Le tabagisme continue de diminuer chez les jeunes

Le tabagisme continue de diminuer chez les jeunes

EN BREF

  • Le pourcentage de jeunes Canadiens de 16-19 ans qui fument régulièrement la cigarette a continué à diminuer entre 2017 et 2019, passant de 3,8 à  2,3 %.
  • Cette baisse du tabagisme juvénile est corrélée avec une utilisation accrue de la cigarette électronique, la proportion de jeunes ayant vapoté au moins une fois dans leur vie passant  de 29 à 41 % durant cette période.
  • Ces vapoteurs sont cependant très majoritairement des fumeurs occasionnels ou réguliers, ce qui suggère que la cigarette électronique représente une alternative à la cigarette traditionnelle et contribue à la baisse du tabagisme observée chez les jeunes.

Un des plus grands succès de la lutte au tabac des 20 dernières années est la baisse importante du tabagisme chez les jeunes adolescents. Comme nous l’avons mentionné dans un autre article, alors que près de 25 % des jeunes du secondaire 5 fumaient quotidiennement la cigarette au début des années 2000, cette proportion se situe maintenant aux environs de 2 %. Cette baisse drastique du tabagisme juvénile est d’une importance capitale, car plus de 90 % des fumeurs réguliers adultes ont commencé à fumer avant l’âge de 18 ans, durant la période d’expérimentation de l’adolescence. Un si faible taux de tabagisme chez les jeunes se traduira donc nécessairement par une réduction importante du nombre d’adultes fumeurs au cours des prochaines années et par une baisse de l’incidence des nombreuses maladies causées par le tabac, ce qui représente l’objectif ultime de la lutte au tabac.

Ces bonnes nouvelles sont pourtant rarement mentionnées : au lieu de célébrer cette baisse du tabagisme juvénile, on s’est plutôt beaucoup plus attardé à l’apparition récente d’une nouvelle tendance, soit l’augmentation du nombre de jeunes qui ont expérimenté la cigarette électronique au cours des dernières années.  Selon une étude récente réalisée par le groupe du Dr David Hammond, l’utilisation de la cigarette électronique est effectivement en hausse chez les jeunes Canadiens, avec environ 41 % des 16-19 ans qui ont essayé au moins une fois ces produits, comparativement à 29 % en 2017 (Figure 1).  Cette augmentation est corrélée avec l’apparition sur le marché des cigarettes électronique de type Juul, des dispositifs extrêmement attrayants, faciles d’utilisation et qui permettent l’absorption d’une quantité importante de nicotine (voir notre article sur le sujet).

Figure 1. Fréquence d’utilisation des cigarettes électroniques par les jeunes de 16-19 ans. Adapté de Hammond et coll. (2020). Notez que les non-fumeurs représentent moins de 1 % du total des vapoteurs.

Il est cependant important de noter que la grande majorité de ce vapotage est de nature expérimentale : si près de la moitié des jeunes ont utilisé au moins une fois dans leur vie ces produits, cette proportion diminue à 18 % durant le dernier mois, 12 % au cours de la dernière semaine, pour finalement atteindre un peu plus de 5 % de vapoteurs réguliers (20 fois ou plus dans le dernier mois). L’utilisation quotidienne de la cigarette électronique est donc un phénomène encore assez peu répandu chez les jeunes et n’atteint certainement pas des proportions « épidémiques », comme on entend souvent dire. Non seulement les vapoteurs réguliers demeurent très minoritaires, mais ce sont aussi pour la plupart (plus de 85 %) des jeunes qui fument déjà la cigarette de façon occasionnelle ou régulière. Les jeunes qui n’ont jamais fumé de cigarettes représentent quant à eux moins de 15 % des vapoteurs réguliers, ce qui correspond à moins de 1 % de l’ensemble des vapoteurs (Figure 1, rectangle rouge).

Dans l’ensemble, ces résultats dressent un portrait beaucoup plus nuancé du phénomène du vapotage chez les jeunes que ce qu’on entend régulièrement dans les médias : la très grande majorité de ceux qui veulent expérimenter l’effet du tabac se tourne désormais vers de nouvelles formes de nicotine comme les cigarettes électroniques, mais même dans ce cas, les utilisateurs réguliers de ces produits demeurent assez peu nombreux, et sont pour la plupart des jeunes qui sont à la base attirés par le tabac.

Au départ, la principale préoccupation soulevée par l’utilisation accrue de la cigarette électronique par les jeunes est qu’elle pourrait entrainer une recrudescence du tabagisme dans cette population.  Ce n’est manifestement pas le cas : le nombre de jeunes fumeurs continue de baisser chaque année, même depuis l’arrivée sur le marché de la cigarette électronique, et des études indiquent même que ces produits ont entrainé une accélération de ce déclin du taux de tabagisme.  L’étude mentionnée plus tôt observe le même phénomène, c’est-à-dire que la hausse de vapotage observée au cours des deux dernières années au Canada est directement corrélée avec une diminution importante (40 %) du tabagisme chez les jeunes (Figure 2).  Figure 2. La hausse du pourcentage de jeunes vapoteurs est corrélée avec une diminution du pourcentages de jeunes fumeurs. Tiré de Hammond et coll. (2020).

Au lieu d’être une porte d’entrée vers le tabac comme on le craignait au départ, la cigarette électronique semble donc plutôt représenter une alternative à la cigarette traditionnelle.  L’abandon par les jeunes de la cigarette au profit de cette nouvelle technologie n’est pas tellement étonnant si l’on considère l’odeur désagréable de la cigarette, les prix exorbitants du tabac et l’interdiction de fumer dans la quasi-totalité des lieux publics. Dans un tel contexte, il est difficile de concevoir pourquoi un utilisateur de cigarette électronique pourrait être tenté de se tourner vers les produits de tabac conventionnels.

