Le point sur les cas récents de maladies pulmonaires graves liées au vapotage

Le point sur les cas récents de maladies pulmonaires graves liées au vapotage

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.26 septembre 2019

L’apparition soudaine de plusieurs cas de maladies pulmonaires graves chez de jeunes vapoteurs américains génère actuellement énormément de confusion sur les dangers liés à l’utilisation de la cigarette électronique.  Un article récemment publié sur le site du BMJ Tobacco Control fait une excellente mise au point de l’état actuel des connaissances sur ce phénomène et montre que la réaction démesurée des autorités sanitaires face au vapotage pourrait s’avérer contre-productive si elle empêche les fumeurs de faire la transition vers la cigarette électronique.  Une traduction libre de l’article original est publiée ci-bas.

En avril 2019, un premier cas de lésion pulmonaire extrêmement inhabituelle est apparu aux États-Unis, suivi rapidement par d’autres cas similaires. Les patients se sont d’abord présentés pour un traitement médical avec une forme de pneumonie lipoïde. Les centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC), la Food and Drug Administration (FDA) et de nombreux départements de la santé des États ont commencé leurs enquêtes en juillet. À la fin de la deuxième semaine de septembre, l’épidémie comptait 380 cas probables et six décès, principalement parmi les jeunes. L’infection a rapidement été écartée comme cause et un ou plusieurs agents chimiques inconnus ont été jugés comme la cause probable. Il est rapidement devenu évident que les cas étaient tous étroitement liés à l’utilisation de dispositifs électroniques de «vapotage».

À ce jour, la plupart des cas ont été confinés aux États-Unis (au moins un cas a été signalé au Canada). Étant donné que le vapotage est répandu à l’échelle internationale depuis environ une décennie, cela semble être un nouveau risque associé à la cigarette électronique.

Récemment, les dispositifs de vapotage ont été utilisés ou modifiés pour permettre de vaporiser d’autres liquides, y compris des produits dérivés du cannabis, tels que le tétrahydrocannabinol (THC). Dans le cas des produits à base de cannabis, le liquide vecteur est généralement une huile, contrairement aux liquides utilisés pour vaporiser la nicotine, qui sont solubles dans l’eau. Vapoter des huiles de cannabis, aussi appelé « dabbing », est un phénomène croissant qui pourrait être accéléré par la légalisation du cannabis dans de nombreuses juridictions.

L’enquête sur l’épidémie menée par le ministère de la Santé de l’État de New York est actuellement focalisée sur les liquides de type « dabs » sans licence (ou «bootleg») contenant de l’acétate de vitamine E, couramment utilisé pour diluer le THC tout en épaississant le liquide pour dissimuler la dilution. L’analyse des produits de vaporisation associés aux cas de lésions pulmonaires détectées dans l’État de New York  a révélé dans tous les cas la présence d’au moins un produit à base de cannabis contenant de l’acétate de vitamine E. D’autres états ont également établi que les personnes touchées par les maladies pulmonaires avaient toutes en commun d’avoir acheté des cartouches de vaporisateur de cannabis auprès de vendeurs sur le marché noir.

Dans la mesure où l’acétate de vitamine E, et potentiellement d’autres contaminants similaires, est considéré comme le principal agent responsable des cas de maladies pulmonaires qui frappent actuellement la population américaine, on pourrait s’attendre à ce que les agences de santé publique insistent sur le risque exceptionnellement élevé de vapotage de produits de cannabis piratés, et de recommander aux consommateurs de cesser d’utiliser ces produits. Telle était l’approche adoptée par la FDA dans un avis aux consommateurs publié le 7 septembre:

« Étant donné que les consommateurs ne peuvent pas savoir si les produits de vapotage de THC peuvent contenir de l’acétate de vitamine E, ils doivent éviter d’acheter des produits de vapotage dans la rue et s’abstenir d’utiliser de l’huile de THC ou de modifier / ajouter des substances aux produits achetés en magasin. »

En revanche, les déclarations des CDC aux médias ont élargi la recommandation à l’ensemble des dispositifs de cigarettes électroniques:

« Pendant que cette enquête est en cours, les gens ne devraient pas utiliser de produits de cigarette électronique », a déclaré Dana Meaney-Delman du CDC dans un appel vendredi. Cette recommandation générale tient au fait qu’il existe «une diversité de produits» liés aux cigarettes électroniques, certaines contenant du THC ou du tétrahydrocannabinol, le principal composant psychoactif de la marijuana, et d’autres contenant de la nicotine ».

