mécanismes sous-jacents. Par exemple, une étude réalisée en Australie et en Nouvelle-Zélande auprès de 86 835 personnes a trouvé que celles dont le niveau de scolarité ne dépassait pas l’école primaire avaient un risque accru de maladie cardiovasculaire (+23 %), de mortalité cardiovasculaire (+24 %) et de mortalité de toutes causes (+10 %) en comparaison à celles qui avaient un niveau de scolarité postsecondaire. Un niveau de scolarité plus élevé était associé à une plus grande consommation d’alcool, mais à moins de tabagisme, d’hypertension, d’hypercholestérolémie, et de diabète de type 2 qui sont des facteurs de risque pour les maladies cardiovasculaires.  

Le niveau de scolarité peut avoir des effets sur la santé de plusieurs façons. Les personnes qui ont un faible niveau de scolarité ont tendance à avoir plus de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. Une analyse aux Pays-Bas montre qu’une majorité (56,6 %) des risques de maladie coronarienne chez les personnes qui ont un faible niveau de scolarité étaient attribuables à des facteurs de risque comportementaux et biologiques. Parmi ces facteurs les plus importants étaient le tabagisme, l’obésité, l’inactivité physique et l’hypertension. Il y a aussi une forte corrélation entre l’éducation et la littératie en santé. Les personnes qui ont un faible niveau de scolarité sont plus susceptibles de ne pas prendre leurs médicaments correctement.

Situation d’emploi
L’emploi est un marqueur du statut socio-économique et le chômage a été associé à un risque plus élevé de maladie cardiovasculaire. Par exemple, une étude auprès d’une cohorte néerlandaise dont les participants n’avaient pas de maladie cardiovasculaire connue au début de l’étude indique que les chômeurs avaient un risque 20 % plus élevé de maladie coronarienne, par comparaison aux travailleurs. Une large proportion (46 %) du risque de maladie coronarienne des participants sans emploi était due à l’alimentation et au style de vie, plus particulièrement à la consommation d’alcool, au tabagisme et à l’inactivité physique.  

Aux États-Unis, le chômage a été associé à un risque accru de 35 % d’IM durant la première année, période après laquelle le risque disparaît. Le nombre cumulatif de pertes d’emplois était associé à un accroissement progressif du risque d’IM. Ces risques demeurent significativement plus élevés pour les chômeurs après avoir tenu compte des caractéristiques clinique, socio-économique et comportementale. Les mécanismes sous-jacents à ce risque accru pour les chômeurs ne sont pas bien compris.  

Une étude auprès d’une cohorte française d’âges moyens et au statut socio-économique élevé rapporte que le chômage est associé à un risque plus élevé de subir un événement cardiovasculaire et de mortalité, toutes causes confondues. Ces associations demeurent fortes après avoir ajusté les résultats pour tenir compte des caractéristiques clinique, comportementale et sociodémographique des participants. Au contraire, comparé aux travailleurs, les personnes retraitées n’avaient pas un risque cardiovasculaire ou de mort prématurée plus élevé, après ajustement pour tenir compte des facteurs confondants. Ces résultats suggèrent que c’est la perte d’emploi elle-même et non pas d’autres facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, consommation d’alcool, régime alimentaire, obésité, hypertension, dyslipidémie et diabète de type 2) qui déclenche les effets nuisibles du chômage dans cette population socioéconomiquement privilégiée. Les auteurs de l’étude concluent que « Les gouvernements et les entreprises devraient, lorsqu’ils prennent des décisions économiques, tenir compte du fait que « tuer les emplois, c’est tuer les gens », au sens propre comme au figuré ». 

Facteurs environnementaux.  
Les caractéristiques socio-économiques du quartier de résidence, en plus du statut socio-économique personnel, ont été associées avec des facteurs de risque cardiovasculaire, des incidents cardiovasculaires et la mortalité. L’analyse des données de l’étude « Atherosclerosis Risk in Community Study » indique que résider dans un quartier défavorisé est associé à une plus grande incidence de maladie coronarienne, même après avoir tenu compte du revenu, du niveau de scolarité et de la situation d’emploi. 