Évidemment, tout le monde s’entend pour dire qu’il serait préférable que les jeunes n’utilisent ni cigarette électronique, ni tabac.  Mais si on part du principe que l’adolescence est une période intense d’expérimentation, il est grandement préférable que cette expérimentation des effets de la nicotine se fasse sous la forme de vapotage que de la cigarette de tabac.

Il faut rappeler que dans une cigarette électronique, le vapoteur inhale un aérosol contenant de la nicotine, mais sans les multiples molécules cancérigènes, le monoxyde de carbone et les particules fines qui sont générées lors de la combustion du tabac (à environ 900 °C). Ce dernier point est le plus important : ce sont les produits de combustion de la cigarette de tabac qui causent les problèmes de santé, et non la nicotine. Cette dernière est une drogue qui crée la dépendance au tabac et qui pousse les personnes à fumer, mais elle n’a pas d’effets majeurs sur la santé et n’est surtout pas responsable des maladies cardiovasculaires, ni du cancer du poumon qui découlent du tabagisme.  Selon l’agence de santé publique britannique, Public Health England, la vapeur générée par les cigarettes électroniques est beaucoup moins toxique que la fumée produite par la combustion du tabac et en conséquence vapoter présente considérablement moins de risque pour la santé que de fumer.

Il faut aussi se rappeler que même si on s’inquiète beaucoup de la hausse du vapotage chez les jeunes, la cigarette électronique ne représente certainement pas la principale menace à leur santé. Par exemple, les sondages réalisés aux États-Unis indiquent que plus de 15 % des jeunes du secondaire boivent régulièrement de grandes quantités d’alcool (binge drinking), un comportement extrêmement nocif et qui est associé à un risque accru d’accidents, de violence et de plusieurs maladies graves (AVC, cirrhose, cancer).  Même si la consommation d’alcool est plus acceptée socialement que celle de cigarettes électroniques, il faut garder en tête que la consommation excessive d’alcool représente une des principales causes de mortalité à l’échelle du globe et est donc beaucoup plus dommageable pour la santé des jeunes que la cigarette électronique. Avant de songer à bannir les produits de vapotage sous prétexte de « protéger nos jeunes », comme on l’entend parfois, il faut donc tenir compte de ces risques relatifs et éviter tout forme de prohibition qui pourrait avoir pour effet de les entrainer vers des produits de tabac combustibles qui eux sont beaucoup plus nocifs pour la santé. Malgré les reportages souvent très alarmistes,  la transition du tabac vers la cigarette électronique est donc une tendance moins inquiétante qu’il n’y parait à première vue et représente un exemple typique de la réduction des méfaits en santé publique .

L’environnement social, essentiel à la santé mentale et physique

L’environnement social, essentiel à la santé mentale et physique

EN BREF

  • Un très grand nombre d’études ont établi une association étroite entre un réseau social inadéquat et un risque accru de développer une panoplie de maladies et de mourir prématurément.
  • Un des grands défis de la lutte aux maladies infectieuses comme la Covid-19 est donc de trouver un équilibre entre les mesures nécessaires pour prévenir la transmission virale, tout en maintenant un niveau d’interactions sociales suffisantes pour le bien-être mental et physique de la population.

Le confinement de la population en réponse à la pandémie de Covid-19 a permis de réduire substantiellement le nombre de personnes infectées par le coronavirus SARS-CoV-2 : selon les estimations récentes, les mesures implantées pour contenir l’épidémie ont permis de prévenir environ 530 millions d’infections au niveau mondial, incluant 285 millions en Chine et 60 millions aux États-Unis.  Ces mesures font cependant en sorte que moins de 4 % de la population semble avoir été infectée par le virus, ce qui signifie que le combat est loin d’être gagné et qu’il faut demeurer vigilant si on veut éviter d’autres vagues d’infection.

Un des principaux défis de la lutte à la Covid-19 est de trouver un équilibre entre les mesures nécessaires pour prévenir la transmission virale tout en maintenant un niveau d’interactions sociales suffisantes pour le bien-être de la population.  Les humains sont des animaux sociaux et on a beaucoup parlé, à juste titre, des effets délétères du confinement sur la santé mentale.  Ceci est confirmé par les résultats d’un sondage récemment publié dans le journal de l’association médicale américaine (JAMA) : à l’aide d’un questionnaire développé pour évaluer la présence de troubles mentaux (Kessler 6 Psychological Distress Scale),  les chercheurs ont noté qu’en avril 2020, soit pendant l’épidémie de Covid-19, 14 % des adultes américains présentaient des symptômes sérieux de détresse psychologique comparativement à 4 % en 2018. Ces symptômes étaient particulièrement fréquents chez les jeunes adultes âgés de 18 à 29 ans (24 %), ainsi que chez les ménages à faible revenu (moins de 35,000$ par année).

Atteintes physiques

Il ne faudrait pas non plus oublier que l’environnement social exerce une énorme influence sur la santé physique en général.  On sait depuis longtemps que certains paramètres de notre vie en société, en particulier le niveau d’intégration sociale, le statut socioéconomique et les expériences négatives en bas âge, sont parmi les principaux facteurs prédicteurs de l’état de santé des individus et de leur espérance de vie. Des perturbations de la vie en société, comme celles engendrées par une épidémie à grande échelle, peuvent donc à moyen et long terme avoir des conséquences négatives sur la santé de la population.