Layden et coll. ont résumé les raisons pour lesquelles la CDC avait conseillé de recommander l’abstinence de TOUTES les formes de vapotage, y compris le vapotage de nicotine. Ils ont écrit:

«Il a été démontré que les liquides et les aérosols de cigarettes électroniques contiennent une variété de composants chimiques pouvant avoir des effets néfastes sur la santé. Les principaux composants déclarés dans les cigarettes électroniques à base de nicotine incluent le propylène glycol et la glycérine, en plus de la nicotine. Les contaminants identifiés comprennent les hydrocarbures aromatiques polycycliques, les nitrosamines, les produits chimiques organiques volatils et les produits chimiques inorganiques tels que les métaux toxiques. Des endotoxines et des composés aromatisants tels que le diacétyle et la 2,3-pentanedione ont également été découverts.  »

Un avertissement sanitaire urgent couvrant tous les produits de vapotage, y compris les produits à base de nicotine de fabrication commerciale, est-il justifié? Pourtant, personne n’a apporté d’arguments crédibles sur les risques du vapotage pour la santé associés à l’un des produits chimiques énumérés ci-dessus, qui sont d’ailleurs présents dans les vapeurs à des niveaux bien inférieurs à ceux de la fumée de cigarette. Il est probable que la présence de ces produits chimiques dans la vapeur peut comporter à long terme un risque pour la santé, mais il ne semble pas plausible que des expositions à des niveaux inférieurs à ceux retrouvés dans la fumée du tabac puissent être responsables du syndrome respiratoire aigu sévère observé actuellement.

La priorité en matière de santé publique devrait être de décourager l’utilisation de produits piratés, en particulier ceux liés aux produits de cannabis vaporisés. À notre avis, l’objectif consistant à prévenir d’autres cas de lésion pulmonaire a bien plus de chances d’être atteint avec une approche ciblée excluant les causes improbables, plutôt qu’avec l’approche globale « ne pas vaper» des CDC. Inclure les personnes qui risquent peu d’être exposées à un risque aigu est à la fois moralement discutable et susceptible de saper la crédibilité qui est essentielle pour que des agences comme CDC soient efficaces.

La réponse des autorités d’autres pays est encore plus difficile à comprendre. Par exemple, à notre connaissance, aucun cas de pneumonie lipoïde liée à un vapotage n’a été signalé en Australie. Cependant, les Chief Medical Officers australiens ont publié une déclaration commune sur l’épidémie du 13 septembre, qui contenait une mise en garde générale contre le vapotage sous toutes ses formes, affirmant que «quiconque utilise des produits de cigarette électronique ou les liquides est potentiellement menacé ».

Bien que le fait de ne pas fumer ou de vapoter soit l’option la plus sûre, de nombreux fumeurs ont absolument besoin de vapoter pour parvenir à cesser de fumer.  Si elles tiennent compte des avertissements d’arrêter de vapoter, ces personnes fortement dépendantes de la nicotine peuvent donc rapidement recommencer à fumer.  Ce qui causera beaucoup plus de dommages que le vapotage.

 

Le cannabis comestible : un effet de plus longue durée et moins prévisible qu’avec l’inhalation

Le cannabis comestible : un effet de plus longue durée et moins prévisible qu’avec l’inhalation

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.16 septembre 2019

EN BREF

  • La vente de produits de cannabis comestibles et d’autres produits à base de cannabis (haschich, liquide à vapoter, produits topiques) a été légalisée par le gouvernement du Canada le 17 octobre 2019.
  • Le gouvernement du Québec restreint l’offre de plusieurs produits (friandises, confiseries, desserts, chocolats, produits topiques, liquide à vapotage).
  • L’absorption du THC, la principale substance psychoactive du cannabis, est plus lente avec les produits comestibles qu’avec la fumée et procure un effet de plus longue durée et moins prévisible.

