La taxation comme outil de prévention des maladies chroniques

Dr Martin Juneau, M.D., FRCPCardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.27 octobre 2016

Mis à jour le 11 juillet 2018

Une alimentation de mauvaise qualité représente un des principaux facteurs de maladies chroniques et de mort prématurée dans le monde. La hausse fulgurante de l’obésité  à l’échelle de la planète est sans contredit une des meilleures illustrations de l’impact négatif associé à cette mauvaise alimentation : selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé, près de 2 milliards d’individus adultes (39 %) présentaient un excès de poids en 2014, avec 600 millions d’entre eux (13 %) qui étaient obèses.  Cette forte incidence de surpoids a des conséquences dévastatrices sur la santé de la population, car l’obésité est un important facteur de risque de plusieurs maladies chroniques, incluant les maladies du cœur, le diabète de type 2 et certains types de cancer. Ces maladies non-transmissibles sont devenues au cours des dernières années la principale cause de mort prématurée, étant à elles seules responsables de 68 % de l’ensemble des décès chaque année dans le monde.

La surconsommation de produits industriels hypertransformés, riches en gras saturés, en sel et en sucres ajoutés, joue un rôle important dans cette épidémie d’obésité. Même si ces produits sont néfastes pour la santé, ils sont extrêmement rentables pour les multinationales alimentaires et celles-ci ont tiré profit de la libérisation des échanges commerciaux pour accroître leurs profits en les diffusant à l’échelle du globe, incluant dans les nouveaux marchés comme les pays en transition économique. En conséquence, ces produits industriels transformés ont remplacé l’alimentation traditionnelle d’un très grand nombre d’habitants de la planète et représentent actuellement plus de 75 % des ventes de nourriture à l’échelle mondiale.  Plusieurs études montrent que la consommation de ces produits transformés, les boissons gazeuses en particulier, favorise l’excès de poids et est étroitement corrélée avec une hausse de l’incidence d’obésité, incluant chez les enfants, et des maladies qui découlent, comme le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires. On sait aussi maintenant que la consommation de sucres ajoutés est directement reliée au développement de l’athérosclérose, indépendamment de son effet sur le poids. Plus on consomme de sucres simples, plus le risque de mortalité cardiovasculaire augmente. Selon une étude récente, la consommation de boissons sucrées est associée à environ 184,000 décès chaque année dans le monde, 133,000 de ces morts prématurées  étant dues au diabète de type 2. Il n’y a donc pas de doute qu’une modification des habitudes alimentaires actuelles de façon à réduire l’apport en calories provenant de ces produits industriels est un prérequis essentiel pour améliorer la santé de la population.

Les limites des approches actuelles

Pour faire face aux problèmes posés par l’embonpoint et l’obésité, les gouvernements ont jusqu’à présent opté pour une approche éducative, par exemple en offrant au public des informations sur les bases d’une saine alimentation à l’aide de guides alimentaires et d’étiquettes nutritionnelles. Selon cette stratégie, la qualité de l’alimentation devient donc une question de responsabilité individuelle, qui dépend de la capacité de chaque personne à faire des choix éclairés sur ce qu’elle mange au quotidien.

Malheureusement, cette approche est clairement insuffisante, car seulement une faible proportion de la population canadienne tient compte de ces recommandations nutritionnelles (les personnes les plus éduquées, majoritairement) et près des deux tiers des Canadiens souffrent d’embonpoint, dont 25 % qui sont obèses.   L’incidence de l’obésité a aussi fortement augmenté chez les enfants, passant de 3 % à 9 % entre 1978 et 2004, ce qui, combiné au vieillissement de la population, risque de provoquer une crise de santé publique sans précédent au cours des prochaines années. La santé n’est donc pas seulement une question de responsabilité individuelle : tout le monde aspire à demeurer en santé, mais l’environnement dans lequel nous vivons exerce des pressions qui sont incompatibles avec la prévention des maladies et encourage même des habitudes de vie qui vont totalement à l’encontre du maintien d’une bonne santé. Par exemple, même si elles sont à la portée de tous, moins de 3 % de la population respecte les 4 recommandations de base pour la prévention des maladies cardiovasculaires, c’est-à-dire ne pas fumer, bien manger, demeurer mince et faire régulièrement de l’exercice.

Le principal facteur responsable de cet environnement obésogène est sans doute l’omniprésence des produits industriels transformés. La très grande disponibilité de ces produits, leur faible coût ainsi que leur promotion agressive par l’industrie agroalimentaire fait en sorte que le consommateur est exposé bien malgré lui à un excès de calories qui favorise le surpoids. À l’opposé, des aliments sains comme les fruits, les légumes, les noix ou encore les grains entiers sont souvent plus dispendieux et donc moins accessibles, en particulier pour les personnes défavorisées. Pour corriger ce déséquilibre, on ne peut donc seulement invoquer la responsabilité individuelle; la société doit elle aussi participer activement à favoriser l’adoption de saines habitudes de vie en créant un environnement plus favorable à la santé.

