EN BREF   Un groupe d’éminents chefs de file de la lutte antitabac a récemment lancé un appel pour que le vapotage soit adopté plus largement afin de réduire le nombre de décès dus au tabagisme. Dans ce rapport sans précédent, 15 anciens présidents de la Société américaine pour la recherche sur la nicotine et le tabac (SRNT), la plus grande association d’experts sur la nicotine et le tabac,  exhortent les législateurs à reconnaître les cigarettes électroniques comme une alternative plus sûre aux cigarettes combustibles qui pourraient sauver des millions de vies. Comme le mentionnent les auteurs, l’image publique du vapotage a été empoisonnée par des intérêts puissants qui exagèrent les risques des cigarettes électroniques pour les jeunes et ignorent largement les avantages potentiels du vapotage pour les adultes fumeurs. Nous publions ici une traduction de cet article, qui représente à notre avis la meilleure synthèse des produits alternatifs à la nicotine et de leurs rôles dans la réduction des méfaits liés au tabagisme parue à ce jour.

 

L’utilisation de la cigarette électronique contenant de la nicotine a provoqué des divisions au sein de la communauté antitabac, avec certains qui sont de farouches opposants à ces dispositifs, tandis que d’autres en sont des partisans enthousiastes. Les opposants à la cigarette électronique soulignent que le vapotage peut entraîner une dépendance à la nicotine chez les jeunes et qu’en faisant de certains d’entre eux des fumeurs dépendants, son utilisation risque de « renormaliser » le tabagisme. Ils s’appuient aussi sur des recherches qui suggèrent que la nicotine pourrait nuire au développement du cerveau des adolescents. Certains considèrent que les risques du vapotage sur la santé sont importants et d’autres se demandent même si le vapotage ne nuirait pas au sevrage tabagique¹. En revanche, les défenseurs de la cigarette électronique soulignent que le vapotage aide les fumeurs à se sevrer du tabac et qu’il représente beaucoup moins de risques que le tabagisme pour la santé des utilisateurs. Ils soulignent également le fait que le tabagisme juvénile a diminué drastiquement pendant que le vapotage gagnait en popularité².

Aux États-Unis, la plupart des agences gouvernementales de santé^3-6  ainsi que les organisations non gouvernementales  médicales^7-8 et de santé ^9-12 mettent l’emphase sur les risques du vapotage pour les jeunes. Les déclarations de ces organisations, leur influence sur les décideurs et la couverture médiatique de ce sujet ont eu un impact majeur sur l’opinion publique en ce qui a trait au vapotage.  Une étude portant sur les articles publiés par les médias américains sur les cigarettes électroniques a révélé qu’entre 2015 et 2018, 70 % de ces articles mentionnaient les risques du vapotage chez les jeunes, tandis que seulement 37,3 % rapportaient les bénéfices potentiels du vapotage pour les fumeurs adultes¹³. De plus, lors d’une enquête nationale menée en 2019, près de la moitié des répondants considéraient que la nicotine vaporisée était tout aussi nocive ou plus nocive que la cigarette. Seulement un huitième des répondants considérait le vapotage moins nocif (le reste des participants ayant répondu « Je ne sais pas. »¹⁴). Pourtant, la US National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine¹⁵ et le British Royal College of Physicians¹⁶ ont conclu que le vapotage est probablement beaucoup moins dangereux que fumer la cigarette.

La perception inexacte du public par rapport à la nocivité du vapotage s’est aggravée en 2019 suite à l’apparition d’une maladie pulmonaire aiguë, associée au vapotage, nommée EVALI (en anglais « E-cigarette or Vaping use-Associated Lung Injury qui a causé 68 décès¹⁷ et fait l’objet d’une intense couverture médiatique. Plusieurs villes et états américains ont rapidement interdit la vente de cigarettes électroniques aromatisées dans les commerces de détail et en ligne¹⁸. Cependant, au début de l’année 2020, il a été démontré que la maladie était causée par l’acétate de vitamine E, un adultérant qu’on retrouve dans les dispositifs de vapotage illicites de tétrahydrocannabinol (THC) et qui produit des lésions pulmonaires chez les animaux^19-21. Un petit pourcentage des patients atteints d’EVALI ont déclaré vapoter exclusivement de la nicotine, mais ils se trouvaient dans des États où le THC est illégal et la plupart n’ont reçu aucun test toxicologique pouvant nous éclairer sur les causes de leur maladie²². De plus, une fois que les effets nocifs de l’acétate de vitamine E ont été rendus publics et que le THC frelaté a été retiré du marché, l’incidence de nouveaux cas d’EVALI a chuté précipitamment. Malgré tout, après la fin de l’épidémie, les deux tiers des personnes interrogées dans un sondage associaient les décès dus aux maladies pulmonaires à l’utilisation de « cigarettes électroniques comme la JUUL » et seulement 28% des répondants les rattachaient à la consommation de « marijuana ou de cigarettes THC »²³.

Si les scientifiques sont en désaccord quant aux risques et aux avantages relatifs à la nicotine vaporisée^1,2,24,25, plusieurs – y compris les auteurs de cet article – croient que, dans la mesure où le vapotage permet de favoriser la désaccoutumance au tabac, la cigarette électronique peut être bénéfique pour la santé publique. Notre objectif est d’encourager une réflexion plus nuancée au sujet du vapotage, que ce soit dans les milieux de la santé publique, des médias ou de la politique.

Cet article touchera les sujets suivants:

• Les risques du vapotage pour la santé,
• La probabilité que la cigarette électronique augmente la cessation du tabac,
• Les inquiétudes vis-à-vis le vapotage chez les jeunes,
• La nécessité de trouver un équilibre entre les risques du vapotage pour les jeunes et ses bénéfices potentiels pour les fumeurs adultes.

LES RISQUES DU VAPOTAGE POUR LA SANTÉ

Selon le National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, « les tests de laboratoire sur les ingrédients des cigarettes électroniques, les tests toxicologiques in vitro ainsi que les études à court terme sur les êtres humains suggèrent que les cigarettes électroniques sont susceptibles d’être beaucoup moins nocives que la cigarette traditionnelle¹⁵». Le British Royal College of Physicians a également conclu que « le vapotage n’est pas entièrement sans risque, mais est beaucoup moins nocif que le tabac fumé¹⁶».

Il existe relativement peu de données cliniques et épidémiologiques de qualité concernant les effets du vapotage sur la santé. Puisque la cigarette électronique est récente et que les produits de vapotage ont évolué très rapidement, il n’y a pas encore de données sur les effets à long terme de leur utilisation sur la santé. Il est également difficile d’observer les effets du vapotage à court terme, car la plupart des adultes qui y ont recours sont pour la plupart d’anciens ou d’actuels fumeurs de tabac.

Certaines études observent que le vapotage pourrait aggraver l’asthme, la bronchite et la toux et ce, y compris chez les jeunes non-fumeurs^26-27. Cependant, d’autres études ont révélé que les fumeurs souffrant d’asthme ou de maladies pulmonaires obstructives chroniques constatent une amélioration de leurs symptômes après avoir opté pour la cigarette électronique^28-29. Des études randomisées de substitution (de la cigarette à la cigarette électronique) ont aussi noté une amélioration des symptômes respiratoires^30–31.

Des études en laboratoire ont rapporté que les aérosols de cigarette électronique pourraient être potentiellement néfastes sur les cellules et les animaux^26–27. Il est toutefois difficile d’extrapoler le résultat de ces tests d’exposition aux humains²⁶.  Les études expérimentales chez l’homme se sont concentrées sur les effets aigus du vapotage³³, qui ne permettent pas nécessairement de prédire le risque de maladie future. Par exemple, la cigarette électronique altère gravement la fonction endothéliale, un phénomène impliqué dans le développement des maladies cardiovasculaires, mais lorsque les fumeurs remplacent la cigarette par la cigarette électronique, la fonction endothéliale est plutôt normalisée ^34–35. Une étude récente n’a décelé aucune différence dans les biomarqueurs du stress inflammatoire et oxydatif entre les utilisateurs exclusifs de la cigarette électronique et les personnes qui ne vapotaient ni ne fumaient la cigarette³⁶.

Il existe peu d’éléments suggérant que la cigarette électronique puisse poser un risque de cancer¹⁵. Par contre, certaines études soulèvent certaines préoccupations qui justifient un suivi à long terme des vapoteurs^37–38.