Plusieurs facteurs peuvent expliquer l’effet de l’environnement résidentiel sur les risques cardiovasculaires : présence de trottoirs et de parc récréatifs, accessibilité au transport, disponibilité et coût de nourritures saines, aide aux démunis, criminalité, manque de cohésion sociale. Il y a moins de supermarchés et de boutiques alimentaires, mais plus de restaurant de type « fast-food » dans les quartiers défavorisés, ce qui limite l’accès à des fruits et légumes frais. On utilise parfois l’expression « désert alimentaire » pour décrire ces quartiers où les habitants sont proportionnellement plus nombreux à souffrir de maladies chroniques et d’obésité. L’amélioration de l’offre alimentaire dans un quartier a été associée à une baisse du score calcique, un test habituellement utilisé pour dépister la maladie coronarienne. Cependant, d’autres études ont montré que les personnes ont tendance à déménager dans des quartiers du même statut socio-économique au cours de leur vie, ce qui nuit aux tentatives d’établir une relation de cause à effet entre l’environnement résidentiel et les maladies cardiovasculaires.  

Longévité

L’inégalité de la durée de la vie est la plus fondamentale de toutes les inégalités. L’espérance de vie a beaucoup augmenté dans les pays riches durant le dernier siècle, mais les personnes au statut socio-économique peu élevé n’ont pas profité autant de cette augmentation que les mieux nantis.    

Diminution de l’espérance de vie aux États-Unis
Pour une troisième année consécutive, l’espérance de vie à la naissance des Américains a diminué en 2017, une tendance qui n’avait pas été observée depuis une centaine d’années, soit depuis la Première Guerre mondiale et la pandémie de la grippe de 1918. Pourtant l’espérance de vie continue à augmenter dans plusieurs régions du monde, y compris au Canada. En 2016, l’espérance de vie à la naissance était de 78,7 années pour les Américains, 82,3 années pour les Canadiens, 80,1 années pour les pays membres de l’OCDE et 84,0 années pour les Japonais. Cette situation est principalement due à l’augmentation du nombre de suicides, de la consommation d’alcool et de surdoses de drogues mortelles aux États-Unis. Entre 2000 et 2014, le nombre de surdoses mortelles a augmenté de 137 %, une crise alimentée par l’utilisation croissante d’opioïdes. En 2017, 70 237 Américains sont morts d’une surdose de drogue, dont 47 600 à cause de drogues achetées dans la rue comme le fentanyl, l’héroïne et des médicaments sur ordonnance (oxycodone, hydrocodone, méthadone). Aux États-Unis entre 2001 et 2014, il a été estimé que la désindustrialisation et l’emprisonnement ont soustrait en moyenne 2,5 années de la durée de la vie des personnes défavorisées.  

Le nombre de suicides aux É.-U. a augmenté d’environ 1/3 entre 1999 et 2017. Dans les zones urbaines, le taux de suicide était de 11,1 par 100 000 personnes en 2017, alors qu’il est de 20 par 100 000 personnes dans la plupart des régions rurales des États-Unis. Le taux de suicide plus élevé en milieu rural pourrait être en partie attribuable au fait que 60 % des ménages possèdent des armes à feu, comparativement à moins de 50 % des ménages en milieu urbain.  

Ces « morts par désespoir » (c.-à-d. suicide, empoisonnement, maladie du foie due à l’alcoolisme) sont aussi en augmentation au Canada, mais les taux sont substantiellement plus bas qu’aux États-Unis. Comme chez nos voisins, il y a des différences socio-économiques marquées pour les « morts par désespoir » au Canada. Une étude indique qu’au Canada les risques de mortalité attribuable aux drogues ou à l’alcool sont 3,6 à 5,0 fois plus élevés pour les hommes et les femmes défavorisés que pour les mieux nantis. Par comparaison, les risques de mortalité de toutes causes sont 1,5 à 1,7 fois plus élevés pour les personnes défavorisées, ce qui indique qu’il y a une synergie entre le statut socio-économique et l’abus de substances. 

Les pauvres vivent moins longtemps que les riches 
On sait depuis longtemps que les mieux nantis vivent plus vieux que les pauvres, malheureusement ces inégalités sont en hausse dans certains pays développés. Une étude récente publiée dans The Lancet Public Health montre qu’au Royaume-Uni les inégalités d’espérance de vie ont augmenté au cours des 15 dernières années, soit de 2001 à 2016. Dans ce pays, la différence d’espérance de vie entre les moins nantis (1erdécile) et les mieux nantis (dernier décile) a augmenté de 6,1 années en 2001 à 7,9 années en 2016 pour les femmes, et de 9,0 années en 2001 à 9,7 années en 2016 pour les hommes. Les facteurs les plus importants qui ont contribué à l’augmentation des inégalités d’espérance de vie au Royaume-Uni sont la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans (surtout des décès néonatals), les maladies respiratoires, les cardiopathies ischémiques, les cancers du système digestif et du poumon chez les personnes en âge de travailler, et les démences chez les personnes plus âgées. Contrairement aux mieux nantis, l’espérance de vie des Britanniques les plus démunis n’augmente pas (elle diminue légèrement depuis 6 ans), indiquant que les pauvres ne bénéficient pas des mesures de prévention et des soins de santé comme ils le devraient. Ces inégalités sont pourtant dues à diverses maladies qui peuvent être prévenues ou traitées. Les auteurs de l’étude britannique plaident pour un « universalisme proportionné » en prévention et en soins de santé, c.-à-d. qu’en ciblant davantage les populations pauvres qui sont touchées par les inégalités sociales, il pourrait être possible de faire en sorte que tous puissent vivre plus vieux et de réduire les inégalités d’espérance de vie.