Le 17 octobre 2019, soit un an après la légalisation du cannabis sous forme de substance à fumer, le gouvernement du Canada a légalisé la vente de produits de cannabis comestibles, sous forme d’extraits, pour inhalation (vapotage) et pour usage topique. Au Québec, les nouveaux produits seront offerts en vente exclusivement à la Société Québécoise du Cannabis (SQDC). Deux nouveaux types de produits pourraient être offerts : des produits comestibles de boulangerie et de pâtisserie ; des extraits de cannabis (haschisch, skuff, liquides à vapotage). Le gouvernement du Québec a annoncé son intention de restreindre l’offre de certains produits de cannabis (friandises, confiseries, desserts, chocolats et produits topiques).

La légalisation des produits de cannabis comestibles inquiète certains experts en santé publique, principalement à cause des risques potentiels de surdose par les utilisateurs et d’intoxication involontaire par des enfants ou des animaux de compagnie. Ces produits seront strictement réglementés par le « Règlement sur le cannabis » du gouvernement fédéral. Le contenu maximum en THC sera de 10 mg de THC par emballage ; il sera interdit d’ajouter de l’alcool, de la nicotine, des vitamines ou des minéraux et il y aura une limite pour la quantité de caféine ; les emballages devront être à l’épreuve des enfants ; les emballages ne devront pas être attrayants pour les jeunes ; aucune allégation d’avantages pour la santé ne sera permise. L’étiquetage sera aussi réglementé et devra contenir la teneur en THC et CBD, une liste des ingrédients, un tableau de la valeur nutritive et une mise en garde.

Dans un mémoire présenté au ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) est d’avis que « l’autorisation par le gouvernement fédéral d’une vaste gamme de produits (de cannabis) comestibles, extraits et topiques semble une initiative précipitée ». L’INSPQ estime que la commercialisation de ces produits pose plusieurs risques pour la santé : le nombre d’usagers pourrait augmenter et la consommation des usagers actuels pourrait augmenter ; il y a un risque relié aux effets retardés et difficiles à anticiper ; risque de consommation involontaire ; risques associés à la consommation d’extraits de cannabis à haute teneur en THC. L’INSPQ appuie l’initiative du gouvernement d’imposer de nouvelles restrictions réglementaires visant les produits qui seront offerts par la SQDC et suggère des bonifications au règlement proposé :

  • N’autoriser que la vente de produits comestibles, y compris les boissons, qui sont reconnaissables par le goût caractéristique du cannabis. Ceci devrait permettre d’éviter d’élargir indûment leur attrait au-delà des usagers existants et de prévenir la consommation non intentionnelle en permettant de distinguer les produits du cannabis des produits alimentaires courants ;
  • Interdire la vente de toute boisson au cannabis qui soit sucrée ou ayant l’apparence des boissons de consommation populaire (par exemple, de type boissons gazeuses ou jus de fruits) ;
  • Confier au Comité de vigilance, une organisation indépendante, le mandat d’entériner l’appréciation faite par la Société québécoise du cannabis de la conformité des produits et extraits qu’elle offrira à la définition d’« attrayant pour les mineurs ».

(tiré du mémoire de l’INSPQ, pages 1 et 13, août 2019)

Différences entre l’inhalation et l’ingestion du cannabis
L’inhalation et l’ingestion sont deux modes de consommation du cannabis très différents du point de vue pharmacologique. Lorsque le cannabis est fumé ou vapoté, la haute température générée par la combustion ou la vapoteuse libère sous forme de fumée ou de vapeur des composés volatiles, y compris le principal composé psychoactif du cannabis, le ∆9-tetrahydrocannabinol (THC), et le cannabidiol (CBD) qui n’a pas d’effet psychoactif. L’inhalation de la fumée ou de la vapeur de cannabis met en contact les cannabinoïdes avec les cellules pulmonaires qui l’absorbent et les font passer rapidement dans la circulation sanguine. Le THC est acheminé en partie dans le cerveau où il se liera à des récepteurs à cannabinoïdes et entraînera un effet euphorisant. Le THC passera aussi par le foie où il sera métabolisé d’abord en 11-OH-THC (ou hydroxy-THC, psychoactif) et ensuite inactivé en 11-nor-9-COOH-THC(ou carboxy-THC, non psychoactif). La biodisponibilité du cannabis par inhalation varie de 10 à 35 % et elle varie selon la durée et la profondeur de l’inhalation et la durée de rétention de la bouffée.