Un très grand nombre d’études ont d’ailleurs établi une association très nette entre l’adversité sociale (expériences négatives de la vie en société) et un risque accru de développer une panoplie de maladies et de mourir prématurément (Figure 1).  Trois principaux aspects ont été étudiés : Intégration sociale. Les études montrent que le niveau d’intégration sociale (interactions positives avec famille, amis et/ou collègues, support émotionnel et physique de l’entourage) augmente de 30 à 80 % l’espérance de vie des personnes (Fig. 1B).  À l’inverse, une faible intégration sociale (ce qu’on appelle aussi l’isolement social) est associée à une hausse du risque de plusieurs maladies, en particulier les maladies cardiovasculaires (Fig. 1E), et à une hausse d’environ 50 % de la mortalité globale, soit un risque similaire à celui associé à des facteurs de risque bien connus comme l’obésité, l’hypertension ou la sédentarité (voir aussi notre article à ce sujet).  Cet impact du niveau d’intégration sociale sur la santé semble être biologiquement « programmé », car des effets similaires ont été observés chez un grand nombre d’animaux sociaux, incluant les primates, les rongeurs, les baleines et les chevaux. À l’échelle de l’évolution de la vie sur Terre, le lien entre le degré d’intégration sociale et l’espérance de vie existe donc depuis plusieurs millions d’années et peut donc être considéré comme une caractéristique fondamentale de la vie de plusieurs espèces, incluant la nôtre.

Statut socioéconomique.  Une autre conséquence des mesures de distanciation sociale est de perturber l’activité économique et, du même coup, de causer une baisse ou même une perte de revenus chez plusieurs personnes.  On sait depuis longtemps qu’il existe une corrélation étroite entre les inégalités socioéconomiques (généralement mesurées par le revenu des ménages) et la santé de la population : dès les années 1930, par exemple,  on a observé au Royaume-Uni que le risque de décéder d’une maladie cardiovasculaire était deux fois plus élevé chez les hommes de classe sociale inférieure comparativement à ceux des classes supérieures.  Les études réalisées depuis ce temps ont montré que ces différences de revenus sont associées à une hausse de la prévalence d’un grand nombre de maladies (Fig. 1D) et à une diminution importante de l’espérance de vie (Figure 1A). Aux États-Unis, la comparaison du 1 % de la population la moins riche au 1 % de la population la plus riche indique que cette différence de longévité est de l’ordre de 15 ans chez les hommes et de 10 ans chez les femmes. Cette différence peut être moins prononcée dans les pays ayant un meilleur filet social que les Américains (comme le Canada), mais demeure néanmoins importante : à Montréal, par exemple, l’espérance de vie de résidants de Hochelaga-Maisonneuve était de 74,2 ans en 2006-2008, comparativement à 85,0 ans pour les résidents de Saint-Laurent, un écart de près de 11 ans. (voir notre article sur le sujet).

Expériences négatives de l’enfance.  Les premières années de vie représentent une période d’extrême vulnérabilité à l’environnement extérieur, autant physique que social. Un des dangers associés aux périodes de confinement prolongé est d’exposer certains enfants vivant dans des conditions précaires à un risque accru de traumatismes. Il semble que ce soit malheureusement le cas pour l’épidémie de Covi-19, car des pédiatres américains ont récemment rapporté une hausse anormale d’enfants admis à l’hôpital pour des traumatismes physiques sévères.

Il s’agit d’une situation extrêmement inquiétante, car il a été clairement démontré que l’adversité sociale en bas âge est associée à une hausse du risque de plusieurs maladies, incluant les maladies cardiovasculaires, les AVC, les maladies respiratoires et le cancer (Fig. 1 F), de même qu’à une plus grande susceptibilité aux infections virales et à une mortalité prématurée (Fig. 1C). Ces impacts négatifs qui se produisent durant l’enfance semblent former une empreinte durable qui persiste tout au long de la vie, même lorsqu’il y a une amélioration des conditions de vie: par exemple, une étude réalisée auprès de médecins américains a rapporté que les sujets qui avaient vécu en bas âge dans une famille à statut socioéconomique faible avaient un risque deux fois plus élevé de maladies cardiovasculaires prématurées (avant 50 ans), et ce même s’ils étaient parvenus à atteindre un statut socioéconomique élevé à l’âge adulte.

Figure 1. Association entre l’adversité sociale et le risque de maladies et de mortalité prématurée.  (A) Espérance de vie à 40 ans pour les hommes et femmes américaines selon le revenu annuel. (B) Proportion des sujets en vie après un suivi de 9 ans en fonction de l’indice du réseau social (quantité et qualité des relations sociales) (n = 6298 personnes). (C) Age moyen au décès en fonction de nombre d’expériences négatives qui se sont produites durant l’enfance (n = 17,337 personnes). (D) Prévalence de diverse maladies chez les adultes Américains en fonction de leur revenu annuel (n = 242,501 personnes). (E) Risque de maladie selon le niveau d’intégration sociale chez les adultes Américains (n = 18,716 personnes) (F) Risque de maladie selon le nombre d’expériences négatives de l’enfance (n = 9508 personnes). Tiré de Snyder-Mackler et Coll. (2020).

Rôle du stress chronique

Plusieurs études indiquent que le stress joue un rôle important dans l’association entre l’adversité sociale et la hausse du risque de maladies et de mortalité prématurée.  Toutes les formes d’adversité sociale, qu’il s’agisse d’isolement social, d’une insuffisance de revenus pour combler les besoins ou les traumatismes infantiles sont perçus par le corps comme une forme d’agression et provoque de ce fait l’activation des mécanismes physiologiques impliqués dans la réponse au stress, comme la sécrétion de cortisol et d’adrénaline.  Par exemple, il a été montré que l’exposition à une forme d’adversité sociale était associée à des modifications épigénétiques (méthylation de l’ADN) qui modifient l’expression de certains gènes inflammatoires et impliqués dans la réponse au stress. Les études montrent également que les individus qui sont isolés socialement  tendent à adopter des comportements plus néfastes pour la santé (tabagisme, sédentarité, excès d’alcool, etc.), ce qui contribue évidemment à diminuer l’espérance de vie.

