La méditation et la réduction du risque cardiovasculaire

La méditation et la réduction du risque cardiovasculaire

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.12 décembre 2017

L’American Heart Association (AHA) a publié en 2017 un énoncé scientifique dans lequel les données des études sur les bienfaits potentiels de la méditation sur le risque cardiovasculaire ont été systématiquement examinées.

Malgré les avancées dans la prévention et le traitement de l’athérosclérose, la maladie cardiovasculaire demeure la principale cause de morbidité et de mortalité dans les pays développés (voir ici et ici). Et bien que l’éducation, la modification du mode de vie et les interventions pharmacologiques aient diminué la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire, la plupart des Nord-Américains ont toujours au moins un facteur de risque important. Le traitement des maladies cardiovasculaires entraîne des coûts élevés pour la société et il est estimé qu’ils doubleront ou tripleront dans les quelques décennies à venir. Par conséquent, il est d’intérêt d’introduire de nouvelles interventions thérapeutiques peu coûteuses, comme la méditation, qui pourraient contribuer à la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires.

La pratique de la méditation remonte à plus de 5 000 ans. Elle est associée aux philosophies et religions orientales, incluant le bouddhisme et l’hindouisme, mais l’on peut trouver des références à cette activité dans la chrétienté, le judaïsme et l’islam. Depuis quelques décennies, la méditation est pratiquée en occident de plus en plus en tant qu’activité thérapeutique et profane, c.-à-d. sans aucun rapport à une croyance religieuse. Le tableau 1 présente un résumé des types de méditation les plus connus.

Tableau 1. Principaux types de méditation. (selon Levine et coll., J. Am. Heart Assoc., 2017)

Méditation Description Origines et professeurs connus en Occident
SamathaSamatha signifie « quiétude » et la méditation Samatha est souvent décrite comme une méditation calme et durable. Ce type de méditation consiste à calmer l’esprit en se concentrant sur un seul point comme la respiration, une image ou un objet.Pratique bouddhiste, datant de l’époque du Bouddha ou même avant.
Vipassana
(méditation intérieure)
Vipassana est traduit par « voir les choses telles qu’elles sont réellement ». La méditation Vipassana insiste sur la conscience de la respiration, en ajustant la quantité d’air entrant et sortant par le nez. Vipassana apprend à classer les pensées et les expériences au fur et à mesure qu’elles se présentent, en prenant des notes mentales lorsque l’on identifie des sujets qui attirent notre attention. La méditation Vipassana est souvent enseignée lors de retraites d’une durée de 10 jours.Méditation traditionnelle bouddhiste et indienne. Les professeurs occidentaux les plus connus sont Mahasi Sayadaw, S.N. Goenka, Sharon Salzberg, Joseph Goldestein, Jack Kornfield et Michael Stone.
Pleine conscienceUn terme générique désignant la catégorie des techniques utilisées pour créer la prise de conscience et la perspicacité en pratiquant une attention concentrée, en observant et en acceptant tout ce qui survient sans jugement. Ce type de méditation est également appelé « surveillance ouverte », dans laquelle on permet à son attention de circuler librement sans jugements ni attachements.Les origines viennent de l’enseignement bouddhiste. Les professeurs occidentaux les plus connus sont Jon-Kabat Zinn, Tara Brach, Sharon Salzberg, Joseph Goldestein, Jack Kornfield et Pema Chodron.
Zen (zazen) Un type de méditation où l’on concentre sa conscience sur sa respiration et observe les pensées et les expériences qui traversent l’esprit et l’environnement. Dans un certain sens semblable à la méditation Vipassana, mais avec un accent sur un foyer de la respiration au niveau du ventre et sur la posture en position assise.Méditation bouddhiste du Japon. Les enseignants bien connus comprennent Thich Nhat Hanh et Joan Halifax Roshi.
Raja yogaConnu aussi sous les appellations de « yoga mental », « yoga de l’esprit », ou Kriya yoga. Une pratique de concentration pour calmer l’esprit et l’amener à un point de concentration. Comprend une combinaison de mantra, de techniques de respiration et de méditation sur les points focaux des chakras et de la moelle épinière.Pratique hindoue datant de milliers d’années. Introduit en Occident en 1893 par Swami Vivekananda. Enseigné par Paramhansa Yogananda pour l’auditoire occidental.
Méditation
de la
bienveillance
(metta) 		La méditation de la bienveillance implique d’envoyer une bonté aimante à soi-même, puis de continuer à l’envoyer à un ami ou à un être cher, à quelqu’un qui est neutre dans sa vie, à une personne difficile, puis à l’univers. Par cette pratique, le méditant cultive un sentiment de bienveillance envers soi-même et envers les autres.Provient des enseignements bouddhistes, principalement du bouddhisme tibétain. Les instructeurs bien connus incluent Sharon Saltzberg et Pema Chodron.
La méditation transcendantaleTechnique de méditation basée sur le mantra dans laquelle chaque pratiquant reçoit un mantra personnel qui est utilisé pour aider à installer l’esprit intérieurement. La méditation transcendantale est enseignée par des enseignants certifiés dans le cadre d’un cours standard de quatre jours. La méditation transcendantale est pratiquée pendant 20 minutes deux fois par jour.Origines dans les anciennes traditions védiques de l’Inde. Popularisé en Occident par le Maharishi Mahesh Yogi et maintenant enseigné aux États-Unis par la Fondation Maharishi.
Réponse de relaxation Une pratique à multiples facettes qui peut impliquer la prise de conscience et le suivi de la respiration ou la répétition d’un mot, d’une courte phase, ou d’une prière. Un terme et une pratique mis au point par le Dr Herbert Benson dans les années 1970, basé dans une partie de la pratique de la méditation transcendantale.