 Ingestion des produits du cannabis
Lorsque le cannabis est ingéré, 90 à 95 % du THC qu’il contient est absorbé au niveau gastro-intestinal, puis acheminé au foie via la veine porte. Une grande proportion du THC est inactivée dans le foie (en carboxy-THC) avant d’avoir pu atteindre le site d’action dans le cerveau. Après ce « premier passage » dans le foie, le THC et l’hydroxy-THC (tous deux psychoactifs) qui n’ont pas été inactivés en carboxy-THC (non psychoactif) sont pompés par le cœur puis acheminés vers le cerveau et la périphérie. La biodisponibilité du THC par ingestion est d’environ 4–12 % et elle varie beaucoup d’un individu à l’autre.

Une autre différence majeure dans les deux modes de consommation du cannabis est la vitesse à laquelle le THC parvient au cerveau et produit ses effets psychoactifs. Le THC est détectable dans le sang quelques secondes seulement après avoir pris une première bouffée d’une cigarette de cannabis, avec un pic de concentration 6 à 10 minutes après avoir commencé à fumer (Figure 1, trait en rouge). Le THC est rapidement converti en hydroxy-THC, avec un pic de concentration à 15 minutes (Figure 1, trait en bleu), puis en carboxy-THC (trait en vert). Les deux principales substances psychoactives, THC et hydroxy-THC, sont presque complètement métabolisées 2–3 heures après avoir inhalé la fumée de cannabis. Des traces de THC peuvent tout de même être détectées dans le sang après 7 à 27 heures selon la dose de cannabis inhalé, alors que le métabolite carboxy-THC peut être détecté dans le sang jusqu’à 7 jours après avoir inhalé du cannabis. La principale cause de cette lente élimination du THC du sang est la rediffusion lente du THC des tissus adipeux et autres tissus dans la circulation sanguine.

Figure 1. Concentrations plasmatiques moyennes de ∆9-tetrahydrocannabinol (THC), 11-hydroxy-THC (11-OH-THC) et 11-nor-9-carboxy-THC (11-COOH-THC) de six personnes durant et après avoir fumé une cigarette de cannabis contenant environ 15,8 mg de THC. Les volontaires ont reçu pour instruction d’inhaler pendant 2 secondes, de retenir la fumée durant 10 secondes et d’expirer et prendre une pause durant 72 secondes. Au total les volontaires ont inhalé 8 bouffées en 11,2 minutes. D’après Huestis et coll., 1992.

L’absorption de THC après l’ingestion de cannabis est beaucoup plus lente et erratique, on observe des concentrations maximales de THC normalement après 60–120 minutes (Figure 2, trait en rouge). Des quantités presque égales de THC et hydroxy-THC (Fig. 2, trait en bleu) ont été retrouvées dans le sang après avoir ingéré du THC à tous les temps. Des niveaux maximum de ces deux substances psychoactives ont été mesurés 2 à 3 heures après l’ingestion, et ils sont demeurés élevés jusqu’à 6 heures. Le métabolite majeur était le carboxy-THC (non psychoactif) et il est toujours retrouvé en grande quantité 6 heures après avoir ingéré les capsules contenant du THC (Fig. 2, trait en vert).

Figure 2. Concentrations plasmatiques moyennes de ∆9-tetrahydrocannabinol (THC), 11-hydroxy-THC (11-OH-THC) et 11-nor-9-carboxy-THC (11-COOH-THC) de six personnes après avoir ingéré des capsules de gélatine contenant au total 20 mg de THC. D’après Wall et Perez-Reyes, 1981.

Davantage d’hydroxy-THC est produit après ingestion de cannabis comparé à l’inhalation (voir figures 1 et 2, trait bleu), or selon une étude ce métabolite aurait un potentiel psychoactif plus élevé que le THC. De plus, l’hydroxy-THC pénétrerait plus rapidement et en plus grande quantité dans le cerveau que le THC. Combiné au fait que le THC et l’hydroxy-THC sont présents dans la circulation sanguine pour une plus période prolongée, il y a davantage de risques de surdose lorsque le cannabis est ingéré que lorsqu’il  est inhalé.