Les  bénéfices cardiovasculaires du soja

Les bénéfices cardiovasculaires du soja

EN BREF

  • Les Asiatiques présentent une incidence de maladies cardiovasculaires beaucoup plus faible que les Nord-Américains, une différence qui a été attribuée, au moins en partie, à leur consommation élevée de soja.
  • Cette protection est due au contenu élevé du soja en isoflavones, une classe de polyphénols qui exercent plusieurs effets positifs sur le système cardiovasculaire.
  • Une étude récente, réalisée auprès de 210 700 Américains (168 474 femmes et 42 226 hommes), vient de confirmer cette diminution du risque de maladie coronarienne associée à la consommation de soja, illustrant à quel point cette légumineuse représente une alternative intéressante à la viande comme source de protéines.

On sait depuis plusieurs années que les habitants des pays asiatiques ont une incidence de maladies cardiovasculaires beaucoup plus faible qu’en Occident. L’étude des populations migrantes a montré que cette différence n’est pas due à des facteurs génétiques : par exemple, une analyse réalisée durant les années 1970 révélait que les Japonais qui avaient émigré en Californie présentaient une incidence de maladies coronariennes deux fois plus élevée que celle de leurs compatriotes demeurés au Japon. Il faut mentionner que ces différences Asie-Amérique sont aussi observées pour plusieurs types de cancer, en particulier le cancer du sein.  Les femmes asiatiques (Chine, Japon, Corée) ont l’une des incidences de cancer du sein les plus faibles au monde, mais ce cancer peut devenir jusqu’à 4 fois plus fréquent suite à leur migration en Amérique et devient même similaire à celle des Américaines d’origine dès la troisième génération d’immigrantes. La hausse rapide de maladies cardiovasculaires ou de cancer suite à la migration en Occident suggère donc que l’abandon du mode de vie traditionnel des Asiatiques pour celui en vogue en Amérique du Nord favorise grandement le développement de ces maladies.

Une des différences entre les modes de vie asiatique et nord-américain qui intéressent depuis longtemps les chercheurs est l’énorme écart qui existe dans la consommation de soja.  Alors qu’en moyenne de 20 à 30 g de protéines de soja sont consommés quotidiennement au Japon et en Corée, cette consommation atteint à peine 1 g par jour aux États-Unis (Figure 1). Il est proposé que cette différence pourrait contribuer à la plus forte incidence de maladies cardiovasculaires en Occident pour deux principales raisons :

Figure 1.  Comparaison des quantités de soya consommées quotidiennement par les habitants de différents pays.Tiré de Pabich et Materska (2019).

  • Comme tous les membres de la famille des légumineuses (lentilles, pois, etc.), le soja est une excellente source de fibres, de vitamines, de minéraux et de gras polyinsaturés, des nutriments connus pour être bénéfiques pour la santé du cœur et des vaisseaux;
  • Le soja est une source exceptionnelle d’isoflavones, une classe de polyphénols retrouvés presque exclusivement dans cette légumineuse.Les principales isoflavones du soja sont la génistéine,  la daidzéine et la glycitéine (Figure 2), ces molécules étant présentes en quantités variables selon le degré de transformation des fèves de soja.

Figure 2. Structures moléculaires des principales isoflavones. Notez que l’équol n’est pas présent dans les produits de soja, mais est plutôt généré par le microbiome intestinal suite à leur ingestion.

Les plus fortes concentrations d’isoflavones sont retrouvées dans les fèves de départ (edamame) et les aliments dérivés de fèves fermentées (natto, tempeh, miso), tandis que les aliments provenant du pressage des fèves (tofu, lait de soja) en contiennent un peu moins (Tableau 1).  Ces aliments sont couramment consommés par les Asiatiques et leur permettent d’obtenir des apports en isoflavones variant de 8 à 50 mg par jour, selon les régions, des quantités nettement supérieures à celles des habitants d’Europe et Amérique (moins de 1 mg par jour). Il faut cependant noter que le soja devient progressivement de plus en populaire en Occident comme alternative à la viande  et que l’apport en isoflavones peut atteindre des niveaux similaires aux Asiatiques (18–21 mg/jour) chez certains groupes de personnes soucieuses de leur santé  (health conscious).

AlimentsContenu en isoflavones (mg/100 g)
Natto82,3
Tempeh
60,6
Fèves natures (edamame)49,0
Miso41,5
Tofu22,1
Lait de soja10,7
Tableau 1. Contenu en isoflavones de divers aliments. Source : United States Department of Agriculture, Nutrient Data Laboratory

L’importance d’un apport élevé en isoflavones vient des multiples propriétés biologiques de cette classe de molécules.  En plus de leurs activités antioxydante et antiinflammatoire, communes à plusieurs polyphénols, une caractéristique unique aux isoflavones est leur ressemblance structurale avec les estrogènes, les hormones sexuelles féminines, et c’est pour cette raison que ces molécules sont souvent appelées phytoestrogènes. Cette action estrogénique a été jusqu’à maintenant surtout étudiée en relation avec le développement des cancers du sein hormono-dépendants : puisque la croissance de ces cancers est stimulée par les estrogènes, la présence de phytoestrogènes crée une compétition qui atténue les effets biologiques associés à ces hormones, notamment la croissance excessive des tissus mammaires (ce mode d’action est comparable à celui du tamoxifène, un médicament prescrit depuis plusieurs années contre le cancer du sein). Il est aussi important de noter que, contrairement à une fausse croyance très répandue, la consommation de soja ne doit pas être déconseillée aux femmes qui ont survécu à un cancer du sein: bien au contraire, de nombreuses études réalisées au cours des dernières années montrent clairement que la consommation régulière de soja par ces femmes est absolument sans danger et est même associée à une diminution importante du risque de récidive et de la mortalité liée à cette maladie.   Il faut ainsi mentionner que malgré la similitude des isoflavones avec les estrogènes, les études indiquent que le soja n’interfère aucunement avec l’efficacité du tamoxifène ou de l’anastrozole, deux médicaments fréquemment utilisés pour traiter les cancers du sein hormono-dépendants.  Pour les personnes qui ont été touchées par un cancer du sein, il n’y a donc que des avantages à intégrer le soja aux habitudes alimentaires.