Des études neurophysiologiques et neuroanatomiques ont démontré que la méditation peut avoir un effet durable sur le cerveau, ce qui rend plausibles des bienfaits pour l’état physiologique basal et le risque cardiovasculaire. Les études sur la méditation et le risque cardiovasculaire se sont penchées sur la réponse physiologique au stress, la désaccoutumance au tabac, la réduction de la pression artérielle, la résistance à l’insuline et le syndrome métabolique, la fonction endothéliale, l’ischémie myocardique et la prévention primaire et secondaire de la maladie cardiovasculaire (voir le résumé des observations du comité de l’AHA sur ces études dans le tableau 2). Dans l’ensemble, les études sur la méditation suggèrent un bienfait potentiel pour le risque cardiovasculaire, bien que la qualité et, dans certains cas, la quantité des données soient modestes. Étant donné les faibles coûts et les faibles risques de cette intervention, la méditation peut être considérée comme un complément aux directives existantes par ceux qui souhaitent modifier leur mode de vie, tout en sachant que les bienfaits d’une telle intervention demeurent à être mieux établis. Selon l’AHA, les études à venir sur la méditation et le risque cardiovasculaire sont justifiées et devraient, autant que possible, utiliser des essais randomisés contrôlés, être suffisamment puissantes pour satisfaire aux critères principaux de l’étude, s’efforcer d’obtenir de faibles taux d’abandon, inclure un suivi à long terme, et être menées par des personnes qui n’ont pas de préjugés inhérents quant aux résultats de l’étude. Les observations et suggestions du comité de l’AHA sont résumées dans le tableau 3.

Tableau 2. Résumé des observations sur les études sur la méditation et la réduction des risques cardiovasculaires. (selon Levine et coll., J. Am. Heart Assoc., 2017)