De nombreux scientifiques ont conclu que le vapotage était fort probablement beaucoup moins dangereux que le tabagisme pour les raisons suivantes ^15–16:

• Le nombre de produits chimiques contenus dans la fumée de cigarette, supérieur à 7000³⁹, dépasse celui contenu dans l’aérosol de la cigarette électronique par 2 ordres de grandeur^40–41.
• Les deux produits détiennent certaines substances toxiques en commun, mais on retrouve généralement celles-ci en beaucoup plus grande quantité dans la fumée de cigarette que dans l’aérosol de cigarette électronique^42–44. Cependant, l’aérosol de la cigarette électronique contient certaines substances qui ne se trouvent pas dans la fumée de cigarette⁴⁵.
• Les biomarqueurs révélant l’exposition aux substances toxiques sont beaucoup plus élevés chez les fumeurs exclusifs que chez les vapoteurs exclusifs. Des études faites sur les fumeurs qui remplacent la cigarette par la cigarette électronique démontrent une diminution de l’exposition à ces substances toxiques^31,46-50.
• Des tests de la fonction pulmonaire et vasculaire indiquent une amélioration chez les fumeurs qui passent à la cigarette électronique^{28–29, 34}. Les personnes utilisant exclusivement la cigarette électronique – d’anciens fumeurs pour la plupart – signalent moins de symptômes respiratoires que les fumeurs de tabac ou les personnes alternant entre la cigarette et la cigarette électronique⁵¹.

Il n’en demeure pas moins que certaines questions au sujet de la cigarette électronique demeurent sans réponse⁵². Les recherches en cours permettront de mieux comprendre les risques liés au vapotage pour la santé.

LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE ET LA CESSATION DU TABAC

Bien que les preuves ne soient pas définitives, il existe plusieurs raisons de penser que la cigarette électronique favorise l’abandon du tabac chez les fumeurs^53–54.

Essais randomisés

Lors d’un essai clinique contrôlé randomisé sur l’abandon du tabac réalisé en Angleterre⁵⁵, les fumeurs ayant utilisé la cigarette électronique ont été deux fois plus nombreux à réussir leur sevrage tabagique après un an (18%) que les fumeurs ayant reçu un traitement standard de remplacement de la nicotine (9.9%), et ce, malgré le fait que les deux groupes aient suivi une thérapie cognitivo-comportementale. Bien que 80% des personnes ayant réussi à arrêter de fumer continuaient à vapoter, elles n’étaient plus exposées aux risques associés au tabagisme, qui sont beaucoup plus dangereux.

Une étude réalisée en Nouvelle-Zélande a révélé qu’après six mois, l’utilisation du timbre de nicotine en plus de la cigarette électronique contenant de la nicotine était la méthode la plus efficace pour cesser de fumer. Cette combinaison fonctionnait mieux que le timbre de nicotine accompagné d’une cigarette électronique sans nicotine ou bien que le timbre utilisé seul. Ainsi, en plus d’aider à cesser de fumer lorsqu’elle est utilisée seule, la cigarette électronique à base de nicotine peut accroitre l’efficacité des substituts nicotiniques déjà offerts aux fumeurs⁵⁶.

En s’appuyant sur les résultats de 26 essais contrôlés randomisés, le Cochrane Review a récemment conclu qu’ « il existe des preuves d’une certitude modérée que les CE contenant de la nicotine augmentent le taux d’abandon de la cigarette par rapport aux CE sans nicotine ou aux autres traitements de remplacement de la nicotine »⁵³. Une autre méta-analyse a tiré des conclusions similaires à celle-ci, bien que plus prudentes⁵⁷. Cela dit, la US Preventive Service Task Force, une organisation qui émet des recommandations au sujet des traitements de sevrage tabagique, ne trouve pas que les études qui ont été menées en ce sens représentent des preuves suffisantes⁵⁸. En conséquence, et pour certaines raisons mentionnées dans la Cochrane review, d’autres essais cliniques de qualité sont requis.

Il convient d’ajouter qu’aucun fabricant de cigarettes électroniques n’a fait de démarche pour que leurs produits soient approuvés médicalement en tant qu’aide au sevrage tabagique. Cela s’explique probablement par le fait que la cigarette électronique comme produit de consommation est suffisamment rentable pour les fabricants, sans nécessiter une application médicale.

Études populationnelles

Dans l’ensemble, les résultats des études démographiques sont en accord avec le quasi-doublement de réussite du sevrage tabagique constaté dans les essais contrôlés randomisés et avec le fait que la cigarette électronique est le moyen le plus utilisé par les fumeurs lorsqu’ils décident d’arrêter de fumer⁵⁹. Quatre études^60–63 ont remarqué une augmentation de réussite du sevrage tabagique (10% à 15%), attribuables selon les auteurs au vapotage. Une étude menée par le Centers for Disease Control and Prevention rapporte qu’en 2018, 15,1% de fumeurs avaient cessé de fumer pendant 6 mois ou plus en utilisant la cigarette électronique contre 3,3% pour ceux qui avaient utilisé d’autres produits de substitution du tabac et 6,6% pour ceux n’ayant pas eu recours à des produits de substitution nicotinique⁶⁴. Une autre étude a rapporté un taux presque deux fois plus élevé de cessation tabagique auto-déclaré chez les utilisateurs de la cigarette électronique ou de la varénicline par rapport aux autres fumeurs qui n’ont pas eu recours à ces produits⁶⁵. Les simulations qui ont été faites à partir de ces études démographiques montrent généralement que le vapotage favorise le sevrage tabagique et permet ainsi d’éviter un nombre important de décès prématurés^66–69.

D’autres chercheurs ont observé que seule l’utilisation régulière et fréquente de la cigarette électronique est associée à une augmentation du sevrage tabagique^70–75. Ce résultat pourrait réfléter un biais de sélection, c’est-à-dire que les vapoteurs réguliers aiment probalement plus la cigarette électronique et sont plus motivés à cesser de fumer, tandis que les vapoteurs occasionnels sont plutôt des fumeurs qui utilisent la cigarette électronique comme source temporaire de nicotine là où il est interdit de fumer ^73–76.

D’autres chercheurs ont rapporté un taux de cessation du tabac réduit chez les fumeurs qui vapotent^77–78, mais un bon nombre d’entre eux n’ont pas pris en compte la fréquence du vapotage qui, comme nous venons de l’expliquer, peut entrainer un biais de sélection. Il en va de même pour les études qui incluaient les vapoteurs qui fumaient également la cigarette tandis qu’elles excluaient ceux ayant réussi à arrêter totalement de fumer^53,78. Une méta-analyse souvent citée par les opposants à la cigarette électronique affirme que la chance d’arrêter de fumer pour les vapoteurs est 28% inférieure à celles des fumeurs qui quittent sans l’aide de la cigarette électronique⁷⁷. Cette analyse combinait des essais cliniques, des études de cohorte et des analyses transversales, ce qui est méthodologiquement inapproprié dans le cadre de méta-analyses⁷⁹. Il est possible que les biais présents dans les études individuelles soient aggravés dans une méta-analyse, ce qui augmente les chances de résultats incorrects⁷⁶.

Les ventes de cigarettes  

Depuis des années, la vente de cigarettes aux États-Unis a diminué de 2 à 3% par an. Dernièrement, alors que la vente de produits de vapotage augmentait, celle des cigarettes a décliné beaucoup plus rapidement. Inversement, à la suite de l’épidémie d’EVALI et des restrictions sur les ventes de cigarettes électroniques, les ventes de ces dernières ont chuté tandis que celles des cigarettes de tabac ont retrouvé leur niveau d’antan, avant l’arrivée de la cigarette électronique ⁸⁰. Des études observant une élasticité de la demande entre les cigarettes et les cigarettes électroniques suggèrent que ces produits se substituent l’un à l’autre^81–82.

L’hypothèse d’une relation causale inversée entre le vapotage et le tabagisme est renforcée par des données provenant de pays où on a observé une baisse surprenante des ventes de cigarettes qui coïncidait avec une hausse des ventes d’un nouveau produit à base de nicotine, les produits du tabac chauffés (en anglais, HTP pour Heated Tobacco Products). Comme la cigarette électronique, les HTP exposent les usagers à des niveaux de substances toxiques inférieurs à ceux de la cigarette⁸³. Au Japon, par exemple, l’adoption des HTP entre 2015 et 2019 s’est accompagnée d’une diminution du tiers des ventes de cigarettes⁸⁴. On remarque que dans les deux cas – les HTP au Japon et les cigarettes électroniques aux États-Unis –les ventes de cigarettes diminuaient à mesure que les ventes de produits moins risqués  augmentaient.

Conséquences involontaires des politiques restreignant le vapotage

Des études ont montré que les politiques visant à restreindre l’usage de la cigarette électronique ont eu comme conséquence involontaire d’augmenter le tabagisme. Une étude a entre autres associé une taxe sur les cigarettes électroniques instaurée au Minnesota à une hausse du tabagisme et une baisse du sevrage tabagique. Il est estimé que  taxer les cigarettes électroniques au même taux que la cigarette de tabac pourrait dissuader 2,75 millions de fumeurs de cesser de fumer sur une période de 10 ans⁸⁵. De plus, deux autres études ont révélé que les politiques imposées par l’État visant à restreindre l’accès des mineurs aux cigarettes électroniques étaient associées à un taux de tabagisme plus élevé chez les adolescents^86–87.