Plusieurs données suggèrent que l’effet positif des isoflavones sur la santé ne se limitent pas à leur action anticancéreuse, et que la combinaison des activités antioxydante, antiinflammatoire et estrogénique de ces molécules pourrait également contribuer aux bénéfices cardiovasculaires du soja (Tableau 2).

Effets cardiovasculairesMécanismes proposés
Vasodilatation des vaisseaux sanguinsLes isoflavones interagissent avec un sous-type de récepteur à estrogènes présent au niveau des artères coronaires (Erβ), menant à la production d’oxyde nitreux (NO), un gaz qui induit une vasodilation des vaisseaux sanguins.
Diminution des taux de cholestérol
Accélération de l’élimination des LDL et VLDL au niveau du foie.
Action antioxydanteLes isoflavones réduisent l’oxydation du cholestérol-LDL chez des patients diabétiques.

L’équol, un métabolite de la daidzéine formé par le microbiome intestinal, possède une forte activité antioxydante.
Actions antiinflammatoiresLes isoflavones favorisent l’établissement d’un microbiome intestinal enrichi en bactéries productrices de molécules antiinflammatoires (Bifidobacterium spp., par exemple).
Tableau 2. Principales propriétés des isoflavones  impliquées dans la réduction du risque de maladies cardiovasculaires associé à la consommation de soja.

Un effet cardioprotecteur associé à la consommation de soja est également suggéré par les résultats d’une étude épidémiologique récemment publiée dans Circulation.  En examinant les habitudes alimentaires de 210 700 Américains (168 474 femmes et 42 226 hommes), les chercheurs ont observé que les personnes qui avaient l’apport en isoflavones le plus élevé (environ 2 mg par jour en moyenne) avaient un risque de maladie coronarienne diminué de 13 % comparativement à celles dont l’apport était minime (0,15 mg par jour en moyenne).  Un effet protecteur est également observé pour le tofu, avec une diminution du risque de maladie coronarienne de 18 % pour les personnes qui en consomment 1 fois ou plus par semaine comparativement à celles qui en mangeaient très rarement (moins d’une fois par mois).  La consommation régulière de lait de soja (1 fois ou plus par semaine) est également associée à une légère diminution du risque, mais cette baisse n’est pas statistiquement significative.

Ces réductions peuvent sembler modestes, mais il faut noter que les quantités de soja consommées par les participants de cette étude sont relativement faibles, bien en deçà de ce qui est couramment mesuré au Japon.  Par exemple, dans une étude japonaise qui rapportait une diminution de 45 % du risque d’infarctus du myocarde chez les femmes qui consommaient le plus de soja, l’apport en isoflavones de ces personnes était en moyenne d’environ 40 mg/ jour, soit 20 fois plus que dans l’étude américaine (2 mg/jour).  Il est donc probable que les réductions du risque de maladie coronarienne observées aux États-Unis représente un minimum et pourraient probablement être plus importantes suite à un apport plus élevé en soja.

Un aspect intéressant de la diminution du risque de maladie coronarienne associée au tofu est qu’elle est observée autant chez les femmes plus jeunes avant la ménopause que chez les femmes ménopausées, mais seulement si celles-ci n’utilisent pas d’hormonothérapie (Figure 3).  Selon les auteurs, il est possible qu’après la ménopause, l’action estrogénique des isoflavones compense la baisse des taux d’estrogènes et permette de mimer l’effet cardioprotecteur de ces hormones. En présence d’hormones synthétiques, par contre, les isoflavones sont « masquées » par l’excès d’hormones et ne peuvent donc exercer leurs effets bénéfiques.  Pour ce qui est des femmes plus jeunes, il est probable que la plus forte expression du récepteur à estrogènes avant la ménopause favorise une plus grande interaction avec les isoflavones et permet à ces molécules d’influencer positivement la fonction des vaisseaux sanguins.

Figure 3.  Association entre le risque de maladie coronarienne et la consommation de tofu selon le statut hormonal.Tiré de Ma et coll. (2020).

Dans l’ensemble, ces observations suggèrent que les produits de soja exercent une action positive sur la santé cardiovasculaire et représentent en conséquence une excellente alternative à la viande comme source de protéines.  Une étude récente rapporte que ces bénéfices cardiovasculaires peuvent être encore plus prononcés suite à la consommation de produits de soja fermentés comme le natto, très riche en isoflavones, mais étant donné sa texture (gluante), son odeur forte (qui rappelle celle d’un fromage bien fait) et sa faible disponibilité en épicerie, cet aliment est étranger à notre culture alimentaire et a peu de chance d’être adopté par la population nord-américaine.  Le tofu est sans doute l’aliment dérivé du soja le plus accessible étant donné son goût neutre qui permet son utilisation dans une grande variété de plats, cuisinés à l’asiatique ou non.  Le lait de soja représente une alternative moins intéressante, non seulement parce que sa consommation n’est pas associée à une diminution significative du risque de maladies coronariennes, mais aussi parce que ces produits contiennent souvent des quantités importantes de sucre.