Sujet Observations
Neurophysiologie et neuroanatomie • Des études neurophysiologiques et neuroanatomiques suggèrent que la méditation peut avoir des effets durables sur la physiologie et l’anatomie du cerveau.
• Les études sont généralement non randomisées et impliquent un nombre modeste de participants, parfois sous la direction de méditants extrêmement expérimentés (> 10 000 heures).
• Les différentes formes de méditation ont des effets psychologiques et neurologiques différents, et donc les résultats neurophysiologiques et neuroanatomiques d’un type de méditation ne peuvent pas être extrapolés à d’autres formes de méditation.
Réponse psychologique, psychosociale et physiologique au stress• De nombreuses études, mais pas toutes, rapportent que la méditation est associée à de meilleurs indices psychologiques et psychosociaux.
• Les différences dans les populations, le contrôle des facteurs de confusion potentiels et le type et la durée de la méditation évalués peuvent expliquer les résultats discordants. La petite taille des échantillons et le manque de randomisation sont des limites d’étude courantes.
• Une étude plus approfondie est nécessaire sur la façon dont la méditation influence les processus physiologiques associés à la réponse au stress.
Pression artérielle • L’ampleur des réductions de la pression systolique observées varie considérablement.
• Les limites de l’étude incluent les méthodes de mesure de la pression artérielle et les biais dans la confirmation des données, les taux élevés d’abandon et les différentes populations étudiées.
Tabagisme et
usage du tabac		• Certaines données randomisées montrent que les instructions de méditation pleine conscience améliorent les taux de sevrage tabagique.
Résistance à l’insuline et syndrome métabolique• Données limitées sur les effets de la méditation sur la résistance à l’insuline et le syndrome métabolique.
Athérosclérose subclinique• Quelques études sous-optimales de la méditation et de l’intervention sur le mode de vie suggèrent un bienfait potentiel sur la régression de l’athérosclérose.
• Études limitées par l’approche multimodale, l’attrition et le suivi incomplet.
• Aucune conclusion ferme ne peut être tirée sur les effets de la méditation sur l’athérosclérose.
Fonction endothéliale• Trois études n’ont montré aucun bienfait de la méditation sur la réactivité brachiale dans l’ensemble des cohortes, bien qu’une étude ait suggéré un bienfait dans un sous-groupe de patients atteints de coronaropathie.
• Aucune conclusion ne peut être tirée sur les effets de la méditation sur la fonction endothéliale.
Ischémie myocardique inductible• Des études plus anciennes suggèrent que la méditation peut entraîner une amélioration de la durée de l’exercice et une diminution de l’ischémie myocardique.
• Aucune étude contemporaine n’a évalué les effets de la méditation sur le débit sanguin myocardique ou l’ischémie avec des techniques d’imagerie avancées.
Prévention primaire des maladies cardiovasculaires• Deux études d’intervention à court terme rapportent des réductions de mortalité surprenantes, et donc ces résultats doivent être reproduits dans des études multicentriques plus importantes.
• En général, en raison des données limitées à ce jour, aucune conclusion ne peut être tirée quant à l’efficacité de la méditation pour la prévention primaire des MCV.
Prévention secondaire des maladies cardiovasculaires• Les données sur les bienfaits potentiels de la méditation chez les patients atteints d’une maladie coronarienne établie peuvent être caractérisées comme étant généralement de qualité modeste et ils suggèrent, mais n’établissant pas un bienfait.
• En raison du temps de suivi généralement limité, il existe plus de données sur la réduction des facteurs de risque cardiaques et des indices psychologiques que sur les critères définitifs (p. ex. décès, infarctus du myocarde).

Tableau 3. Résumé des conclusions et suggestions sur la méditation et la réduction du risque cardiovasculaire par un comité scientifique de l’AHA. (selon Levine et coll., J. Am. Heart Assoc., 2017)

• Les études sur la méditation suggèrent un bienfait potentiel sur le risque cardiovasculaire, bien que la qualité globale et, dans certains cas, la quantité des données soient modestes.
• Le pilier de la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires est l’ensemble des interventions guidées par les lignes directrices de l’American College of Cardiology et l’American Heart Association.
• La méditation peut être considérée comme un complément aux directives existantes pour la réduction des risques cardiovasculaires, par ceux qui souhaitent modifier leur mode de vie, tout en sachant que les bienfaits d’une telle intervention demeurent à être mieux établis.
• D’autres recherches sur la méditation et le risque cardiovasculaire sont justifiées. Ces études, dans la mesure du possible, devraient répondre aux critères suivants :

– Utiliser des essais randomisés contrôlés.
– Décision en aveugle lors de l’évaluation.
– Puissance suffisante pour satisfaire aux critères principaux de l’étude.
– Inclure un suivi à long terme.
– Avoir <20 % de taux d’abandon.
– Avoir >85 % de données de suivi.
– Être effectuée par des chercheurs sans biais financier ou intellectuel inhérent quant aux résultats.