Implications

Bien qu’elle ne soit pas encore définitive, l’ensemble des preuves indique que le vapotage fréquent favorise le sevrage tabagique chez les adultes. Les fumeurs incapables d’arrêter de fumer avec les méthodes de sevrage traditionnelles⁸⁸gagneraient donc à être bien informés des risques relatifs que représentent respectivement le vapotage et le tabagisme sur la santé et du potentiel offert par le vapotage pour cesser de fumer.  Il est particulièrement important de comprendre que même si les conséquences à long terme du vapotage sur la santé sont inconnues, le fait de remplacer complètement le tabac par la cigarette électronique diminue probablement les risques pour la santé¹⁵ , possiblement de façon substantielle. Cependant, l’usage alterné de la cigarette et de la cigarette électronique n’aura pas un effet bénéfique comparable⁸⁸. Exceptionnellement, une période d’« usage double » peut être nécessaire afin d’aider certains fumeurs à faire une transition en douceur. Puisque  le vapotage présente lui aussi certains risques inhérents, le meilleur conseil est d’éventuellement cesser de vapoter .

LES INQUIÉTUDES VIS-À-VIS LE VAPOTAGE CHEZ LES JEUNES

Les principales objections au vapotage concernent 3 principaux effets chez les jeunes :

•  L’utilisation de la cigarette électronique pourrait créer une dépendance à la nicotine chez des jeunes qui n’auraient jamais essayé de fumer la cigarette.
• L’utilisation de la cigarette électronique pourrait amener certains jeunes à fumer la cigarette, ce qui risquerait de « renormaliser » le tabagisme.
• La nicotine pourrait nuire au développement du cerveau et le vapotage de nicotine pourrait avoir d’autres effets néfastes sur la santé.

 

Le vapotage comme cause de dépendance à la nicotine

 Il est possible que l’utilisation de la cigarette électronique rende certains jeunes dépendants à la nicotine. Cependant, les chiffres démontrent que cette possibilité ne concerne qu’un petit nombre d’entre eux⁸⁹. Une étude menée par Jarvis et al. conclut que « les données ne corroborent pas les allégations d’une nouvelle épidémie de dépendance à la nicotine qui proviendrait de l’utilisation de la cigarette électronique⁹⁰ ». Jackson et al. ont également rapporté que l’augmentation de l’usage de la cigarette électronique contenant de la nicotine chez les élèves du secondaire n’est pas associée à une augmentation de la dépendance au niveau de la population⁸⁹ . Parmi les jeunes n’ayant jamais fumé, en plus de la faible prévalence du vapotage (9,1% d’usagers au cours des 30 derniers jours en 2020) et la fréquence assez basse de son usage (2,3% d’usagers de plus de 20 jours au cours des 30 derniers jours)⁹¹, seul un petit pourcentage de ces jeunes présentait des signes de dépendance à la nicotine⁹⁰.

Le vapotage régulier est beaucoup plus commun chez les jeunes qui fument le tabac ou qui fumaient par le passé que chez ceux n’ayant jamais fumé⁹⁰. Plusieurs ex-fumeurs étaient donc déjà dépendants à la nicotine avant de commencer à vapoter. Aussi, avec la diminution du tabagisme chez les jeunes du secondaire qui s’est accélérée depuis que les jeunes ont commencé à utiliser la cigarette électronique^92–93, certains utilisent peut-être le vapotage pour réduire leur consommation de cigarette ou encore pour cesser de fumer.

Néanmoins, puisque le vapotage peut créer une dépendance chez les jeunes n’ayant jamais fumé auparavant, des efforts concertés doivent être mis en œuvre afin de réduire l’utilisation de la cigarette électronique chez ce groupe démographique. Le nouvel âge minimum de 21 ans pour acheter des produits du tabac devrait en ce sens aider ⁹⁴. Des agences gouvernementales^3,95 et des organisations bénévoles^12–96 informent aussi activement les jeunes sur les risques du vapotage par le biais de sites web, des médias sociaux et de campagnes télévisées. Il existe également certains groupes bénévoles qui font pression sur le Congrès et sur les gouvernements des États afin que ceux-ci adoptent davantage de lois restreignant aux jeunes l’accès aux cigarettes électroniques.

Les mesures récentes se sont concentrées sur la restriction de la disponibilité des saveurs de vapotage⁹⁷, qui représenteraient un des principaux attrait pour les jeunes^98–101.  Bien que l’interdiction des saveurs pourrait réduire l’intérêt des jeunes pour la cigarette électronique, cette décision aurait également comme effet de nuire aux fumeurs adultes souhaitant cesser de fumer^102–104. Effectivement, tout comme les jeunes, les adultes préfèrent les saveurs de liquides qui n’imitent pas l’arôme du tabac¹⁰⁵ et les deux groupes d’âge privilégient les saveurs fruitées et sucrées^106–107.

Les politiques concernant les saveurs illustrent parfaitement la question plus générale examinée dans cet article : la nécessité de créer un équilibre entre les objectifs parfois conflictuels de prévention du vapotage chez les jeunes et de soutien aux tentatives de sevrage tabagique des adultes, en particulier pour les fumeurs incapables ou ne voulant pas arrêter par d’autres moyens¹⁰⁸.

Le vapotage comme cause du tabagisme

Des études prospectives ont révélé que les jeunes qui vapotaient mais n’avaient jamais fumé étaient plus susceptibles d’essayer la cigarette que leurs homologues qui n’avait jamais vapoté ou fumé^15,109-113. C’est pourquoi certains observateurs considèrent le vapotage comme une voie d’accès au tabagisme^114-115.

D’autres observateurs pensent plutôt que cette relation entre le vapotage et l’initiation au tabagisme reflète une « responsabilité commune »¹¹⁶. Les jeunes qui vapotent sont généralement plus enclins à adopter des comportements à risque¹¹⁷ et pourraient donc être plus susceptibles d’essayer de fumer, même sans cigarette électronique^118–121. Trois études récentes ont conclu que le vapotage détournerait plus de jeunes du tabagisme qu’il en encouragerait à fumer^122-124. À l’inverse, certaines études prospectives ont trouvé que la relation vapotage-tabac était la plus forte chez les jeunes à faible risque de fumer^125-127.  

Plusieurs autres corrélations, bien qu’évidentes, ne sont souvent pas prises en compte par ces études¹²⁸. Il est important de noter que peu d’études incluent la consommation par les jeunes d’autres substances psychoactives, y compris la marijuana et l’alcool. Dans une étude, le lien statistiquement significatif entre le vapotage et l’initiation au tabagisme est éliminé si on inclut dans l’analyse le cannabis et trois autres variables ^126-127. De plus, la plupart des études ne tiennent même pas compte de l’utilisation antérieure par les participants de produits du tabac autres que la cigarette. Lorsque ces facteurs confondants sont pris en compte dans les analyses, la relation entre le vapotage et l’essai éventuel de la cigarette est considérablement atténuée¹²⁹.

Le nombre de cigarettes fumées lors du suivi des études est fréquemment très bas, soit une ou deux cigarettes au cours des 12 derniers mois ¹³⁰. De plus, les études prospectives n’ont généralement pas examiné la transition vers le tabagisme quotidien, à l’exception d’une étude récente¹³¹. Seule une faible proportion de ceux qui essaient la cigarette deviennent des fumeurs réguliers. Par exemple, si Kim and Selvya ont observé que l’utilisation de la cigarette électronique était associée à l’essai de la cigarette, le vapotage n’était cependant pas associé à une consommation régulière et continue de tabac ¹¹⁹. Par contre,  Pierce et al. ont récemment conclu le contraire¹³¹. Pour leur part, Shabab et al. rapportent que moins de 1% des étudiants américains ayant commencé à consommer de la nicotine ou du tabac avec des cigarettes électroniques étaient des fumeurs réguliers de cigarettes¹³².

Si le vapotage mène donc certains jeunes à essayer la cigarette, son impact global doit être très faible. Une étude récente⁶⁸estime que si le vapotage augmentait par 3,5 les chances que les jeunes non-fumeurs essaient la cigarette (tel que rapporté par Sineju et al.)¹⁰⁹, l’initiation au tabac chez les jeunes augmenterait de moins de 1%. En outre, les données de sondages américains démontrent que le tabagisme a diminué à un rythme plus rapide depuis l’avènement du vapotage^92,93,133. Si le vapotage menait au tabagisme, il faudrait donc que d’autres facteurs inconnus fassent contrepoids à ce phénomène.

La nicotine nuirait au développement du cerveau

Des études faites sur des modèles animaux ont démontré que la nicotine pouvait affecter le développement des parties du cerveau associées à la fonction exécutive et à la prise de décision, pouvant engendrer un comportement plus impulsif, des déficits cognitifs ainsi qu’une propension à l’auto-médicamentation^134-135. Des changements neurologiques attribués à la nicotine ont également été observés sur le cerveau de fumeurs adolescents, ce qui selon certains pourraient refléter l’existence d’effets néfastes similaires à ceux observés chez les modèles animaux^136-137.