Les approches économiques

L’imposition de taxes sur certains produits alimentaires néfastes pour la santé est de plus en plus considérée comme une option valable pour diminuer l’impact néfaste de ces aliments sur la santé.  Ces taxes font augmenter le prix de ces produits, ce qui décourage leur consommation, et les revenus générés peuvent être utilisés pour supporter d’autres initiatives destinées à améliorer la santé publique. À l’échelle mondiale, les principaux produits ciblés par ces mesures sont les aliments à forte densité calorique (snacks, confiseries) et les boissons sucrées (gazeuses énergisantes, sportives et cocktails).  Dans ce dernier cas, on dénombre actuellement pas moins de 30 pays et localités qui ont imposé une « sugar tax » (voir Tableau).

Historiquement, le principal objectif de la taxation de produits non-essentiels a été de générer des revenus.  Déjà en 1776, dans son traité La richesse des nations, Adam Smith mentionnait que « Le sucre, le rhum et le tabac, qui ne sont en rien des denrées de première nécessité, sont devenus des produits de consommation courante presque partout, et constituent de ce fait des supports tout à fait propices à la taxe.»  On sait maintenant que ces taxes ne sont pas seulement des sources importantes de revenus, mais peuvent aussi s’avérer des outils indispensables à l’amélioration de la santé publique.  Les taxes sur le tabac, par exemple, jouent un rôle central dans la lutte contre le tabagisme, car les hausses de prix encouragent les fumeurs à abandonner, diminuent le nombre de nouveaux fumeurs et réduisent la consommation chez ceux qui persistent tout de même à fumer.

D’une façon analogue au tabac, les données recueillies jusqu’à présent indiquent que la taxation des boissons sucrées peut diminuer leur consommation (voir Tableau). Par exemple, même si les taux de taxation appliqués jusqu’à présent sont inférieurs à celui qui est recommandé par les spécialistes (20 %), la taxation a réduit de 6 % les ventes de boissons sucrées au Mexique, de 3 % en France et de 21 % dans la ville de Berkeley, en Californie.  Même si des études à plus long terme sont encore nécessaires pour déterminer avec plus de précision l’impact de la taxation sur la santé de ces populations, ces résultats sont néanmoins très encourageants et un nombre croissant de  pays prévoient emprunter cette voie au cours des prochaines années dans l’espoir de diminuer l’incidence d’obésité et de maladies chroniques.

La très forte opposition de l’industrie des boissons sucrées à l’implantation de ces taxes est une autre indication de leur potentiel à réduire la consommation de ces breuvages.  Comme pour l’industrie du tabac avant elle, cette industrie a développé plusieurs stratégies pour éviter la mise en place de ces mesures, notamment en distribuant des subventions importantes à plusieurs organisations de promotion de saines habitudes de vie, incluant celles dédiées à combattre l’obésité. Malheureusement, certains groupes ayant reçu ces subventions ont abandonné leur soutien à une taxation des boissons sucrées ou encore ont choisi de ne pas se prononcer sur le sujet.  En parallèle,  l’industrie des boissons sucrées investit des sommes considérables dans des activités de lobbying contre plusieurs projets de loi proposant des moyens de diminuer la consommation de boissons sucrées ou de promouvoir de meilleures habitudes alimentaires.

Dans l’ensemble, les arguments avancés par l’industrie pour combattre la mise en place de nouvelles taxes sur les boissons sucrées reprennent la stratégie utilisée il y a quelques années par l’industrie du tabac : mettre l’emphase sur la responsabilité individuelle (l’excès est la faute du consommateur, tout est dans la modération, car il n’y a pas de bons ou mauvais aliments), faire croire que toute intervention gouvernementale est une atteinte aux libertés individuelles, et semer des doutes sur les études scientifiques qui rapportent des impacts négatifs sur la santé.

Le grand nombre d’études nutritionnelles subventionnées par l’industrie contribue à créer cette confusion. Il est maintenant bien documenté que les recherches financées par compagnies alimentaires produisent presque invariablement des résultats qui sont en faveur des produits commercialisés par ces compagnies.  Dans le cas des boissons sucrées, par exemple,  une étude montre que les recherches subventionnées par les fabricants de ces produits sont 8 fois plus favorables à ces compagnies que celles qui sont subventionnées par des organismes indépendants.