Le point sur la cigarette électronique comme outil de réduction des dommages liés au tabagisme

Le point sur la cigarette électronique comme outil de réduction des dommages liés au tabagisme

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.11 décembre 2017

Les produits de tabac non combustible comme la cigarette électronique sont beaucoup moins nocifs que la cigarette traditionnelle et représentent donc une option intéressante pour diminuer les ravages causés par le tabagisme.  Pourtant, l’utilisation de ces produits continue d’être déconseillée par la majorité des organismes de lutte au tabac et de nombreuses informations erronées circulant dans les médias populaires vont même jusqu’à suggérer qu’ils sont aussi ou même plus néfastes que la cigarette. Cette « diabolisation » de la cigarette électronique fait en sorte que je rencontre de plus en plus fréquemment des fumeurs qui refusent de faire la transition vers ces produits en croyant, à tort, qu’ils ne représentent pas une alternative moins toxique au tabac. Ceci a récemment été confirmé par une étude montrant qu’en 2015, 40 % des Américains percevaient la cigarette électronique comme étant aussi ou plus néfaste que la cigarette traditionnelle, soit le triple qu’en 2012.  Il est important de corriger cette fausse impression, car en décourageant les fumeurs de quitter la cigarette traditionnelle pour la cigarette électronique, on se prive d’un outil précieux dans la lutte au tabagisme.

Un problème de tabac, pas de nicotine

La divulgation des « tobacco papers », c’est-à-dire les notes internes et rapports confidentiels provenant des multinationales du tabac, a révélé au grand jour les efforts scandaleux de cette industrie pour maximiser le potentiel de dépendance exercé par une des substances les plus addictives du monde végétal: la nicotine.  En tant que telle, cette nicotine n’est pas dangereuse, car elle n’est pas cancérigène et n’a pas d’impact majeur sur la santé aux quantités qui sont présentes dans le tabac.  C’est la dépendance à la nicotine qui est catastrophique pour la santé des fumeurs, parce que la combustion du tabac génère plusieurs milliers de produits hautement toxiques, et que la consommation répétée de cigarettes les expose par conséquent à des hausses dramatiques du risque de maladies cardiovasculaires, pulmonaires et de plusieurs types de cancers, en particulier celui du poumon. Comme on le dit souvent, « on fume pour la nicotine, mais on meurt du tabac ».

La cigarette électronique

Cette différence de toxicité entre la nicotine et la fumée de cigarette implique que les produits qui permettent l’absorption de nicotine, mais sans faire intervenir de combustion, pourraient grandement réduire les dommages causés par le tabac. Un des produits de tabac non combustible les mieux connus est la cigarette électronique (ou e-cig), un dispositif dans lequel une solution de nicotine est chauffée à environ 80oC à l’aide d’un atomiseur, ce qui génère un aérosol qui prend la forme d’une «vapeur» blanche d’apparence similaire à la fumée de cigarette.  Le « vapoteur » inhale donc une petite quantité de nicotine, comme un fumeur, mais la recherche scientifique des dernières années a clairement montré que cette vapeur ne contient qu’une infime fraction des composés toxiques qui sont générés lors de la combustion du tabac. Cette différence de toxicité est bien illustrée par une étude montrant que des échantillons de salive et d’urine provenant de vapoteurs réguliers contenaient des quantités beaucoup moindres de nitrosamines cancérigènes et de composés volatils toxiques comme l’acroléine, l’acrylamide et l’acrylonitrile que ceux de fumeurs. Ceci est en accord avec une analyse récente montrant que le potentiel cancérigène des aérosols émis par les cigarettes électroniques ne représenterait que 0,4 % de celui de la fumée de cigarette traditionnelle. En se basant sur l’ensemble des données actuellement disponibles, le Royal College of Physicians d’Angleterre estime que le risque associé à l’usage des cigarettes électroniques est au moins 95 % plus faible que celui associé aux produits de tabac à fumer, et pourrait même être considérablement moindre.