Ces études amènent certains chercheurs à soupçonner que la consommation de nicotine, peu importe sa forme, pourrait entraîner à long terme des modifications structurelles et fonctionnelles sur le cerveau et les implications négatives pour la cognition ou le contrôle de l’impulsivité qui leur sont associées¹³⁸. Par contre, étant donné les multiples différences entre les modèles animaux et les humains, de même que l’incertitude quant à la pertinence des doses de nicotine utilisées sur les animaux en termes d’utilisation humaine, la validité d’une extrapolation de ces résultats aux humains demeure spéculative. Il est difficile de déterminer si l’altération du développement cérébral et ses conséquences comportementales sur les jeunes consommateurs sont uniquement liées à la consommation de nicotine ou à d’autres facteurs de risques associés au tabagisme chez les jeunes, tels que les facteurs génétiques et socioéconomiques, la présence d’une polyconsommation et les problèmes neuropsychiatriques préexistants. De plus, la recherche n’est pas encore parvenue à examiner isolément  la consommation de nicotine à l’adolescence et d’en déterminer les séquelles ultérieures. Néanmoins, les inquiétudes concernant les effets d’une exposition à la nicotine provenant des cigarettes électroniques sur la fonction cérébrale méritent un examen plus approfondi⁹⁸.

Contextualisation du vapotage chez les jeunes

Est-ce que le vapotage amène l’ensemble des jeunes à être exposé à un niveau plus dangereux de nicotine qu’ils ne l’auraient été en l’absence de la cigarette électronique?. Plusieurs observations soulèvent des doutes sur cette question :

• La grande majorité des jeunes qui ne consomment pas des produits de tabac ne vapotent pas et ne sont donc pas exposés à la nicotine⁹⁰.
• Parmi ceux qui vapotent, la plupart ne le font pas à une fréquence élevée : il s’agit souvent d’utilisateurs qui expérimentent à court terme ⁹⁰.
• Ce sont les personnes déjà exposées à la nicotine – les fumeurs et les anciens fumeurs – qui utilisent le vapotage à une fréquence plus soutenue⁹¹.
• Le tabagisme, qui est la forme la plus dangereuse d’exposition à la nicotine pour les jeunes, a diminué de manière radicale depuis l’arrivée du vapotage^92,93,133. La consommation d’autres produits du tabac a également diminuée¹³⁹.

Malgré tout, il est compréhensible que l’augmentation substantielle de l’usage de la cigarette électronique chez les jeunes entre 2018 et 2019 suscite de l’inquiétude et il est nécessaire d’y réfléchir. La baisse significative d’utilisation observée en 2020 est toutefois encourageante¹³⁹. Il est essentiel de continuer à surveiller l’usage de la cigarette électronique chez les jeunes, d’en apprendre plus sur ses méfaits potentiels et d’identifier des stratégies de prévention efficaces. Cependant, tandis que les groupes de santé publique, les médias, les décideurs politiques et le grand public se concentrent exclusivement sur l’enjeu du vapotage chez les jeunes, le potentiel du vapotage pour aider les adultes à cesser de fumer est souvent oublié. Ceci peut entrainer des coûts importants en termes de santé publique : quatorze pour cent des adultes américains fument et le tabagisme cause chaque année près d’un demi-million de décès. Tout ce qui pourrait améliorer ce bilan mérite d’être considéré.

Mettre l’accent sur les dangers de l’utilisation de la cigarette électronique chez les jeunes a comme effet de créer un climat qui fait croire aux fumeurs adultes que le vapotage est aussi dangereux et même plus dangereux que de fumer¹⁴. Cela pourrait conduire plusieurs fumeurs qui ont de la difficulté à cesser de fumer à ne pas envisager le vapotage comme alternative à la cigarette. Cette situation se traduit alors par un taux de sevrage tabagique plus faible que si les fumeurs pouvaient comparer de manière réaliste les risques du vapotage à ceux du tabagisme.

TROUVER L’ÉQUILBRE  ENTRE LES RISQUES ET DES BÉNÉFICES POTENTIELS DE LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE

Des recherches ont démontré que les avantages potentiels du vapotage pour les fumeurs adultes prédominaient sur les risques que représentait la cigarette électronique pour les jeunes⁶⁶, permettant potentiellement d’épargner l’équivalent de dizaines de millions d’années de vie perdues à cause du tabagisme ^67-68. Bien que le vapotage ne puisse mettre fin au tabagisme, il peut agir comme complément aux méthodes déjà éprouvées de réduction du tabagisme. Pensons entre autres aux taxes sur le tabac, aux lois sur les lieux de travail sans fumée, aux restrictions de commercialisation, aux emballages neutres sur lesquels on retrouve des messages d’avertissements, aux campagnes médiatiques antitabac, à la loi Tobacco-21 (interdiction de vente de produits du tabac aux moins de 21 ans)²⁴ ou encore aux traitements de sevrage tabagique⁸⁸.

Nous pensons que les avantages potentiels de la cigarette électronique pour les fumeurs méritent autant d’attention que les risques qu’elle représente pour les jeunes¹⁴⁰. En ce moment, ce sont des millions de fumeurs adultes qui courent un risque élevé de maladie et de décès au cours des prochaines années. Seul le fait d’arrêter de fumer le plus rapidement possible peut diminuer ces risques pour leur santé⁸⁸. Les jeunes fumeurs, quant à eux, ne souffriront pas des maladies chroniques liées au tabagisme (et peut-être au vapotage) avant une trentaine d’années, et même probablement jamais s’ils cessent de fumer dans les dix ou vingt années à venir. De plus, dans le futur, il est probable que la pression sociale pour arrêter de fumer demeurera aussi forte et que les aides pour cesser de fumer vont s’améliorer. Aussi, comme nous l’avons déjà mentionné, le taux de tabagisme chez les jeunes a diminué tandis que le vapotage est en hausse^92,93,133. Le vapotage peut créer une dépendance à la nicotine chez certains jeunes, mais beaucoup moins qu’on ne le croit généralement  ⁹⁰.

Repenser les lois et les restrictions

À ce jour, les politiques américaines ont eu comme seul objectif de diminuer le vapotage chez les jeunes, ce qui pourrait avoir nui à la contribution potentielle du vapotage sur la réduction du tabagisme chez les adultes fumeurs. Ces politiques incluent la taxation des cigarettes électroniques à des taux comparables à ceux des cigarettes de tabac,  restreindre l’accès aux produits aromatisés de vapotage qui facilitent l’arrêt du tabac¹⁰³ et convaincre le grand public – y compris les fumeurs – que vapoter est aussi dangereux que fumer¹⁴.

La santé publique devrait intervenir de manière à réduire le vapotage chez les jeunes tout en favorisant la hausse de la cessation du tabac chez les adultes^{97,120,140,142}. Bien qu’une discussion approfondie sur les moyens législatifs qui profiteraient à la fois aux jeunes et aux adultes fumeurs dépasse le cadre de cet article, nous proposons quelques exemples qui permettraient d’atteindre cet objectif. Ces propositions s’ajoutent aux données probantes déjà connues sur la prévention et la cessation du tabagisme.

• Taxer lourdement les cigarettes et les autres produits du tabac et imposer une taxe moindre sur les cigarettes électroniques. Le taux de taxation se doit d’être proportionnel aux risques pour la santé. Une hausse massive des taxes sur les produits combustibles encouragera les fumeurs adultes à arrêter de fumer ou à remplacer le tabac par la cigarette électronique, moins chère. On peut penser qu’une taxe modeste sur la cigarette électronique suffira aussi à décourager son utilisation chez les jeunes qui sont plus influencés par le prix des produits¹⁴¹.
• Étant donné que les jeunes et les adultes fumeurs préfèrent vapoter des saveurs aromatisées^98-107, bannir l’ensemble (ou presque) des saveurs va réduire le vapotage des jeunes^99,101, mais aussi l’utilisation des cigarettes électroniques comme substitut tabagique par les fumeurs^102-104. Limiter la vente des cigarettes électroniques aromatisées aux points de vente réservés aux adultes, tels que les boutiques de vapotage, pourrait être une solution. Cette restriction n’est pas parfaite pour aucun des deux groupes, mais elle pourrait paradoxalement profiter aux deux.
• Les agences gouvernementales et les organisations de santé devraient communiquer de façon nuancée et ciblée. Il faudrait être capable de souligner les préoccupations légitimes concernant le vapotage chez les jeunes tout en mettant l’accent sur les avantages potentiels de la cigarette électronique comme une alternative moins risquée (sans prétendre qu’elle ne représente aucun risque) pour aider les fumeurs adultes autrement incapables ou réticents à arrêter de fumer.
• La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis devrait réglementer strictement la publicité et le marketing des cigarettes électroniques, interdisant tout marketing destiné ou attrayant pour les jeunes et les jeunes adultes, y compris toute publicité « style de vie ». Ils devraient limiter la publicité à un thème de « substitution » destiné clairement et exclusivement aux fumeurs adultes autrement incapables d’arrêter de fumer.
• La FDA devrait mettre en œuvre son plan de 2017 exigeant la réduction de la nicotine dans la cigarette à un seuil incapable de maintenir la dépendance, tout en garantissant aux consommateurs la disponibilité de produits à base de nicotine qui représentent moins de risques. Pour atteindre ce dernier objectif, la FDA devrait développer des normes concernant les cigarettes électroniques, ce qui garantirait la minimisation des risques associés à cette classe de produits sans nuire à son accessibilité.