Espérance de vie au Québec
Au Québec, l’espérance de vie à la naissance en 2017 était de 80,6 ans chez les hommes et de 84,5 ans chez les femmes. L’espérance de vie à l’âge de 65 ans en 2017 était de 19,6 ans chez les hommes et de 22,4 ans chez les femmes. Ces chiffres sont similaires à ceux de 2016, indiquant un certain plafonnement de l’augmentation de l’espérance de vie au Québec. Comme ailleurs dans le monde, les personnes aisées sont avantagées au Québec puisque plus de 6 années séparent l’espérance de vie des hommes pauvres de celle des hommes plus riches. Ces inégalités sont encore plus frappantes en fonction des territoires où résident les Québécois. Par exemple, en 2006-2008 l’espérance de vie de résidants de Hochelaga-Maisonneuve était de 74,2 ans, alors qu’elle était de 85,0 ans pour les résidents de Saint-Laurent, un écart de près de 11 ans.

Depuis le début des années 1920, nous avons gagné 30 ans d’espérance de vie à la naissance, tant chez les hommes que chez les femmes. Les principales causes de cette augmentation spectaculaire sont le déclin de la mortalité infantile, mais plus récemment elle est surtout due à la baisse de la mortalité chez les personnes âgées, particulièrement chez les femmes. Le Québec est aujourd’hui au troisième rang des 10 provinces canadiennes pour l’espérance de vie, derrière l’Ontario (2e) et la Colombie-Britannique (1re).

La variance de la durée de vie : un autre paramètre pour mesurer les inégalités. 
L’espérance de vie à la naissance est la façon la plus habituelle de mesurer la survie. Il s’agit de la durée de vie moyenne d’une population fictive qui vivrait toute son existence dans les conditions de mortalité de l’année considérée. La variance de la durée de vie est un autre paramètre qui mesure la variation de l’âge au moment de la mort. Ce paramètre est particulièrement utile pour étudier les inégalités parmi les populations. Par exemple, bien qu’en 2012-2016 l’espérance de vie des Afro-Américains était seulement 6 % moins élevée que celle des Blancs américains, la fenêtre d’âges sur laquelle ces morts sont survenues était 17 % plus large pour les Afro-Américains.  

Éviter des morts à n’importe quel âge fait augmenter l’espérance de vie, mais pour que la variation de la durée de la vie diminue en même temps que l’espérance de vie augmente il faut que davantage de morts soient évitées à un jeune âge plutôt qu’à un vieil âge. Dans le passé, le taux de mortalité a diminué plus rapidement chez les jeunes que chez les personnes plus âgées. Il y a donc eu une augmentation de l’espérance de vie et une diminution concomitante de la variance de la durée de vie ; des progrès principalement causés par une forte diminution des maladies infectieuses, de la mortalité infantile et maternelle, des blessures et plus récemment des cancers. Au contraire, la réduction des morts causées par des maladies cardiovasculaires, qui est la principale cause de l’augmentation de l’espérance de vie des dernières décennies du 20esiècle, n’a eu qu’un effet modéré sur la variance de la durée de vie. Un autre exemple de l’importance de ce paramètre : un homme américain qui prend sa retraite à l’âge de 67 ans peut espérer vivre 16,8 années, soit presque aussi longtemps qu’un homme britannique (17,0 années). Mais l’Américain fait face à plus d’incertitude puisque la variation (écart-type) associée est 13,8 % plus élevée. 