On a même récemment appris qu’au cours des années 50 et 60, la Sugar Research Foundation avait payé des professeurs de nutrition de l’Université Harvard pour qu’ils publient un article destiné à remettre  en question les études montrant un lien entre la consommation de sucre et la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires. Tous ces facteurs font en sorte qu’on se doit d’être très sceptique face aux arguments avancés par l’industrie des boissons sucrées pour justifier leur opposition à la taxation de ces produits.

Voici quelques exemples des principaux arguments utilisés par les opposants et les défenseurs de taxes sur les boissons sucrées :

   Une des principales critiques formulées à l’endroit d’une taxe sur les boissons sucrées est son caractère régressif, c’est-à-dire que les personnes plus pauvres doivent consacrer une plus grande proportion de leur revenu pour consommer les produits taxés que les personnes plus fortunées. Une analyse suggère toutefois que cet impact serait très minime, même à un taux de taxation élevé (40%), soit aux environs de 30 $ annuellement par ménage, et que ce sont les ménages à revenus les plus élevés qui défraient la majeure partie des coûts.   Les résultats de plusieurs études vont dans le même sens, c’est-à-dire que la taxe ne provoque qu’une faible augmentation des dépenses et qu’il n’existe que peu de différences entre les ménages les plus pauvres et les plus riches : les coûts associés à la taxe représentent 0,1 – 1 % du revenu annuel familial pour les ménages les plus pauvres, comparativement à 0,03 – 0,6 % du revenu des ménages les plus riches.  En somme, même si une taxe sur les boissons sucrées est régressive (comme l’ensemble des taxes de vente), son impact financier réel sur les personnes les plus pauvres semble très modeste, surtout si l’argent généré par ces taxes est réinvesti dans des programmes qui bénéficient directement ces personnes.

Il faut aussi considérer que les maladies causées par le tabac, l’alcool et l’obésité sont également régressives, dans la mesure où les personnes pauvres sont plus souvent malades des suites des maladies qui découlent de l’usage de ces produits et meurent plus jeunes que les personnes riches. Il ne faut pas non plus négliger le caractère régressif du coût de traitements de ces maladies: dans plusieurs pays, les ménages les plus pauvres n’ont pas les ressources ni les assurances nécessaires pour s’offrir des traitements adéquats et sont par conséquent beaucoup plus à risque de devoir faire face à une véritable catastrophe financière lorsqu’un de leurs membres est touché par une maladie chronique.

Impact sur la santé

Il est encore trop tôt pour connaître avec précision l’impact à long terme des taxes sur les boissons sucrées sur la santé des populations, mais les estimations réalisées jusqu’à présent sont très encourageantes.  Par exemple, une modélisation informatique de l’impact de la taxe mexicaine suggère qu’une réduction de 10 % de la consommation (ce qui est du même ordre que ce qui a été observé) se traduirait par 189,300 moins de cas de diabète et 20,400 moins d’événements cardiovasculaires (infarctus et AVC), ce qui permettrait d’éviter 18,900 morts prématurées d’ici 2022.  Dans la même veine, une étude réalisée par des chercheurs du Harvard’s T.H. Chan School of Public Health estime que la taxe sur les boissons sucrées du Cook County (région de Chicago), approuvée le 10 novembre 2016, pourrait diminuer de 7 % l’incidence de diabète et permettre d’économiser plus de 200 millions en soins de santé au cours des prochaines années. Malheureusement, cette taxe s’est avérée extrêmement impopulaire auprès des habitants de cette région, déjà aux prises avec un des plus importants fardeau fiscal du pays, surtout qu’elle était considérée par plusieurs comme un moyen détourné de colmater l’important déficit budgétaire du comté (1,8 milliards de dollars).  Le 1er décembre 2017, la taxe a donc été retirée, quelques mois à peine après son introduction.

Une approche globale

En dépit de son utilité, il est évident qu’une taxe sur les boissons sucrées ne peut à elle seule permettre de juguler l’épidémie de surpoids et de diabète qui touche notre société.  Ce n’est qu’en attaquant les problèmes de santé publique sous plusieurs fronts qu’on parvient à réduire leurs impacts négatifs sur la société: la baisse notable du tabagisme au cours des dernières années, par exemple, est le résultat d’une « dénormalisation » de la cigarette grâce à une approche globale combinant la taxation, des campagnes agressives d’informations et de lois bannissant la publicité et l’usage du tabac dans les espaces publics. De la même façon, les gouvernements doivent participer activement à la création d’un environnement qui « dénormalise » la consommation de boissons gazeuses (et la malbouffe en général) et qui encourage au contraire les saines habitudes alimentaires. En ce sens, l’argent généré par les taxes sur les boissons sucrées pourrait être utilisé pour subventionner la production d’aliments sains comme les fruits et les légumes, ce qui rendrait ces aliments plus accessibles à l’ensemble de la population, incluant les personnes plus pauvres.