Le rôle de la nicotine dans les maladies causées par le tabac 

Le plan de la FDA se fonde sur la reconnaissance du continuum de risques qu’on retrouve dans les produits à base de nicotine¹⁴³. Si la nicotine est le produit chimique du tabac qui entraîne la dépendance, ce sont d’autres constituants toxiques – principalement dans le tabac fumé – qui causent les maladies résultant du tabagisme^143,144. Ainsi, les produits contenant de la nicotine varient en matière de risque.  D’un côté de ce continuum, on retrouve les produits de substitution de la nicotine approuvés par la FDA, utilisés lors du sevrage tabagique et très peu risqués; de l’autre, les cigarettes combustibles qui représentent le risque le plus important.

Malheureusement, le public a une vision déformée des dangers associés à la nicotine en tant que telle. Dans une enquête récente, 57 % des personnes interrogées ont convenu, à tort, que « la nicotine contenue dans les cigarettes est la substance qui cause la plupart des cancers causés par le tabagisme ». Seulement 18,9 % n’étaient pas d’accord. (Les autres ont répondu « Je ne sais pas»)¹⁴. Dans un récent sondage mené auprès de médecins, 80 % d’entre eux étaient fortement, bien qu’à tort, d’accord pour affirmer que la nicotine causait le cancer, les maladies cardiovasculaires et la maladie pulmonaire obstructive chronique¹⁴⁵.

CONCLUSION

Nous partageons avec l’ensemble de la santé publique les préoccupations légitimes concernant le vapotage chez les jeunes. Cependant, notre objectif est de mettre ces inquiétudes en perspective.  Comme l’a souligné le chirurgien américain Everett Koop en 1998: « Au même titre que nous prenons toutes les mesures possibles pour protéger nos enfants des ravages du tabac, nous devons nous engager auprès de ceux qui en sont déjà dépendants, et ce, de manière soutenue »¹⁴⁶. Cet engagement apparait aujourd’hui précaire.

Bien que les données accumulées jusqu’à maintenant suggèrent que le vapotage favorise le sevrage tabagique, cet impact pourrait être beaucoup plus important si la communauté de la santé publique prêtait une attention sérieuse à son potentiel pour aider les fumeurs adultes, si les fumeurs recevaient des informations précises sur les risques relatifs du vapotage et du tabagisme, et si des politiques étaient conçues en gardant à l’esprit les effets potentiels sur les fumeurs. Malheureusement, nous n’en sommes pas là.

La nécessité de s’intéresser aux fumeurs adultes est particulièrement importante dans une perspective d’équité sociale. Par exemple, les Afro-Américains souffrent disproportionnément des décès liés au tabagisme, une inégalité qui pourrait être réduite grâce au vapotage selon une étude clinique récente³¹. Les fumeurs actuels sont également surreprésentés dans les groupes à faible revenu et moins scolarisés, dans les groupes LGBTQ (lesbiennes, gais, bisexuels, transgenres, queer ou en questionnement)¹⁴⁷ ainsi que dans les populations souffrant de problèmes de santé mentale¹⁴⁸ ou de toxicomanies¹⁴⁹. Le tabagisme représente une part importante du grand écart d’espérance de vie existant entre les Américains riches et les plus pauvres^150,151. Pour les fumeurs aux prises avec des problèmes de détresse psychologique grave, les deux tiers des 15 ans d’espérance de vie perdues comparativement aux non fumeurs sans détresse psychologique sont causées par le tabagisme¹⁵². Le vapotage pourrait aider un plus grand nombre de ces fumeurs à cesser de fumer^148,153.

Pour les membres plus privilégiés de la société, les fumeurs sont devenus invisibles. De nombreux Américains riches et instruits croient en effet que le tabagisme est un problème en grande partie résolu puisqu’eux-mêmes ne fument pas, ne cotoient aucun fumeur parmi leurs collègues et amis et ne sont pas exposés à la fumée dans la plupart des lieux qu’ils fréquentent, que ce soit au travail, au restaurant ou au bar.   Pourtant, 1 adulte américain sur 7 fume encore aujourd’hui et, cette année seulement, la cigarette va coûter la vie à 480 000 Américains.

Références

EN BREF

 

• En réaction à l’augmentation du nombre de jeunes vapoteurs, Santé Canada a récemment proposé d’interdire la plupart des ingrédients aromatisants des liquides de vapotage.

• Les données récoltées à San Francisco, où une interdiction de vente de liquides de vapotage aromatisés est en vigueur depuis 2018, montrent pourtant une recrudescence significative du nombre de jeunes ayant fumé la cigarette après l’instauration de cette mesure, ce qui soulève de sérieux doutes sur l’efficacité de cette approche.

• De plus, l’interdiction des saveurs de vapotage va priver plusieurs milliers de fumeurs adultes du meilleur outil disponible pour cesser de fumer, tel que documenté par plusieurs études cliniques récentes.

• Le projet d’éliminer du marché les saveurs de vapotage semble donc mal avisé et nous croyons que son application devrait être à tout le moins retardée en attendant de mieux déterminer ses impacts sur les taux de tabagisme, autant chez les jeunes que chez les adultes.

Santé Canada a récemment sollicité des commentaires sur les projets de règlement visant à interdire la plupart des ingrédients aromatisants des liquides de vapotage, à l’exception d’un nombre limité d’ingrédients pour conférer un arôme de tabac ou de menthe/menthol.

Cette proposition s’appuie sur quatre hypothèses :

• Il y aurait apparemment une « épidémie de vapotage » chez les jeunes Canadiens.
• Les saveurs des liquides seraient l’un des principaux facteurs ayant contribué à l’augmentation rapide du vapotage chez les jeunes.
• Les vapoteurs vont développer une dépendance à la nicotine et commencer à fumer la cigarette. Autrement dit, le vapotage serait un tremplin vers le tabac, ce qu’on appelle familièrement « l’effet passerelle ».
• En conséquence, éliminer les saveurs des liquides de vapotage va décourager l’utilisation de la cigarette électronique et donc aider à prévenir le tabagisme juvénile.

L’objectif de protéger les jeunes du tabac est évidemment louable, mais un examen attentif des données accumulées au cours des dernières années soulève plusieurs doutes sur l’efficacité d’une interdiction des saveurs des liquides de vapotage pour y parvenir.  De plus,  ce projet passe complètement sous silence l’effet potentiellement dévastateur de cette interdiction sur les adultes qui utilisent les cigarettes électroniques aromatisées pour cesser de fumer.  Avant d’éliminer les saveurs de vapotage du marché actuel, il nous semble important de prendre un peu de recul et d’examiner les impacts négatifs potentiels de cette interdiction, autant chez les jeunes que chez les fumeurs adultes.

Le tabagisme juvénile est à un creux historique.  Tout d’abord, il est important de mentionner que nous avons fait des progrès spectaculaires dans la lutte au tabagisme juvénile. On en parle étonnamment très peu, mais le nombre de jeunes du secondaire qui fument régulièrement la cigarette est présentement à un creux historique, avec seulement 3  % de jeunes fumeurs de 15-19 ans en 2020 au Canada , comparativement à plus de 30 % à la fin des années 1990.  Un phénomène similaire est observé dans la plupart des pays industrialisés : à New York, par exemple, il y a présentement seulement 2,4 % de fumeurs  à l’école secondaire (high school) comparativement à 27 % en 2000. Concrètement, cela signifie qu’au cours des 20 dernières années, nous avons réduit de 90 % la proportion de jeunes fumeurs, ce qui est phénoménal.

On peut évidemment souhaiter diminuer encore plus ce nombre, mais il faut tout de même admettre que les efforts des dernières années dans la lutte au tabac ont porté fruit et que nous avons collectivement réussi à faire du tabagisme un comportement marginal, démodé et rejeté par la très grande majorité des jeunes.  Étant donné que plus de 90 % des fumeurs adultes ont commencé à fumer à l’adolescence, cela signifie que la prochaine génération d’adultes sera en très grande partie constituée de non-fumeurs et donc beaucoup moins touchée par les problèmes de santé causés par le tabagisme (le cancer du poumon notamment) que les générations précédentes. Le statu quo actuel représente donc une victoire sans précédent de la lutte au tabagisme.