Le consommateur de cannabis qui est habitué à l’effet obtenu par voie d’inhalation devrait être prudent s’il consomme un produit comestible pour la première fois et utiliser un produit fiable et contrôlé tel que ceux qui seront offerts à la SQDC. Les nouveaux utilisateurs ne devraient pas prendre plus de 5-10 mg de THC et être patients puisqu’il pourrait s’écouler une à deux heures avant de ressentir l’effet euphorisant. L’INSPQ et d’autres organismes de santé publique ont par ailleurs suggéré que les portions unitaires de cannabis comestibles ne contiennent pas plus de 5 mg de THC, soit la moitié de la limite imposée par la loi fédérale (10 mg). Puisque l’effet sera de plus longue durée avec un produit comestible, le consommateur devra planifier une plage de temps suffisante dans son horaire et prévoir que les effets du cannabis pourraient prendre plus de six heures avant de s’estomper. Il faut éviter la surdose qui peut causer un « bad-trip » très désagréable. Heureusement, il est pratiquement impossible de mourir d’une surdose de cannabis puisqu’il faudrait pour cela en consommer d’énormes quantités (des kilogrammes). Par contre, la surdose peut, dans de très rares cas, provoquer une psychose aiguë suicidaire ou exacerber des problèmes cardiaques sous-jacents et causer indirectement la mort.

Le cannabidiol (CBD)
Les produits contenant du CBD (non psychoactif) sont très populaires en Amérique du Nord et jusqu’à 14 % des Américains en consomment selon un sondage récent. Les utilisateurs américains disent consommer ces produits pour réduire la douleur (40 %), l’anxiété (20 %), pour améliorer le sommeil (11 %), pour traiter l’arthrite (8 %), les migraines et maux de têtes (5 %), réduire le stress (5 %). Le marché du CBD pourrait atteindre les 20 milliards de dollars en 2024 selon une étude américaine.

Paradoxalement, on connaît relativement peu de choses sur le métabolisme de ce cannabinoïde et son efficacité thérapeutique. Les deux seuls médicaments à base de CBD qui ont été homologués sont le Sativex pour le traitement des symptômes de la sclérose en plaques et l’Epidiolex pour certains types d’épilepsie chez les enfants. Une douzaine d’essais cliniques sont en cours pour traiter la schizophrénie, la maladie de Crohn et la maladie du greffon contre l’hôte.

Une étude randomisée et contrôlée a récemment été réalisée afin d’établir l’innocuité, la tolérabilité et la pharmacocinétique du CBD. Le CBD était bien toléré en général (doses orales uniques de 1500, 3000, 4500, 6000 mg CBD) et les effets indésirables étaient peu sévères. Après une dose orale unique, le CBD est détecté rapidement dans le sang et atteint une concentration maximale après 4-5 heures. Le métabolite majeur circulant était le 7-carboxy-CBD (95 % ; inactif), suivi du CBD (2 % ; actif) et 7-hydroxy-CBD (2,3 % ; actif) et du 6-hydroxy-CBD (0,2 %). La faible biodisponibilité absolue du CBD causée par la métabolisation dans le foie en 7-carboxy-CBD (inactif) explique pourquoi des doses relativement élevées de CBD sont nécessaires pour obtenir un effet thérapeutique. L’étude a permis d’établir que la prise de CBD deux fois par jour permettrait de maintenir une concentration plasmatique efficace pour traiter l’épilepsie.

Les Canadiens auront bientôt accès à des produits de cannabis comestibles qui seront contrôlés par les lois et règlements fédéraux et provinciaux. Les nouveaux utilisateurs devront être prudents et ne pas consommer ces produits en quantité excessive, sachant que ce mode de consommation ne produit pas exactement les mêmes effets qu’une cigarette de cannabis, particulièrement en ce qui concerne le temps d’assimilation beaucoup plus lent et la durée prolongée des effets euphorisants.

 

 

Les œufs : à consommer avec modération

Les œufs : à consommer avec modération

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.2 septembre 2019

EN BREF

  • Les œufs sont une source alimentaire importante de cholestérol et les effets de leur consommation sur la santé cardiovasculaire font l’objet de débats depuis quelques décennies.
  • Les directives des organismes médicaux et de santé publique ont depuis quelques années minimisé l’association entre le cholestérol alimentaire et les maladies cardiovasculaires.
  • Une nouvelle étude, caractérisée par une grande rigueur méthodologique, arrive à la conclusion qu’il y a une association significative, quoique modeste, entre la consommation d’œufs ou de cholestérol d’origine alimentaire et l’incidence de maladies cardiovasculaires et la mortalité de toute cause.
  • Il est prudent de minimiser sa consommation d’œufs (moins de 3 ou 4 œufs par semaine) et de viande afin de limiter leur apport important en cholestérol et en choline et éviter de favoriser l’athérosclérose.