L’usage de la cigarette électronique est un phénomène récent et il n’est pas encore possible de quantifier précisément jusqu’à quel point ce produit peut permettre de diminuer l’incidence des maladies causées par le tabac.  Par contre, si l’on se fie aux données accumulées depuis plusieurs années en Scandinavie sur l’effet d’un autre produit de tabac non combustible, le snus, on peut être optimiste. Ce produit consiste en un sachet de tabac (semblable à une poche de thé) qui est appliqué dans la cavité buccale, ce qui permet l’absorption de nicotine sans nécessiter de combustion.  Pratiquement inconnu ici, le snus est la principale forme de tabac utilisé par les Suédois (20 % d’utilisateurs réguliers, contre 12 % qui fument la cigarette) et cette utilisation préférentielle de tabac non combustible est associée des taux de mortalité par cancer et maladies cardiovasculaires beaucoup plus faibles que dans l’ensemble des pays européens (voir la Figure 1, haut).  À l’inverse, les Suédoises n’utilisent que très peu le snus et présentent des taux de mortalité associés au tabac similaires aux Européennes en général (Figure 1, bas).  L’exemple du snus illustre donc à quel point le simple fait de substituer le tabac combustible par une forme non combustible peut entrainer des répercussions extraordinaires sur l’incidence des maladies causées par le tabagisme.

Figure 1.  Comparaison des taux de décès attribuables au tabac entre la Suède et la moyenne des autres pays européens.  Adapté de Lind (2014).

Moderniser la lutte au tabac

Le potentiel de ces produits de tabac non combustible demeure malheureusement très peu exploité dans la lutte au tabagisme. À quelques exceptions près, l’approche traditionnelle des organismes anti-tabac pour diminuer le nombre de fumeurs demeure de prôner l’abstinence envers l’ensemble des produits du tabac, soit en cessant de fumer spontanément ou encore en utilisant des substituts nicotiniques approuvés par la communauté médicale (timbres, gommes, agents pharmacologiques). Par contre, la cigarette électronique n’est toujours pas considérée comme une alternative valable et son utilisation est même fortement déconseillée, malgré le très grand nombre de données scientifiques montrant que ces produits sont beaucoup moins dangereux pour la santé que la cigarette traditionnelle.

Le principal argument invoqué contre la cigarette électronique (ou le snus) est que ces produits pourraient servir de « porte d’entrée » ( gateway) vers la cigarette traditionnelle, en particulier chez les jeunes.  Cette conclusion est basée sur les résultats d’études (ici, ici et ici, par exemple) montrant que les adolescents qui ont essayé la cigarette électronique sont plus susceptibles de fumer une cigarette de tabac que ceux qui n’ont jamais été en contact avec la e-cig.  Mais comme l’ont fait remarquer plusieurs experts, cette interprétation est très problématique, car elle ne tient pas compte du fait qu’un jeune attiré par le tabac va expérimenter plusieurs formes disponibles, sans que cela signifie que l’essai de l’un le pousse vers un autre.