Peu de jeunes vapotent régulièrement et ceux qui le font sont des fumeurs ou ex-fumeurs.  Le nombre de jeunes qui vapotent a effectivement augmenté au cours des dernières années : les dernières statistiques montrent qu’en 2019, environ 41 % des 16-19 ans avaient essayé au moins une fois ces produits, comparativement à 29 % en 2017. Par contre, il faut absolument mentionner que ce nombre de vapoteurs est gonflé artificiellement par l’inclusion des jeunes qui ont seulement expérimenté la cigarette électronique à quelques occasions. Lorsqu’on restreint l’analyse à ceux qui utilisent la cigarette électronique au moins 20 fois par mois, les données sont beaucoup moins spectaculaires, avec 5,7 % de vapoteurs réguliers (voir notre article à ce sujet).  De plus, la très grande majorité de ces vapoteurs réguliers sont des fumeurs ou des ex-fumeurs, avec à peine 1 % qui n’ont jamais fumé la cigarette.  Au sens strict du terme, il n’y a donc pas d’épidémie de vapotage, d’autant plus que les dernières données américaines indiquent que la proportion de jeunes vapoteurs a diminué de 50 % au cours des deux dernières années, ce qui pourrait indiquer que le vapotage est beaucoup plus une mode passagère qu’une transformation durable des habitudes des jeunes.

Est-ce que ce vapotage chez les jeunes, même s’il n’atteint pas des proportions réellement épidémiques, pourrait tout de même effacer ces progrès et entrainer une recrudescence du tabagisme juvénile?  Les organismes de lutte au tabac semblent penser que oui et c’est pour cette raison qu’ils veulent éliminer les saveurs des liquides de vapotage pour rendre la cigarette électronique moins attrayante pour les jeunes.  Autrement dit, il s’agit ici « d’enlaidir » la cigarette électronique pour diminuer son attrait et son acceptabilité sociale et ainsi éviter que l’exposition à un produit à base de nicotine puisse amener les jeunes à se tourner vers le tabac (effet passerelle).

Cette crainte d’un tremplin vers le tabac est d’une certaine façon similaire à l’ancienne mentalité de la guerre contre la drogue : à l’époque (vers la fin des années 1960), on était convaincu que les consommateurs de drogue étaient irrémédiablement attirés par des produits de plus en plus dangereux. Selon cette croyance, un fumeur de cannabis était à très haut risque de devenir un héroïnomane, un peu comme si une personne attirée par une drogue était incapable de se contrôler et était condamnée à vouloir aller toujours plus loin, quitte à s’autodétruire. On sait maintenant que ces craintes étaient totalement injustifiées et que ce n’est pas parce qu’une personne aime les effets d’une drogue récréative qu’elle devient pour autant irrationnelle.  La légalisation du cannabis est le reflet de ce changement de perception face aux drogues douces.

On peut appliquer le même raisonnement au vapotage : pour quelles raisons un jeune qui aime vapoter déciderait-il « d’aller plus loin » et de se tourner vers une source de nicotine connue pour être nocive, moins savoureuse, plus chère et complètement rejetée par la société comme la cigarette ?  Les données accumulées au cours des dernières années indiquent que c’est effectivement peu probable et que loin d’être un tremplin vers le tabac, la cigarette électronique pourrait au contraire représenter un substitut à la cigarette traditionnelle.

Le vapotage ne mène pas au tabagisme.  Il faut tout d’abord souligner que l’hypothèse de l’effet passerelle est tout à fait incompatible avec la situation actuelle du tabagisme juvénile.  Même si la cigarette électronique est disponible depuis plusieurs années, la réalité est que la proportion de jeunes qui fument la cigarette de tabac ne cesse de diminuer année après année.  L’arrivée de cigarettes électroniques de type « pod mod » (la Juul, par exemple), encore plus performantes en termes d’absorption de la nicotine, n’a pas affecté cette tendance à la baisse du tabagisme chez les jeunes et, au contraire, l’a même accélérée.  Autrement dit, l’« épidémie de vapotage » chez les jeunes, tant décriée par les organismes antitabac, n’a pas entrainé une hausse, mais plutôt une diminution marquée du tabagisme juvénile, chose qui serait évidemment impossible si le vapotage amenait les jeunes à fumer la cigarette.

L’affirmation que le vapotage est un tremplin vers le tabac est basée sur une interprétation erronée des études qui se sont penchées sur cette question.  Ces études montrent que l’utilisation de cigarette électronique est effectivement associée à un risque accru de fumer la cigarette, ce qui peut en apparence sembler valider l’existence d’un effet passerelle.  En réalité, pourtant, il est impossible d’établir un lien direct de cause à effet entre les deux comportements en raison de ce qu’on appelle les « causes communes » (common liabilities):  un jeune attiré par la nicotine va expérimenter plusieurs formes disponibles, sans que cela signifie que l’essai de l’une le pousse vers une autre.

En pratique, les études montrent sans équivoque que la très grande majorité des vapoteurs sont des fumeurs ou ex-fumeurs, avec moins de 1 % de vapoteurs réguliers qui n’ont jamais fumé.  Ceci suggère que s’il y a un effet passerelle, il est plutôt dans la direction inverse (et positive en termes de réduction des dommages causés par le tabac), c’est-dire de la cigarette vers le vapotage.

Le vapotage est un substitut au tabagisme. Qu’on le veuille ou non, la nicotine est depuis longtemps une drogue récréative qui attire un nombre important de jeunes.   Pendant longtemps, le tabac a été la seule source disponible de cette drogue et c’est pour cette raison que les taux de tabagisme juvénile ont atteint des sommets inquiétants jusqu’au début des années 2000.  Ce n’est cependant plus le cas aujourd’hui, du moins dans les pays industrialisés : la cigarette électronique compétitionne maintenant directement avec le tabac et représente en pratique une alternative beaucoup plus attrayante pour les consommateurs de nicotine.

En plus d’avoir meilleur goût (à cause des saveurs ajoutées aux liquides de vapotage) et d’être dépourvues des défauts du tabac fumé (l’odeur, en particulier), un avantage marqué de la cigarette électronique est qu’elle est beaucoup moins nocive pour la santé que la cigarette traditionnelle.  Alors que la combustion du tabac génère plusieurs milliers de composés très toxiques et cancérigènes qui augmentent dramatiquement le risque de développer une foule de pathologies, en particulier les maladies cardiovasculaires et le cancer du poumon, la quantité de la plupart de ces composés est réduite de 99 % dans la vapeur émanant des dispositifs de cigarettes électroniques (voir notre article à ce sujet). Selon plusieurs grandes associations savantes (Public Health England, Académie française de médecine, Académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine des États-Unis), la cigarette électronique est au moins 20 fois moins nocive que le tabac fumé.

Le vapotage possède donc plusieurs avantages concurrentiels face au tabac fumé et c’est pour cette raison que cette nouvelle technologie est en train de s’imposer comme un substitut à la cigarette de tabac chez les consommateurs de nicotine.  Les analyses économiques confirment d’ailleurs ce rôle de substitution, puisqu’une hausse de taxe d’un des produits (tabac ou cigarette électronique) entraine une diminution de la consommation du produit taxé au profit de l’autre. Par exemple, une étude a montré qu’une hausse de la taxe imposée sur la cigarette électronique était associée à une réduction du vapotage et à une hausse parallèle de la vente de cigarettes de tabac. À l’inverse, une hausse équivalente de la taxe sur le tabac entraine une augmentation du nombre de vapoteurs. Les deux produits sont donc des substituts du point de vue économique et c’est pour cette raison qu’une diminution de la compétitivité de la cigarette électronique en raison d’un prix plus élevé se traduit par une augmentation du tabagisme.  Il a été estimé que pour chaque cartouche (pod) de liquide de vapotage qui n’est pas acheté en raison d’une hausse de taxe, 6 paquets supplémentaires de cigarettes de tabac seront vendus. Puisqu’une interdiction des saveurs dans les liquides de vapotage va elle aussi diminuer la compétitivité de la cigarette électronique, on peut craindre qu’un phénomène similaire puisse se produire (voir sections suivantes).

Globalement, ces observations suggèrent que la cigarette électronique peut d’une certaine façon être considérée comme une technologie de rupture, c’est-à-dire une innovation qui a le potentiel de compétitionner avec le tabac et même éventuellement de le remplacer comme principale source de nicotine consommée par la population (ex : les caméras numériques qui ont éliminé les pellicules à développer).

Ceci est très intéressant, dans la mesure où il n’y a généralement jamais de retour en arrière lorsqu’une technologie en supplante une autre.  Pour prendre un exemple simple, le « streaming » a relégué aux oubliettes les clubs de location de films DVD, tout comme le DVD avait auparavant chassé les cassettes VHS du marché.  Il est impensable que l’on retourne un jour vers ces technologies anciennes, tout comme on peut être sûr et certain que le téléphone à cadran ne reprendra jamais la place de nos cellulaires actuels. La cigarette électronique possède donc le potentiel d’éliminer à moyen et long terme la cigarette de tabac, un produit qui, rappelons-le, est responsable chaque année de près de 8 millions de morts prématurées.  Les multinationales du tabac sont parfaitement conscientes de cette évolution du marché et c’est pour cette raison qu’elles se détournent graduellement des cigarettes traditionnelles pour développer des versions électroniques, moins nocives, et  anticipent même une disparition pure et simple de la cigarette traditionnelle dans les 10 à 15 années qui viennent.