Mis à jour le 26 mars 2020

Le vieux débat quant à savoir si la consommation d’œufs est néfaste pour la santé cardiovasculaire a été ravivé depuis la parution récente d’une étude qui conclut à une association significative, quoique modeste, entre la consommation d’œufs ou de cholestérol d’origine alimentaire et l’incidence de maladies cardiovasculaires (MCV) et la mortalité de toute cause. Les œufs sont une source alimentaire importante de cholestérol ; un œuf de gros calibre (≈50 g) contient approximativement 186 mg de cholestérol. L’effet des œufs et du cholestérol alimentaire sur la santé a fait l’objet de nombreux travaux de recherche depuis les cinq dernières décennies, mais récemment on a pensé que cet effet est moins important qu’on ne l’avait cru auparavant. Ainsi, les directives des organismes médicaux et de santé publique ont depuis quelques années minimisé l’association entre le cholestérol alimentaire et les MCV (voir les « 2013 AHA/ACC Lifestyle Guidelines » et les « 2015 –2020 Dietary Guidelines for Americans »). En 2010 les directives américaines recommandaient de consommer moins de 300 mg de cholestérol par jour ; or les plus récentes recommandations (2014-2015) ne spécifient pas de limite quotidienne. Ce changement provient du fait qu’il n’a pas été prouvé que l’apport de cholestérol par les œufs ou d’autres aliments fait augmenter les niveaux sanguins de cholestérol-LDL ou le risque de MCV, contrairement à l’apport alimentaire en gras saturés qui fait augmenter significativement les niveaux de cholestérol-LDL, un risque important de MCV.

Certaines études ont rapporté que le cholestérol alimentaire augmentait le risque de MCV alors que d’autres rapportaient une diminution du risque ou aucun effet avec une consommation élevée de cholestérol. En 2015, une revue systématique et méta-analyse des études prospectives n’a pu parvenir à tirer des conclusions sur le risque de MCV associé au cholestérol alimentaire, principalement à cause de l’hétérogénéité et d’un manque de rigueur méthodologique dans les études. Les auteurs suggéraient que de nouvelles études de cohorte soigneusement ajustées et menées rigoureusement seraient utiles pour évaluer les effets relatifs du cholestérol alimentaire sur les risques de MCV.

Une étude à l’échelle mondiale, auprès de 177 000 personnes provenant de 50 pays à faible revenu, à revenu intermédiaire et à revenu élevé a évalué l’association entre la consommation d’œufs et les taux de lipides sanguins, les maladies cardiovasculaires (MCV) et la mortalité. Les données provenaient de trois grandes études internationales : PURE, ONTARGET et TRANSCEND. Dans aucune de ces trois études, les chercheurs n’ont trouvé d’association significative entre une consommation modérée d’œufs (1/jour) et les taux de lipides sanguins (cholestérol total, cholestérol-LDL et -HDL, triglycérides) ou un événement cardiovasculaire majeur (critère composite de MCV et de mortalité de cause cardiovasculaire). Lorsque les MCV ont été analysées séparément, les chercheurs ont cependant trouvé une association significative entre la consommation d’œufs et l’incidence d’insuffisance cardiaque, mais aucune association significative pour l’infarctus du myocarde et l’accident cérébral vasculaire (ONTARGET et TRANSCEND). 

Ce qui distingue l’étude récemment publiée dans JAMA de celles publiées précédemment c’est sa grande rigueur méthodologique, plus particulièrement une catégorisation plus rigoureuse des composants du régime alimentaire, ce qui permet d’isoler de manière indépendante les relations entre la consommation d’œufs ou de cholestérol d’autres sources et l’incidence de MCV. Les cohortes ont aussi été soigneusement harmonisées et plusieurs analyses fines ont été réalisées. Les données provenaient de six cohortes américaines comprenant 29 615 participants au total, qui ont été suivies en moyenne durant 17,5 années.