 

 

 

Pour prévenir les maladies cardiovasculaires, les médicaments ne devraient pas être des substituts à une amélioration des habitudes de vie

Pour prévenir les maladies cardiovasculaires, les médicaments ne devraient pas être des substituts à une amélioration des habitudes de vie

EN BREF

  • Les maladies cardiovasculaires augmentent considérablement le risque de développer des complications graves de la Covid-19, soulignant encore une fois l’importance de prévenir ces maladies pour vivre longtemps et en bonne santé.
  • Et c’est chose possible !  De nombreuses études montrent clairement que plus de 80 % des maladies cardiovasculaires peuvent être prévenues en adoptant simplement 5 habitudes de vie  (ne pas fumer, maintenir un poids normal, manger beaucoup de végétaux, faire régulièrement de l’activité physique et boire modérément de l’alcool).
La pandémie actuelle de Covid-19 a révélé au grand jour deux grandes vulnérabilités de notre société.  La première est bien entendu la fragilité de notre système de santé, en particulier tout ce qui touche les soins aux personnes âgées en perte d’autonomie. La pandémie a mis en lumière de graves lacunes dans la façon dont ces soins sont prodigués dans plusieurs établissements et qui ont directement contribué au nombre élevé de personnes âgées qui ont succombé à la maladie.  Il faut espérer que cette situation déplorable aura des répercussions positives sur les façons de traiter cette population dans le futur.

Une deuxième vulnérabilité mise en lumière par la pandémie, mais dont on parle beaucoup moins, est que la Covid-19 affecte préférentiellement les personnes qui présentent des pathologies préexistantes au moment de l’infection, en particulier les maladies cardiovasculaires, l’obésité et le diabète de type 2.  Ces comorbidités ont un impact dévastateur sur l’évolution de la maladie, avec des augmentations du taux de mortalité de 5 à 10 fois comparativement aux personnes qui ne présentent pas de pathologies préexistantes.  Autrement dit, non seulement une mauvaise santé métabolique a des répercussions désastreuses sur l’espérance de vie en bonne santé, mais elle représente également un important facteur de risque de complications de maladies infectieuses comme la Covid-19.  Nous ne sommes donc pas aussi démunis qu’on peut le penser face à des agents infectieux comme le coronavirus SARS-CoV-2: en adoptant un mode de vie sain qui permet de prévenir le développement des maladies chroniques et de leurs complications, on améliore du même coup grandement la probabilité de combattre efficacement l’infection par ce type de virus.

Prévenir les maladies cardiovasculaires

Les maladies cardiovasculaires sont l’une des principales comorbidités associées aux formes sévères de la Covid-19 et la prévention de ces maladies peut donc grandement atténuer l’impact de cette maladie infectieuse sur la mortalité. Il est maintenant bien établi que l’hypertension et l’excès de cholestérol sanguin représentent deux importants facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. En conséquence, l’approche médicale standard pour prévenir ces maladies consiste habituellement à abaisser la tension artérielle et les taux de cholestérol sanguins à l’aide de médicaments, soit les antihypertenseurs et les hypocholestérolémiants (statines).  Ces médicaments sont particulièrement importants en prévention secondaire, c’est-à-dire pour réduire les risques d’infarctus chez les patients qui ont des antécédents de maladies cardiovasculaires, mais il sont aussi très fréquemment utiisés en prévention primaire, pour réduire les risques d’accidents cardiovasculaires dans la population en général.

Les médicaments parviennent effectivement à normaliser le cholestérol et la tension artérielle chez la majorité des patients, ce qui peut laisser croire que la situation est maîtrisée et qu’ils n’ont plus besoin de « faire attention »  à ce qu’ils mangent ou encore de faire régulièrement de l’activité physique.   Ce faux sentiment de sécurité associé à la prise de médicaments est bien illustré par les résultats d’une étude récente, réalisée auprès de 41,225 Finlandais âgés de 40 ans et plus : en examinant le mode de vie de cette cohorte, les chercheurs ont observé que les personnes qui avaient débuté une médication avec des statines ou des antihypertenseurs avaient pris plus de poids au cours des 13 années suivantes, un poids excédentaire associé à une augmentation du risque d’obésité de 82 % comparativement aux personnes qui ne prenaient pas de médicaments. En parallèle, les personnes médicamentées ont rapporté une légère diminution de leur niveau d’activité physique quotidien, avec un risque de sédentarité augmenté de 8 %.

Ces observations sont en accord avec des études antérieures montrant que les utilisateurs de statines mangent plus de calories, présentent un indice de masse corporelle plus élevé que ceux qui ne prennent pas cette classe de médicaments et font moins d’activité physique (possiblement en raison de l’impact négatif des statines sur les muscles chez certaines personnes).  Mon expérience clinique personnelle va dans le même sens : je ne compte plus les occasions où des patients me disent qu’ils n’ont plus à se soucier de ce qu’ils mangent ou de faire régulièrement de l’exercice, car leurs taux de cholestérol-LDL sont devenus normaux depuis qu’ils prennent une statine. Ces patients se sentent d’une certaine façon « protégés » par la médication et croient, à tort, qu’ils ne sont plus à risque d’être touchés par une maladie cardiovasculaire. Ce qui n’est malheureusement pas le cas : maintenir un taux de cholestérol normal est bien entendu important, mais d’autres facteurs comme le tabagisme, le surpoids, la sédentarité et les antécédents familiaux jouent également un rôle dans le risque de maladies cardiovasculaires. Plusieurs études ont d’ailleurs montré qu’entre le tiers et la moitié des infarctus touchent des personnes qui présentent un taux de cholestérol-LDL considéré comme normal. Même chose pour l’hypertension : les patients traités avec des médicaments antihypertenseurs ont tout de même 2,5 fois plus de risques de subir un infarctus que les personnes naturellement normotendues (dont la tension artérielle est normale sans aucun traitement pharmacologique) et qui présentent la même tension artérielle.