La stratégie machiavélique des fabricants de boissons sucrées

Dr Martin Juneau, M.D., FRCPCardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.17 octobre 2016

Plusieurs études démontrent que la consommation d’aliments contenant des sucres ajoutés, en particulier les boissons gazeuses, est associée à une hausse du risque d’obésité et de plusieurs maladies chroniques.  Il n’y a donc pas de doute qu’une réduction de cette consommation de boissons gazeuses (et des boissons contenant des sucres ajoutés en général) est une condition indispensable à une réduction du fardeau imposé par ces maladies chroniques, ainsi qu’à l’amélioration globale de l’état de santé de la population.

Malheureusement, cet objectif se bute à une énorme résistance de la part des compagnies qui commercialisent ces boissons sucrées.  Même si l’objectif de cette industrie  n’est pas de rendre les gens malades, il ne faut pas oublier que sa raison d’être est d’abord et avant tout de réaliser des profits, même si cela implique de mettre sur le marché des produits qui sont nocifs pour la santé.   Comme pour l’industrie du tabac avant elle, l’industrie des boissons sucrées a donc développé plusieurs stratégies pour éviter la mise en place de mesures qui pourraient entrainer une diminution des ventes de ses produits, notamment la taxation.

Une étude récente met bien en lumière une de ces stratégies.  En examinant en détail les dons et les dépenses de lobbying effectués par les deux principales compagnies de boissons sucrées (Coca-Cola et PepsiCo), les chercheurs ont montré que plusieurs organisations de promotion de saines habitudes de vie, incluant celles dédiées à combattre l’obésité, avaient accepté des millions de dollars provenant de l’industrie. Entre 2011 et 2015, ces deux compagnies ont subventionné à elles seules pas moins de 96 organisations, les plaçant du même coup en situation flagrante de conflit d’intérêts. Sans faire preuve de cynisme, on peut facilement imaginer que ces subventions visaient, au moins en partie, à assouplir les positions de ces organisations face aux boissons sucrées. Et il semble que cette stratégie ait fonctionné : les chercheurs ont en effet remarqué que certains groupes ayant reçu des subventions avaient abandonné leur soutien à une taxation des boissons sucrées ou encore avaient choisi de ne pas se prononcer sur le sujet.  En parallèle,  Coca-Cola et PepsiCo ont également investi dans des activités de lobbying contre 29 projets de loi proposant des moyens de diminuer la consommation de boissons sucrées ou de promouvoir de meilleures habitudes alimentaires.

Il faut donc être très critique face cette industrie qui tente d’adoucir son image publique en donnant de l’argent à des organisations de santé publique respectables, mais qui en pratique cherche par tous les moyens à empêcher la mise en place de mesures destinées à réduire la consommation de boissons sucrées pour améliorer la santé du public, incluant la taxation.

L’OMS appuie la taxation des boissons sucrées

Dr Martin Juneau, M.D., FRCPCardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.14 octobre 2016

Un rapport de l’Organisation mondiale de la santé conclut qu’il existe suffisamment de preuves montrant que l’imposition de taxes sur les boissons sucrées se solderait par une réduction de leur consommation.  En se basant sur les résultats obtenus dans certains pays qui ont imposé ce type de taxe, l’OMS estime que l’augmentation des prix des boissons sucrées est associée à une baisse proportionnelle de leur consommation, surtout pour des augmentations de prix de 20 % et plus.

Compte tenu du rôle joué par ces boissons dans l’épidémie d’obésité, les gouvernements peuvent donc jouer un rôle de premier plan dans la prévention des maladies chroniques qui découlent du surpoids, notamment les maladies du cœur, le diabète de type 2 et certains cancers. Les Philippines, l’Afrique du Sud, le Royaume-Uni et l’Irlande du Nord ont d’ailleurs récemment emprunté cette voie et tous ces pays prévoient instaurer une taxe sur les boissons sucrées au cours des prochaines années. Au Québec, une enquête de l’Institut de la statistique du Québec a révélé que 20 % des Québécois âgés de 15 ans et plus consomment des boissons sucrées au moins une fois par jour.  La Coalition québécoise sur la problématique du poids (Coalition Poids) et ses partenaires demande plusieurs années au gouvernement du Québec d’imposer une taxe sur les boissons sucrées pour prévenir et réduire l’obésité infantile.

Cette influence positive pourrait être d’autant plus grande si l’état subventionnait en parallèle des aliments sains comme les fruits et légumes frais pour diminuer leur prix et augmenter du même coup leur consommation. Les personnes à faibles revenus sont les plus affectées par ces variations de prix et, du point de vue de la santé, sont aussi celles qui peuvent le plus bénéficier de ces politiques fiscales.