Le résultat principal de l’étude est qu’une plus grande consommation d’œufs ou de cholestérol alimentaire (incluant les œufs et les viandes) est significativement associée à un risque plus élevé de MCV et de mortalité prématurée. Cette association a une relation dose-effet : pour chaque 300 mg de cholestérol supplémentaire consommé quotidiennement le risque de MCV augmente de 17 % et celui de mortalité de toute cause augmente de 18 %. Chaque portion de ½ œuf consommée quotidiennement est associée à un risque accru de MCV de 6 % et un risque accru de mortalité de toute cause de 8 %. Il faut savoir qu’en moyenne un Américain consomme chaque jour 295 mg de cholestérol, incluant 3 à 4 œufs par semaine. Le modèle utilisé pour parvenir à ces résultats tenait compte des facteurs suivants : âge, genre, race/ethnicité, niveau de scolarité, apport quotidien en énergie, tabagisme, consommation d’alcool, niveau d’activité physique, utilisation d’une thérapie hormonale. Ces ajustements sont très importants quand l’on sait que la consommation d’œufs est communément associée à des comportements nuisibles à la santé tels le tabagisme, l’inactivité physique et une mauvaise alimentation. Ces associations demeurent significatives après des ajustements supplémentaires pour tenir compte des facteurs de risque de MCV (ex. : indice de masse corporelle, diabète, pression artérielle, lipidémie), de la consommation de gras, protéines animales, fibres et sodium.

Une critique de cette étude suggère que l’association entre le cholestérol et l’incidence de MCV et de mortalité pourrait être attribuable en partie à des facteurs confondants résiduels. Les auteurs de cette critique pensent que les personnes soucieuses de leur santé ont rapporté avoir consommé moins d’œufs et d’aliments contenant du cholestérol qu’en réalité. Des études futures devraient inclure des « tests de falsification », afin de déterminer si un facteur lié à la « health consciousness » n’est pas la cause de l’association apparente entre le cholestérol alimentaire et le risque de MCV.

Oeufs, TMAO et athérosclérose
Il y a quelques années, une approche métabolomique a permis d’identifier dans le sang un composé, l’oxyde de triméthylamine (en anglais : trimethylamine-N-oxyde ou TMAO), qui est associé à de plus grands risques cardiovasculaires (voir cet article : Athérosclérose : le rôle du microbiome intestinal). Le TMAO est formé à partir de molécules provenant de l’alimentation : la choline, la phosphatidylcholine (lécithine) et la carnitine. Des bactéries présentes dans la flore intestinale convertissent ces molécules en triméthylamine (TMA), puis le TMA est oxydé en TMAO par des enzymes hépatiques nommées flavine monooxygénases. Les principales sources alimentaires de choline et de carnitine sont la viande rouge, la volaille, les poissons, les produits laitiers et les œufs (jaunes). Les œufs sont une importante source de choline (147 mg/œuf de gros calibre), un nutriment essentiel, entre autres pour le foie et les muscles ainsi que pour le développement normal du fœtus.

Une étude prospective indique que des concentrations plasmatiques élevées en TMAO étaient associées à un risque d’évènement cardiaque majeur (infarctus du myocarde, AVC, mort), indépendamment des facteurs de risque traditionnels des maladies cardiovasculaires, de marqueurs de l’inflammation et de la fonction rénale. Il a été proposé que le TMAO promeut l’athérosclérose par une augmentation du nombre de récepteurs éboueurs des macrophages, qui transportent les LDL oxydés (LDLox)pour qu’ils soient dégradés à l’intérieur de la cellule, et par la stimulation des macrophages spumeux (c.-à-d. gorgés de gouttelettes de graisse de type LDLox), ce qui entraînerait une hausse de l’inflammation et de l’oxydation du cholestérol qui est déposé sur les plaques d’athéromes. Une étude randomisée contrôlée indique que la consommation de 2 œufs ou plus fait augmenter significativement le TMAO dans le sang et l’urine, avec un taux de conversion de choline en TMAO d’approximativement 14 %. Cette étude n’a cependant pas trouvé de différence dans les taux sanguins de deux marqueurs de l’inflammation, LDLox et la protéine C réactive (hsCRP).