L’interdiction des saveurs pourrait causer une hausse du tabagisme juvénile. La principale crainte invoquée pour justifier l’interdiction des saveurs des liquides de vapotage, soit une migration massive des jeunes vapoteurs vers la cigarette traditionnelle, semble donc injustifiée et on peut se questionner sur la pertinence de modifier le statu quo actuel.  D’autant plus qu’il faut envisager que le bannissement des saveurs puisse avoir des effets contraires à ceux recherchés : puisqu’il semble de plus en plus évident que la cigarette électronique est un substitut à la cigarette de tabac, n’y a-t-il donc pas un risque qu’en décourageant le vapotage on pousse les jeunes vapoteurs qui sont plus dépendants à la nicotine vers le tabac ?   Comme le mentionnait récemment Public Health England,  « si une approche rend les cigarettes électroniques moins accessibles, moins agréables au goût ou acceptables, plus chères, moins conviviales pour le consommateur ou moins efficaces sur le plan pharmacologique, alors elle cause des dommages en perpétuant le tabagisme ».

Étant donné que la stratégie de bannir les saveurs de vapotage est assez récente, on ne sait pas encore exactement comment les jeunes réagissent à la disparition de ces saveurs.  Par contre, les données préliminaires sont fort inquiétantes : une étude réalisée dans la région de San Francisco, où une interdiction de vente de liquides de vapotage aromatisés est en vigueur depuis 2018, a récemment montré une recrudescence significative du nombre de jeunes ayant fumé la cigarette après l’instauration de cette mesure, alors que la tendance du tabagisme demeure à la baisse dans d’autres régions des États-Unis où ces saveurs n’ont pas été prohibées (Figure 1).

Figure 1. Impact d’une loi interdisant les saveurs de vapotage sur le tabagisme juvénile.  Tiré de Friedman (2021).  Notez la hausse du nombre d’adolescents ayant fumé la cigarette suite à l’implantation de la loi interdisant les saveurs en 2018 (flèche).

Un sondage réalisé auprès de jeunes adultes de 18-34 dresse un portrait similaire: lorsqu’on demande ce qu’ils feraient si les saveurs de vapotage étaient bannies, 33,2 % ont répondu qu’ils utiliseraient probablement les cigarettes de tabac  comme source de nicotine. Il semble donc exister une proportion significative de jeunes vapoteurs qui pourraient faire vers le saut vers la cigarette de tabac en réponse à la disparition des saveurs de vapotage, ce qui est évidemment l’inverse de l’effet recherché.  À notre avis, si l’objectif du projet de bannir complètement les liquides de vapotage aromatisés est d’empêcher une recrudescence du tabagisme juvénile, ces observations devraient au minimum entrainer un délai dans l’application de cette mesure en attendant de pouvoir confirmer ou non cette tendance à la hausse. Dans un secteur où deux produits sont en compétition directe l’un avec l’autre, toute tentative de rendre l’un des deux produits moins attrayants (en le taxant ou en bannissant les saveurs, par exemple) risque fortement de favoriser l’autre.  Étant donné les effets catastrophiques du tabac sur la santé, il s’agit d’un risque énorme qui mérite d’être soigneusement soupesé.

Les saveurs de vapotage jouent un rôle important pour le sevrage tabagique. Les fumeurs adultes sont les grands oubliés du débat actuel sur la cigarette électronique même s’ils représentent, et de loin, les principaux utilisateurs de ces produits. On parle beaucoup des dangers (très hypothétiques) d’une recrudescence du tabagisme juvénile causée par le vapotage, mais on passe complètement sous silence l’énorme contribution, prouvée cliniquement, de la cigarette électronique comme aide au sevrage tabagique. Dans les essais cliniques randomisés (le standard d’excellence de la recherche clinique), on observe que la cigarette électronique est environ 2 fois plus efficace pour mener au sevrage du tabac que les approches traditionnelles (timbres, gomme). Ceci est particulièrement vrai pour les gros fumeurs, très dépendants, où on observe un taux de succès encore plus impressionnant pour la cigarette électronique, 6 fois plus élevé qu’avec les substituts nicotiniques standards.

Cette efficacité de la cigarette électronique à favoriser le sevrage du tabac n’a rien d’abstrait ou de théorique : les enquêtes révèlent qu’au moins 4,3 millions d’Américains, 2,4 millions de Britanniques et 7,5 millions d’Européens ont cessé de fumer grâce à ces dispositifs, réduisant du même coup drastiquement leur risque de mourir prématurément. Il n’y a donc aucun doute que la cigarette électronique a fortement contribué à la baisse importante du tabagisme adulte à l’échelle mondiale, qui est passé de 23,5 % en 2007 à 19 % aujourd’hui.

L’argument souvent invoqué par les opposants au vapotage, selon lequel il n’est pas prouvé que la cigarette électronique peut aider au sevrage tabagique, ne correspond donc aucunement à la réalité scientifique et à celle vécue par de nombreux ex-fumeurs pour qui cette nouvelle technologie a permis de littéralement sauver leur vie.

Les saveurs des liquides de vapotage sont extrêmement importantes pour permettre aux fumeurs d’adopter la cigarette électronique.  Les enquêtes réalisées à ce sujet montrent que les adultes préfèrent, et de loin, les saveurs de fruits, de desserts et de bonbons à celle du tabac. Les saveurs n’attirent donc pas seulement les jeunes, car pour un fumeur qui cherche à rompre sa dépendance à la cigarette, les liquides de vapotage aromatisés à la saveur de tabac sont bien souvent la dernière chose recherchée. Bannir les saveurs des liquides de vapotage aurait donc comme conséquence directe d’éliminer le principal attrait qu’offrent les cigarettes électroniques, et donc de diminuer le nombre de fumeurs qui pourraient adopter cette méthode pour rompre leur dépendance à la cigarette. Il s’agit selon nous d’un énorme dommage collatéral du projet de prohibition des saveurs, puisque l’acceptabilité d’un produit de substitution à la cigarette est essentielle pour le sevrage. D’ailleurs, une étude a récemment montré que les fumeurs adultes qui commençaient à vapoter des liquides aromatisés (fruit, sucreries, chocolat., etc.) avaient plus de chance de réussir à cesser de fumer que ceux qui utilisaient les saveurs de tabac.

Pour l’ensemble de ces raisons, il nous semble que bannir les saveurs de vapotage est une bien mauvaise idée. L’efficacité de cette mesure pour enrayer le vapotage chez les jeunes est questionnable (les saveurs ne sont qu’un des facteurs qui incitent au vapotage) et il est certain qu’elle aura des impacts négatifs chez les fumeurs adultes en éliminant une alternative au tabac. Il faut mentionner aussi qu’une diminution du nombre d’adultes qui cessent de fumer a un impact négatif sur les jeunes, non seulement parce que le tabagisme des parents est le principal facteur de risque lié à l’initiation du tabagisme chez les enfants et les adolescents, mais aussi en raison des traumatismes psychologiques causés par les maladies et/ou les décès attribuables au tabac des adultes de leur entourage.

Les désaccords sur la question du vapotage reflètent l’évolution de deux grands courants de pensée dans la lutte au tabac. D’un côté, il y a ce qu’on pourrait appeler les « abstentionnistes » ou prohibitionnistes, pour qui la seule façon de diminuer le tabagisme est l’abstinence complète de n’importe quel produit qui contient de la nicotine, même lorsqu’il est bien documenté que ces produits sont beaucoup moins dommageables que le tabac fumé. Chercher à réduire le nombre de vapoteurs en prohibant les saveurs, en dépit du fait que ces produits sont beaucoup moins dangereux que le tabac, est un bon exemple de cette approche du « tout ou rien ». En pratique, on ne parle plus ici seulement de lutte au tabac, mais plutôt d’un combat plus général contre la nicotine en tant que drogue récréative, même si cette drogue n’a pas d’effets majeurs sur la santé en tant que telle.

De l’autre côté, on retrouve les « pragmatiques » qui s’intéressent beaucoup plus aux résultats concrets (baisse des maladies et de la mortalité liées au tabac) qu’aux moyens d’y arriver.  Dans cette approche, la cigarette demeure l’ennemi à vaincre et tout ce qui peut réduire les dommages causés par la combustion du tabac est valorisé, surtout lorsque les données expérimentales montrent clairement une baisse de la toxicité, comme c’est le cas pour la cigarette électronique.  Les Britanniques sont les chefs de file de cette approche de réduction des dommages (harm reduction) et la santé publique de ce pays (Public Health England) encourage fortement tous les fumeurs à migrer vers la cigarette électronique.