Quoi qu’il en soit, le paramètre le plus important en terme de santé publique demeure le taux réel de tabagisme régulier chez les jeunes, et de côté les données recueillies sont très rassurantes. Plusieurs études montrent en effet une baisse très importante de l’usage de la cigarette traditionnelle chez les adolescents entre 2010 et 2016, et ce en dépit d’une hausse fulgurante de la popularité de la cigarette électronique au cours de cette période. Les études réalisées au Royaume-Uni, où la cigarette électronique fait maintenant partie intégrante d’une stratégie globale de lutte au tabagisme, montrent que la très grande majorité des jeunes ne font qu’expérimenter la e-cig et que très peu d’entre eux (moins de 3 %) deviennent des utilisateurs réguliers.  Cette proportion est encore plus faible chez les non-fumeurs, avec seulement 0,4 % d’entre eux qui deviennent des vapoteurs réguliers. Même s’il faut demeurer vigilants et règlementer étroitement la vente des cigarettes électroniques auprès des jeunes, ces données montrent clairement que très peu de jeunes non-fumeurs vont devenir des fumeurs réguliers suite à l’expérimentation de la e-cig et que ce produit ne semble donc pas représenter une porte d’entrée vers le tabagisme.

En pratique, les études montrent que la très grande majorité des adeptes de la cigarette électronique, jeunes ou adultes, fument déjà la cigarette traditionnelle. Puisque cette utilisation combinée des cigarettes électronique et traditionnelle est associée à une augmentation du taux de cessation du tabagisme, il semble donc raisonnable d’encourager (et non de décourager) les fumeurs à adopter ce produit de façon à diminuer leur exposition aux toxiques de la fumée de cigarette.  Plutôt qu’une porte d’entrée vers le tabagisme, la cigarette électronique pourrait donc au contraire représenter une « porte de sortie », un concept supporté par certaines études européennes montrant qu’environ 6,1 millions de fumeurs ont cessé de fumer avec l’aide de la e-cig et que 9,2 millions autres ont réduit leur consommation de tabac combustible grâce à ce produit.  Même constat pour le snus, où la recherche a clairement montré que ce produit ne représentait pas un tremplin vers le tabagisme traditionnel et que son utilisation a au contraire contribué à diminuer drastiquement le taux de tabagisme dans les pays scandinaves.

Il est donc grand temps de moderniser la lutte au tabac en tenant compte de la réduction des méfaits que peuvent procurer les nouveaux produits du tabac non combustibles, en particulier la cigarette électronique. Tout le monde s’entend pour dire que l’élimination pure et simple du tabagisme représente l’objectif ultime de la lutte au tabac, mais cela ne signifie pas pour autant qu’il n’est pas souhaitable de diminuer les dommages causés par le tabagisme chez les personnes qui n’arrivent pas à cesser de fumer ou encore qui persistent à le faire. Ce concept de « réduction des dommages » est utilisé depuis plusieurs années pour atténuer les impacts négatifs de comportements à haut risque (usages de drogue, comportements sexuels, transport automobile) et il n’y a pas de raison pour que cette approche ne puisse être applicable au tabagisme.

En ce sens, il faut se réjouir de la nouvelle politique anti-tabac récemment annoncée par la Food and Drug Administration (FDA) américaine.  Rompant avec la « ligne dure » traditionnelle des organismes de santé publique qui préconisent l’abstinence pure et simple envers l’ensemble des produits de tabac, la FDA propose une approche plus nuancée combinant deux principaux aspects : 1) obliger les fabricants de cigarettes à diminuer drastiquement les niveaux de nicotine dans le tabac pour le rendre non addictif ; et 2) pour éviter que cette réduction ne favorise l’apparition d’un marché illicite, encourager le développement de produits de tabac non combustibles moins nocifs (comme la cigarette électronique) de façon à ce que les fumeurs qui ne peuvent pas cesser de fumer puissent tout de même diminuer leur exposition aux toxiques présents dans la fumée de cigarette. Il y a là un énorme potentiel de réduction des dommages causés par le tabac et il est à espérer que cette approche soit sérieusement prise en considération par les organismes de lutte au tabac.

Chaque année 6 millions de personnes meurent de maladies causées par l’usage du tabac et si on évite d’être trop dogmatiques, tout en encadrant étroitement la vente de ces produits, la substitution des cigarettes actuelles par leur version électronique pourrait représenter un tournant majeur dans l’histoire de l’humanité en prévenant des millions de morts au XXIe siècle.