En d’autres mots, même si les médicaments antihypertenseurs et hypocholestérolémiants sont très utiles, en particulier pour les patients à haut risque d’événements cardiovasculaires, il faut demeurer conscient de leurs limites et éviter de les considérer comme l’unique façon de réduire le risque d’événements cardiovasculaires.

Supériorité du mode de vie

En termes de prévention, on peut faire beaucoup mieux en s’attaquant aux causes profondes des maladies cardiovasculaires, qui sont dans la très grande majorité des cas directement liées au mode de vie. Un très grand nombre d’études ont en effet clairement prouvé que seulement cinq modifications aux habitudes de vie peuvent diminuer de façon très importante le risque de développer ces maladies (voir le Tableau ci-dessous). L’efficacité de ces habitudes de vue  pour prévenir l’infarctus du myocarde est tout à fait remarquable, avec une baisse du risque absolu aux environs de 85 % (Figure 1). Cette protection est observée autant chez les personnes qui présentent des taux de cholestérol adéquats et une pression artérielle normale qui chez ceux qui sont plus à risque de maladies cardiovasculaires en raison d’un cholestérol élevé et d’une hypertension. Figure 1. Diminution de l’incidence d’infarctus du myocarde chez les hommes combinant un ou plusieurs facteurs protecteurs liés au mode de vie.  La comparaison des incidences d’infarctus a été réalisée chez des hommes qui ne présentaient pas d’anomalies de cholestérol ou de pression artérielle (figure supérieure, en bleu) ou chez des hommes présentant des taux élevés de cholestérol et une hypertension (figure inférieure, en orange). Notez la baisse drastique de l’incidence d’infarctus chez les hommes qui avaient adopté les 5 facteurs protecteurs liés au mode de vie, même chez ceux qui étaient hypertendus et hypercholestérolémiques.  Adapté de Åkesson (2014).

Même les personnes qui ont déjà subi un infarctus et qui sont traitées par médication peuvent profiter des bénéfices apportés par un mode de vie sain. Par exemple, une étude réalisée par le groupe du cardiologue canadien Salim Yusuf a montré que les patients qui modifient leur alimentation et adhèrent à un programme régulier d’activité physique après un infarctus voient leur risque d’infarctus, d’AVC et de mortalité diminuer de moitié comparativement à ceux qui ne changent pas leurs habitudes (Figure 2). Puisque tous ces patients étaient traités avec l’ensemble des médicaments habituels (bêta-bloqueurs, statines, aspirine, etc.), ces résultats illustrent à quel point le mode de vie peut influencer le risque de récidive. Figure 2. Effet de l’alimentation et de l’exercice sur le risque d’infarctus, d’AVC et de mortalité chez des patients ayant déjà subi un accident coronarien. Adapté de Chow et coll (2010).

En somme, plus des trois quarts des maladies cardiovasculaires peuvent être prévenues en adoptant un mode de vie sain, une protection qui dépasse largement celle procurée par les médicaments. Ceux-ci doivent donc être vus comme des compléments, et non des substituts au mode de vie : le développement de l’athérosclérose est un phénomène d’une grande complexité qui fait intervenir un grand nombre de phénomènes distincts (notamment l’inflammation chronique) et aucun médicament, aussi efficace soit-il, ne pourra jamais offrir une protection comparable à celle procurée par une saine alimentation, une activité physique régulière et le maintien d’un poids corporel normal.

La Covid-19 est une maladie qui touche aussi les vaisseaux sanguins

La Covid-19 est une maladie qui touche aussi les vaisseaux sanguins

EN BREF

  • Une forte proportion de patients atteints de la Covid-19 présentent des désordres de la coagulation qui se manifestent cliniquement par des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.
  • Ces désordres seraient causés, au moins en partie, par une attaque directe du coronavirus sur les cellules endothéliales qui tapissent l’intérieur des vaisseaux sanguins, provoquant une formation anormale de caillots sanguins.
  • La présence de ces caillots est particulièrement importante chez les patients qui développent des complications sévères de la Covid-19 et contribuent à la hausse du risque de mortalité observé chez cette population.
Au fur et à mesure que la pandémie de Covid-19 progresse, il devient de plus en plus évident que le coronavirus responsable de cette maladie n’est pas un virus respiratoire comme les autres. Les poumons sont bien entendu les principaux organes touchés par ce virus et la plupart des patients qui développent des complications sévères ou décèdent de la Covid-19 présentent des atteintes pulmonaires graves.  Cependant, un grand nombre d’études ont rapporté plusieurs cas cliniques très particuliers qui n’avaient jusqu’à présent jamais (ou très rarement) été décrits pour ce type d’infection virale, notamment des atteintes sévères au niveau du cœur, du système digestif, des reins, et du cerveau.