Je crois fermement que cette approche pragmatique de réduction des dommages causés par le tabac est la meilleure. L’abstinence est une belle vertu en théorie, mais la réalité est que plusieurs fumeurs sont extrêmement dépendants de la cigarette et sont absolument incapables de cesser de fumer sans un substitut leur permettant d’absorber une quantité de nicotine équivalente à celle retrouvée dans le tabac.  Je ne compte plus le nombre de mes patients qui avaient tout tenté, sans succès, pour vaincre leur dépendance au tabac, jusqu’au jour où ils ont essayé la cigarette électronique et y sont finalement parvenus.  Un succès qui a été dans plusieurs cas une véritable question de vie ou de mort, car il n’y a pas de doute que plusieurs d’entre eux seraient aujourd’hui décédés s’ils n’étaient pas parvenus à cesser de fumer.  Il serait extrêmement dommage que la panique morale soulevée par la hausse du nombre de jeunes vapoteurs fasse en sorte que les fumeurs adultes qui doivent composer avec une très forte dépendance au tabac soient privés du meilleur outil identifié jusqu’à présent pour cesser de fumer, soit le vapotage de saveurs autre que le tabac.

 

 

 

EN BREF

• Le pourcentage de jeunes Canadiens de 16-19 ans qui fument régulièrement la cigarette a continué à diminuer entre 2017 et 2019, passant de 3,8 à  2,3 %.
• Cette baisse du tabagisme juvénile est corrélée avec une utilisation accrue de la cigarette électronique, la proportion de jeunes ayant vapoté au moins une fois dans leur vie passant  de 29 à 41 % durant cette période.
• Ces vapoteurs sont cependant très majoritairement des fumeurs occasionnels ou réguliers, ce qui suggère que la cigarette électronique représente une alternative à la cigarette traditionnelle et contribue à la baisse du tabagisme observée chez les jeunes.

Un des plus grands succès de la lutte au tabac des 20 dernières années est la baisse importante du tabagisme chez les jeunes adolescents. Comme nous l’avons mentionné dans un autre article, alors que près de 25 % des jeunes du secondaire 5 fumaient quotidiennement la cigarette au début des années 2000, cette proportion se situe maintenant aux environs de 2 %. Cette baisse drastique du tabagisme juvénile est d’une importance capitale, car plus de 90 % des fumeurs réguliers adultes ont commencé à fumer avant l’âge de 18 ans, durant la période d’expérimentation de l’adolescence. Un si faible taux de tabagisme chez les jeunes se traduira donc nécessairement par une réduction importante du nombre d’adultes fumeurs au cours des prochaines années et par une baisse de l’incidence des nombreuses maladies causées par le tabac, ce qui représente l’objectif ultime de la lutte au tabac.

Ces bonnes nouvelles sont pourtant rarement mentionnées : au lieu de célébrer cette baisse du tabagisme juvénile, on s’est plutôt beaucoup plus attardé à l’apparition récente d’une nouvelle tendance, soit l’augmentation du nombre de jeunes qui ont expérimenté la cigarette électronique au cours des dernières années.  Selon une étude récente réalisée par le groupe du Dr David Hammond, l’utilisation de la cigarette électronique est effectivement en hausse chez les jeunes Canadiens, avec environ 41 % des 16-19 ans qui ont essayé au moins une fois ces produits, comparativement à 29 % en 2017 (Figure 1).  Cette augmentation est corrélée avec l’apparition sur le marché des cigarettes électronique de type Juul, des dispositifs extrêmement attrayants, faciles d’utilisation et qui permettent l’absorption d’une quantité importante de nicotine (voir notre article sur le sujet).

Figure 1. Fréquence d’utilisation des cigarettes électroniques par les jeunes de 16-19 ans. Adapté de Hammond et coll. (2020). Notez que les non-fumeurs représentent moins de 1 % du total des vapoteurs.

Il est cependant important de noter que la grande majorité de ce vapotage est de nature expérimentale : si près de la moitié des jeunes ont utilisé au moins une fois dans leur vie ces produits, cette proportion diminue à 18 % durant le dernier mois, 12 % au cours de la dernière semaine, pour finalement atteindre un peu plus de 5 % de vapoteurs réguliers (20 fois ou plus dans le dernier mois). L’utilisation quotidienne de la cigarette électronique est donc un phénomène encore assez peu répandu chez les jeunes et n’atteint certainement pas des proportions « épidémiques », comme on entend souvent dire. Non seulement les vapoteurs réguliers demeurent très minoritaires, mais ce sont aussi pour la plupart (plus de 85 %) des jeunes qui fument déjà la cigarette de façon occasionnelle ou régulière. Les jeunes qui n’ont jamais fumé de cigarettes représentent quant à eux moins de 15 % des vapoteurs réguliers, ce qui correspond à moins de 1 % de l’ensemble des vapoteurs (Figure 1, rectangle rouge).

Dans l’ensemble, ces résultats dressent un portrait beaucoup plus nuancé du phénomène du vapotage chez les jeunes que ce qu’on entend régulièrement dans les médias : la très grande majorité de ceux qui veulent expérimenter l’effet du tabac se tourne désormais vers de nouvelles formes de nicotine comme les cigarettes électroniques, mais même dans ce cas, les utilisateurs réguliers de ces produits demeurent assez peu nombreux, et sont pour la plupart des jeunes qui sont à la base attirés par le tabac.

Au départ, la principale préoccupation soulevée par l’utilisation accrue de la cigarette électronique par les jeunes est qu’elle pourrait entrainer une recrudescence du tabagisme dans cette population.  Ce n’est manifestement pas le cas : le nombre de jeunes fumeurs continue de baisser chaque année, même depuis l’arrivée sur le marché de la cigarette électronique, et des études indiquent même que ces produits ont entrainé une accélération de ce déclin du taux de tabagisme.  L’étude mentionnée plus tôt observe le même phénomène, c’est-à-dire que la hausse de vapotage observée au cours des deux dernières années au Canada est directement corrélée avec une diminution importante (40 %) du tabagisme chez les jeunes (Figure 2).  Figure 2. La hausse du pourcentage de jeunes vapoteurs est corrélée avec une diminution du pourcentages de jeunes fumeurs. Tiré de Hammond et coll. (2020).

Au lieu d’être une porte d’entrée vers le tabac comme on le craignait au départ, la cigarette électronique semble donc plutôt représenter une alternative à la cigarette traditionnelle.  L’abandon par les jeunes de la cigarette au profit de cette nouvelle technologie n’est pas tellement étonnant si l’on considère l’odeur désagréable de la cigarette, les prix exorbitants du tabac et l’interdiction de fumer dans la quasi-totalité des lieux publics. Dans un tel contexte, il est difficile de concevoir pourquoi un utilisateur de cigarette électronique pourrait être tenté de se tourner vers les produits de tabac conventionnels.

Évidemment, tout le monde s’entend pour dire qu’il serait préférable que les jeunes n’utilisent ni cigarette électronique, ni tabac.  Mais si on part du principe que l’adolescence est une période intense d’expérimentation, il est grandement préférable que cette expérimentation des effets de la nicotine se fasse sous la forme de vapotage que de la cigarette de tabac.

Il faut rappeler que dans une cigarette électronique, le vapoteur inhale un aérosol contenant de la nicotine, mais sans les multiples molécules cancérigènes, le monoxyde de carbone et les particules fines qui sont générées lors de la combustion du tabac (à environ 900 °C). Ce dernier point est le plus important : ce sont les produits de combustion de la cigarette de tabac qui causent les problèmes de santé, et non la nicotine. Cette dernière est une drogue qui crée la dépendance au tabac et qui pousse les personnes à fumer, mais elle n’a pas d’effets majeurs sur la santé et n’est surtout pas responsable des maladies cardiovasculaires, ni du cancer du poumon qui découlent du tabagisme.  Selon l’agence de santé publique britannique, Public Health England, la vapeur générée par les cigarettes électroniques est beaucoup moins toxique que la fumée produite par la combustion du tabac et en conséquence vapoter présente considérablement moins de risque pour la santé que de fumer.

Il faut aussi se rappeler que même si on s’inquiète beaucoup de la hausse du vapotage chez les jeunes, la cigarette électronique ne représente certainement pas la principale menace à leur santé. Par exemple, les sondages réalisés aux États-Unis indiquent que plus de 15 % des jeunes du secondaire boivent régulièrement de grandes quantités d’alcool (binge drinking), un comportement extrêmement nocif et qui est associé à un risque accru d’accidents, de violence et de plusieurs maladies graves (AVC, cirrhose, cancer).  Même si la consommation d’alcool est plus acceptée socialement que celle de cigarettes électroniques, il faut garder en tête que la consommation excessive d’alcool représente une des principales causes de mortalité à l’échelle du globe et est donc beaucoup plus dommageable pour la santé des jeunes que la cigarette électronique. Avant de songer à bannir les produits de vapotage sous prétexte de « protéger nos jeunes », comme on l’entend parfois, il faut donc tenir compte de ces risques relatifs et éviter tout forme de prohibition qui pourrait avoir pour effet de les entrainer vers des produits de tabac combustibles qui eux sont beaucoup plus nocifs pour la santé. Malgré les reportages souvent très alarmistes,  la transition du tabac vers la cigarette électronique est donc une tendance moins inquiétante qu’il n’y parait à première vue et représente un exemple typique de la réduction des méfaits en santé publique .