Un autre exemple intéressant provient de la Finlande, un pays qui possède de nombreuses et excellentes données sur sa population. L’espérance de vie des Finlandaises à l’âge de 30 ans a augmenté régulièrement entre 1971 et 2014, de manière à peu près parallèle selon leur niveau de scolarité, quoiqu’un peu moins pour les femmes qui ont un faible niveau de scolarité (Figure 1, panneau du haut). Si l’on considère la variance de la durée de vie (Figure 1, panneau du bas), la situation est plus inquiétante pour les Finlandaises peu scolarisées. Ces dernières meurent non seulement plus tôt en moyenne que les femmes qui ont un niveau de scolarité plus élevé, mais elles font face à une variabilité plus grande quant à l’âge de leur mort éventuelle et qui s’accentue depuis une quinzaine d’années. Les auteurs concluent que (traduction libre) « Une population en santé en est une parmi laquelle les gens vivent en moyenne longtemps, et où tous ont la possibilité de bénéficier d’une longue vie ».  


Figure 1. Espérance de vie et variance de la durée de vie des Finlandaises de 1971-1975 à 2011-2014. L’espérance de vie est l’âge moyen à la mort pour celles qui ont survécu jusqu’à au moins 30 ans, selon les taux de mortalité de l’année considérée. La variance de la durée de vie est l’écart-type de la survie après 30 ans. Adapté de van Raalte et coll.,Science, 2018.   

Une importante perte d’actif peut réduire la durée de la vie
Une importante perte d’argent ou de revenu a été associée à un taux plus élevé de mortalité de toutes causes dans une étude américaine. Parmi les 8714 adultes âgés de 51 à 61 ans qui ont été suivis pendant 20 ans, 2430 ont subi au moins une perte d’actif importante (75 % ou plus de la valeur totale de l’actif sur une période de 2 ans), 749 étaient pauvres (ils avaient un actif nul ou négatif) et 5535 personnes ont vu leurs actifs croître, sans avoir subi de perte d’argent importante. 2823 morts sont survenues durant les 80 683 années-personnes du suivi. Il y a eu 30,6 vs 64,9 morts par 1000 années-personnes pour les personnes qui ont accumulé de l’argent vs celles qui ont subi une importante perte d’actif (ratio de risque ajusté de 1,50). Il y a eu 73,4 morts par 1000 années-personnes parmi les personnes pauvres (ratio de risque ajusté de 1,67 comparé aux personnesqui ont accumulé de l’argent). Une perte financière importante est un coup dur qui peut être néfaste pour la santé mentale et, dans les pays où les soins de santé ne sont pas assurés par un régime public, cela laisse peu de ressources financières pour les dépenses liées aux soins de santé. Il n’est pas possible de conclure qu’il y a une relation causale entre la perte importante d’actif et la mort. Les caractéristiques des personnes qui ont subi une importante perte d’actif ressemblent à celles des personnes pauvres, c.-à-d. qu’ils avaient un revenu et un actif moins élevés, ils ont un moins bon état de santé général, ils ont plus tendance à fumer, à avoir des problèmes de santé mentale et à avoir une limitation d’activités dans la vie quotidienne. Ces facteurs sont connus pour augmenter le risque de mortalité prématurée.  

Mourir de sa belle mort

Mourir de sa belle mort

L’augmentation phénoménale de l’espérance de vie au cours du dernier siècle représente sans aucun doute une des plus grandes réalisations de l’histoire de l’humanité.  En 1900, l’espérance de vie à la naissance oscillait aux environs de 45 à 50 ans, avec près du quart des personnes qui décédaient avant même d’atteindre l’âge de 10 ans.  Aujourd’hui, la situation est complètement à l’inverse : 84 % des enfants qui naissent dans les pays développés vont vivre jusqu’à au moins 65 ans, et 75 % de tous les décès surviennent entre 65 et 95 ans (Figure 1).

Figure 1. Comparaison de la distribution de la mortalité selon l’âge en 1900 et en 2016.  La zone rouge représente la période où le risque de fragilité et de maladies incapacitantes commence à augmenter rapidement. Selon l’auteur, l’objectif ultime de la science du vieillissement devrait être de compresser cette « zone rouge » au minimum afin de maximiser le nombre d’années de vie en bonne santé.  Adapté de Olshansky (2018).

 

Malheureusement, cette hausse de la durée de l’existence masque une réalité plus sombre : selon les statistiques de l’Organisation mondiale de la santé, l’espérance de vie en bonne santé de la grande majorité des habitants de la planète est en moyenne inférieure de 10 ans à leur espérance de vie totale, c’est-à-dire que dans la majorité des cas,  les dernières années d’existence sont marquées par l’apparition de bon nombre de maladies chroniques qui réduisent substantiellement la qualité de vie.  Cette détérioration de la qualité de vie (illustrée en rouge dans la figure 1) représente évidemment une réduction substantielle des bénéfices d’une augmentation de la durée de vie : le but principal n’est pas de vivre plus longtemps à tout prix, mais surtout de jouir de ces années supplémentaires pour profiter au maximum de notre brève existence.