Désordres de la coagulation

Les données recueillies jusqu’à présent indiquent que la formation anormale de caillots sanguins (thromboses) représente une autre manifestation inhabituelle de la Covid-19 qui pourrait jouer un rôle très important dans la sévérité de la maladie. Plusieurs médecins ont rapporté dès le début de la pandémie une incidence anormalement élevée de phénomènes liés à une diminution de la circulation sanguine, comme un bleuissement au niveau des membres inférieurs (les orteils, par exemple), ainsi que de thromboses veineuses profondes (phlébites). La présence de ces caillots sanguins dans les veines est extrêmement dangereuse, car ils peuvent migrer dans la circulation sanguine, atteindre le ventricule droit du cœur et bloquer par la suite les artères pulmonaires pour causer des embolies.  En ce sens, il faut noter que des études réalisées en Hollande et en France indiquent qu’environ 20-30 % des patients atteints des formes sévères de Covid-19 sont touchés par ces thromboses veineuses et que les embolies pulmonaires représentent la complication la plus fréquente de ces désordres de coagulation. Ceci a été confirmé par une étude d’autopsie réalisée auprès de 12 patients décédés de la Covid-19 : 7 de ces patients présentaient des thromboses profondes, avec 4 d’entre eux qui étaient décédés des suites d’embolies pulmonaires.

Ces embolies pulmonaires semblent véritablement représenter une « signature » du coronavirus responsable de la Covid-19 : par exemple, une étude a rapporté la présence d’embolies pulmonaires chez 17 % des patients atteints d’un syndrome respiratoire sévère causé par la Covid-19, alors que ces embolies sont présentes chez seulement 2 % des patients atteints également d’un syndrome respiratoire sévère, mais non relié à la Covid-19. La contribution de ces caillots à la sévérité de la Covid-19 est bien illustrée par des études montrant que des taux sanguins élevés de d-dimères, un marqueur de thrombose, étaient associés à une hausse très importante (18 fois) du risque de mortalité de la COVID-19.  De plus, il a été rapporté que 71 % des patients décédés de cette maladie présentaient de multiples caillots sanguins disséminés tout le long de leur réseau de vaisseaux sanguins (coagulation intravasculaire disséminée), un phénomène observé chez seulement 0.6 % des patients ayant survécu à la maladie.

Les désordres de coagulation engendrés par le coronavirus ne se limitent pas aux veines, mais semblent toucher aussi les artères. Par exemple, une des complications les plus étonnantes de la Covid-19 est l’observation d’AVC causés par une obstruction des principales artères alimentant le cerveau (large-vessel strokes) chez de jeunes adultes (moins de 50 ans) vivant à New York.  Les études réalisées en Chine ont également documenté la présence de ces AVC chez environ 5 % des patients, ceux-ci étant cependant plus âgés que ceux touchant les jeunes New-Yorkais. Dans l’ensemble, ces observations montrent clairement que les désordres de coagulation sont une conséquence fréquente de l’infection par le coronavirus SARS-CoV-2 et contribuent grandement au développement de complications graves de la maladie.

Cellules endothéliales ciblées

Un des facteurs impliqués dans cette perturbation du processus normal de coagulation semble être l’action directe du virus sur les cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins, ce qu’on appelle l’endothélium. En conditions normales, une des principales fonctions de cet endothélium est d’assurer une bonne circulation sanguine, notamment en empêchant la formation de caillots sanguins.  Par contre, lorsque ces cellules endothéliales sont endommagées par des agresseurs physiques (coupure, blessure) ou biochimiques (inflammation, agents pathogènes), la rupture de la barrière endothéliale permet aux facteurs impliqués dans la coagulation d’entrer en contact avec le sang et de former des caillots de fibrine pour restaurer l’intégrité de l’endothélium.

Chez les patients qui développent des formes sévères de Covid-19, on observe fréquemment une réponse inflammatoire exagérée, souvent appelée « tempête » ou « orage » de cytokines. Cette inflammation de forte intensité rend les vaisseaux sanguins très perméables et est donc perçue par le corps comme une blessure, ce qui entraine une activation de la coagulation et la formation de caillots. Ce processus peut être amplifié par la présence d’anticorps antiphospholipides, un désordre autoimmun lui aussi associé à un risque accru de thromboses. On sait aussi maintenant que le récepteur qui permet l’entrée du coronavirus SARS-CoV-2 dans les cellules est présent en quantités importantes à la surface des cellules endothéliales, de sorte que le virus peut attaquer directement l’endothélium et provoquer des dommages qui vont entrainer l’activation de la coagulation.  Ce phénomène a été visualisé au cours d’une étude d’autopsie récemment publiée dans le New England Journal of Medicine : en examinant des échantillons de poumons provenant de patients décédés de la Covid-19, les chercheurs ont noté la présence de multiples particules virales dans les vaisseaux sanguins, ainsi que de nombreux dommages affectant la structure des cellules endothéliales.  Cette atteinte endothéliale était accompagnée par la présence d’un grand nombre de petits caillots obstruant la circulation sanguine dans les microvaisseaux sanguins pulmonaires.  Ces phénomènes semblent propres à la Covid-19, car l’examen en parallèle de poumons de patients décédés de l’influenza (H1N1) n’a pas révélé d’infection des cellules endothéliales par le virus et une incidence beaucoup plus faible (9 fois) de caillots sanguins dans les vaisseaux pulmonaires.  Ceci pourrait expliquer pourquoi la ventilation mécanique des patients atteints des formes sévères de Covid-19 est souvent impuissante à augmenter les taux d’oxygène sanguins : non seulement la respiration est compromise par la présence de liquide ou de pus au niveau des alvéoles pulmonaires, mais en plus les dommages infligés aux cellules endothéliales et la présence de multiples caillots qui obstruent les vaisseaux empêchent le sang de circuler et d’être oxygéné.

Les impacts de ces phénomènes ne sont évidemment pas exclusifs aux poumons : chaque organe de l’organisme est irrigué par les vaisseaux sanguins, de sorte que l’infection de l’endothélium par le virus, combinée à une formation accrue de caillots sanguins, peut grandement contribuer aux effets dévastateurs du virus sur le fonctionnement de plusieurs organes.