Tous les experts ne sont pas convaincus que le TMAO contribue au développement de MCV. Une critique majeure est centrée sur les poissons et fruits de mer, des aliments qui peuvent contenir des quantités significatives de TMAO, mais qui sont pourtant associés à une meilleure santé cardiovasculaire. Par exemple, les tissus musculaires de la morue contiennent 45–50 mmol de TMAO/kg. Pour comparaison, les niveaux de choline, un précurseur du TMAO, sont de 24 mmol/kg dans les œufs et 10 mmol/kg dans la viande rouge. Les seules sources de choline qui sont équivalentes à celle en TMAO dans les espèces marines sont le foie de bœuf et de poulet. Le TMAO contenu dans les poissons et fruits de mer est donc significativement plus important quantitativement que le TMAO qui peut être généré par la flore intestinale à partir de la choline et la carnitine de la viande rouge et des œufs. Cela a par ailleurs été mesuré : les niveaux plasmatiques de TMAO sont beaucoup plus élevés chez les personnes qui ont un régime alimentaire basé sur le poisson (>5000 µmol/L) que chez ceux qui mangent principalement de la viande et des œufs (139 µmol/L). Dans leur réplique à cette critique, les auteurs de l’article font remarquer que tous les poissons ne contiennent pas tous les mêmes quantités de TMAO et que plusieurs (ex. bar, truite, poisson-chat, doré jaune) n’en contiennent pas du tout. Les poissons qui contiennent beaucoup de TMAO sont principalement des variétés vivant dans les eaux profondes (morue, aiglefin, flétan). Le contenu en TMAO d’autres poissons, incluant le saumon, dépend de l’environnement et du moment où ils sont pêchés.

D’autres experts sont d’avis qu’il pourrait s’agir d’un cas de causalité inversée : la réduction de la fonction rénale associée à l’athérosclérose pourrait mener à une accumulation de TMAO, ce qui voudrait dire que ce métabolite est un marqueur et non pas la cause de l’athérosclérose. Ce à quoi les auteurs de l’hypothèse rétorquent que la concentration élevée de TMAO est associée à un risque plus élevé d’évènements cardiovasculaires même lorsque les personnes ont une fonction rénale complètement normale.

Diabète et résistance à l’insuline
Les personnes en surpoids (IMC>25) et obèses (IMC>50) sont plus à risque de devenir résistant à l’insuline et d’être atteint de diabète de type 2 et du syndrome métabolique, des conditions qui peuvent, indépendamment ou conjointement, mener au développement d’une maladie cardiovasculaire. Des données indiquent que le cholestérol d’origine alimentaire pourrait être plus néfaste pour les diabétiques. L’absorption intestinale du cholestérol est altérée chez les diabétiques, c.-à-d. qu’elle est augmentée. Par contre, dans un essai randomisé contrôlé, lorsque des patients diabétiques ont consommé 2 œufs par jour, 6 fois par semaine, leur profil lipidique n’a pas été altéré lorsque leur régime alimentaire contenait des acides gras mono- et polyinsaturés. D’autres études (la plupart subventionnées par l’industrie des œufs) suggèrent que les œufs sont sans danger pour les diabétiques.

Le Dr J David Spence du Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Center est d’avis que les personnes à risque de MCV, incluant les diabétiques, devraient éviter de manger des œufs (voir aussi cet article plus détaillé). Cet expert en prévention argue que ce sont les effets des lipides après un repas qui importent, pas les taux de lipides à jeun. 4 h après un repas riche en gras et en cholestérol, des phénomènes néfastes tels que la dysfonction endothéliale, l’inflammation vasculaire et le stress oxydatif sont observés. Si les blancs d’œufs sont sans contredit une source de protéines de haute qualité, par contre les jaunes d’œufs ne devraient pas être consommés par les personnes qui ont des risques cardiovasculaires ou qui ont des prédispositions génétiques aux maladies cardiaques.

L’association entre de la consommation d’œufs ou d’aliments contenant du cholestérol et le risque de MCV est modeste. Mais puisque ce risque augmente en fonction de la quantité consommée, les personnes qui consomment beaucoup d’œufs ou d’aliments contenant du cholestérol ont un risque non négligeable de nuire à leur santé cardiovasculaire. Par exemple, selon l’étude publiée dans JAMA, les personnes qui consomment deux œufs par jour plutôt que 3 ou 4 par semaine ont un risque 27 % plus élevé de MCV et 34 % plus élevé de mortalité prématurée. Il est donc prudent de minimiser sa consommation d’œufs (moins de 3 ou 4 œufs par semaine) et de viande afin de limiter leur apport important en cholestérol et en choline et éviter de favoriser l’athérosclérose.