Selon deux excellents articles récemment publiés dans JAMA et Annals of Internal Medicine, il est grand temps de cesser de consacrer toutes nos énergies à augmenter encore plus l’espérance de vie et de s’attarder plutôt à la découverte de moyens d’améliorer la qualité de ces années de vie supplémentaires.  En d’autres mots, il ne faut plus parler exclusivement d’espérance de vie (lifespan), mais surtout d’espérance de vie en bonne santé (healthspan).

Comme le soulignent les auteurs, deux principaux facteurs rendent ce changement de priorité inévitable :

  • Plafonnement de l’espérance de vie. Les données les plus récentes indiquent que la durée de vie maximale de l’être humain est d’environ 115 ans, avec la très grande majorité des personnes qui décèdent avant l’âge de 90 ans. Les plus optimistes, qui se basent sur certains cas de longévité exceptionnelle (comme Jeanne Calment, morte à l’âge de 122 ans et demi), diront que ces limites peuvent être dépassées grâce aux progrès médicaux futurs. Cela semble plutôt improbable, car l’augmentation de l’espérance de vie du siècle dernier a été principalement due à une amélioration de l’hygiène, à un meilleur accès à l’eau potable et à une diminution des maladies infectieuses qui, collectivement, ont entraîné une réduction drastique des taux de mortalité infantile.  Ces gains ont déjà été réalisés, ce qui signifie que toute augmentation future de l’espérance de vie doit nécessairement passer par une augmentation de la durée de vie des personnes âgées. La tendance actuelle est plutôt à l’inverse, c’est-à-dire que les taux de mortalité associés aux principales maladies chroniques se sont stabilisés et ont même augmentés dans certains cas (maladies cardiovasculaires, par exemple). Il est donc difficile de voir comment des gains supplémentaires significatifs pourraient être obtenus à court ou moyen terme.
  • Limites de la médecine. Même lorsque de nouveaux médicaments sont découverts pour traiter certaines maladies liées au vieillissement, les gains obtenus sont souvent minimes.  Par exemple, les données obtenues pour 71 médicaments anticancéreux approuvés entre 2001 et 2012 indiquent que ces traitements ont augmenté la survie des patients de seulement 2 mois en moyenne.Les personnes âgées sont également plus à risque de développer une panoplie de maladies chroniques, ce qui signifie que le traitement d’une de ces maladies rend plus probable l’apparition d’une autre. Par exemple, la découverte d’un remède contre le cancer peut avoir comme conséquence fâcheuse d’augmenter la prévalence de  la maladie d’Alzheimer. Enfin, on ne peut passer sous silence le coût exorbitant de plusieurs nouveaux médicaments développés par la recherche médicale moderne, qui peut atteindre dans certains cas plus de 100,000 $ par patient, ce qui rend pratiquement impossible leur utilisation à l’échelle de la population.

 

Il faut donc reconnaître que nous avons presque atteint la limite de longévité de notre espèce et qu’au lieu d’investir des sommes colossales d’argent à tenter d’augmenter de façon très minime cette espérance de vie, il est grandement préférable  de consacrer nos énergies à atténuer les effets du vieillissement sur la qualité de vie.  En pratique, cela implique comme objectif incontournable de diminuer le nombre d’années en mauvaise santé, en compressant au minimum la zone rouge d’invalidité en fin de vie, par exemple en retardant l’apparition des premiers signes d’invalidité ou de maladie à 85 plutôt qu’à 71 ans (voir la figure).

Ce concept n’a rien d’abstrait ou de théorique : les travaux réalisés il y a déjà 40 ans par le groupe de James Fries (Université Stanford) ont montré sans équivoque que les personnes qui adoptent un mode de vie sain, caractérisé entre autres par la pratique régulière d’une activité physique modérée, vivent de 7 à 12 ans en meilleure santé que les personnes sédentaires. Plusieurs grandes études ont obtenu des résultats similaires, montrant à quel point l’adoption d’un mode de vie plus sain est un moyen très efficace non seulement pour vivre plus longtemps, mais surtout – et c’est là le plus important – pour allonger notre espérance de vie en bonne santé.  En comprimant la période d’invalidité en fin de vie le plus possible, on peut alors tirer le maximum de l’existence et atteindre ce qui représente sans doute le souhait de la majorité des gens, soit mourir « de sa belle mort », de façon naturelle et à un âge avancé.