L’importance de maintenir des taux de cholestérol normaux, même en bas âge

L’importance de maintenir des taux de cholestérol normaux, même en bas âge

EN BREF

 

  • Une étude réalisée auprès de 400,000 personnes d’âge mûr (moyenne de 51 ans) montre que des taux de cholestérol au-dessus des normales sont associés à une hausse importante du risque de maladies cardiovasculaires dans les décennies qui suivent.  
  • Ce risque est particulièrement élevé chez les personnes qui étaient âgées de moins de 45 ans au début de l’étude, ce qui suggère que c’est l’exposition prolongée à l’excès de cholestérol qui joue un rôle majeur dans la hausse du risque de maladies cardiovasculaires.
  • Réduire le plus tôt possible, dès le début de l’âge adulte, les taux de cholestérol grâce à des modifications au mode de vie (alimentation, exercice) peut donc limiter l’exposition à long terme des vaisseaux sanguins aux particules athérogéniques et ainsi réduire le risque d’événements cardiovasculaires lors du vieillissement.

Il est maintenant bien établi que des niveaux élevés de cholestérol dans la circulation sanguine favorisent le développement de l’athérosclérose et augmentent du même coup le risque d’événements cardiovasculaires comme l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral. C’est d’ailleurs pour cette raison que la mesure du cholestérol fait partie du bilan sanguin de base depuis plus de 30 ans et qu’un écart avec les valeurs normales est généralement considéré comme un facteur de risque de maladies cardiovasculaires.

Rappelons que le cholestérol est insoluble dans l’eau et doit s’associer à des lipoprotéines pour circuler dans le sang.  En routine, la façon de déterminer le taux de cholestérol est donc de mesurer l’ensemble de ces lipoprotéines (ce qu’on appelle le cholestérol total) et ensuite d’en distinguer deux principaux types:

  • le cholestérol-HDL, familièrement appelé « bon cholestérol » étant donné qu’il est impliqué dans l’élimination du cholestérol et a donc un effet positif sur la santé cardiovasculaire ;
  • le cholestérol-LDL, le « mauvais » cholestérol en raison de son implication dans la formation des plaques d’athérome qui haussent le risque d’infarctus et d’AVC.

Le cholestérol-LDL est difficile à mesurer directement et sa concentration est plutôt calculée à partir des valeurs déterminées pour le cholestérol total, le cholestérol-HDL et les triglycérides en utilisant une formule mathématique :

[Cholestérol-LDL] = [Cholestérol total]– [Cholestérol-HDL] – [Triglycérides]/2,2

Cette méthode a cependant ses limites, entre autres parce qu’une proportion importante du cholestérol peut être transporté par d’autres types de lipoprotéines et n’apparaît donc pas dans le calcul.  Il est cependant très facile de mesurer l’ensemble de ces lipoprotéines en soustrayant simplement le cholestérol-HDL du cholestérol total :

[Cholestérol total] – [Cholestérol-HDL] = [Cholestérol Non-HDL]

Ce calcul permet d’obtenir la concentration de ce qu’on appelle le cholestérol « non-HDL », soit l’ensemble des lipoprotéines athérogéniques (VLDL, IDL, LDL et Lp(a)) qui se déposent au niveau de la paroi des artères et forment des plaques d’athéromes qui haussent significativement le risque de problèmes cardiovasculaires.  Même si les cliniciens sont plus familiers avec la mesure du cholestérol-LDL, les associations de cardiologie, incluant la Société canadienne de cardiologie, recommande maintenant que le cholestérol non-HDL soit également utilisé comme marqueur alternatif pour l’évaluation du risque chez les adultes.

Risques à court terme

La décision d’amorcer un traitement hypocholestérolémiant dépend du risque encouru par le patient de subir un événement cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années. Pour estimer ce risque, le clinicien utilise ce qu’on appelle un « score de risque » (le score de Framingham, par exemple), un calcul principalement basé sur l’âge du patient, son historique de maladie cardiovasculaire, ses antécédents familiaux et certaines valeurs cliniques (tension, glycémie, cholestérol). Pour les personnes qui sont à haut risque de maladies cardiovasculaires, en particulier celles qui ont été victimes d’un accident coronarien, il n’y a aucune hésitation : tous les patients doivent être rapidement pris en charge, quels que soient les taux de cholestérol-LDL ou de cholestérol non-HDL.  Plusieurs études cliniques ont en effet montré que chez cette population, la principale classe de médicaments hypocholestérolémiants (les statines) contribuent à prévenir les récidives et la mortalité, avec une réduction du risque absolu aux environs de 4 %.  En conséquence, ces médicaments font désormais partie de l’arsenal thérapeutique standard pour soigner toute personne ayant survécu à un accident coronarien ou qui présente une maladie coronarienne stable.

Même chose pour les personnes qui sont atteintes d’hypercholestérolémie familiale (HF), un désordre génétique qui expose les individus à des taux élevés de cholestérol-LDL dès leur naissance et à un risque élevé d’accidents cardiovasculaires avant même d’atteindre 40 ans. Une étude vient de montrer que les enfants HF qui ont été traités très tôt avec des statines  avaient une incidence d’événements cardiovasculaire à l’âge adulte beaucoup plus faible (1 % vs 26 % ) que leurs parents qui n’avaient pas été traités précocement avec des statines.

Risques à long terme

La décision de traiter un cholestérol trop élevé est cependant beaucoup plus difficile à prendre pour les personnes qui ne présentent pas ces facteurs de risque. En effet, lorsque le risque d’événement cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années est faible ou modéré, les lignes directrices tolèrent des taux de cholestérol-LDL et non-HDL beaucoup plus élevés que chez les personnes à risque : par exemple, alors qu’on cherche habituellement à maintenir un cholestérol-LDL sous la barre des 2 mmol/L pour les personnes à haut risque, un seuil deux fois plus élevé (5 mmol/L) est proposé avant de traiter les personnes à faible risque (Tableau 1).  Chez cette population, il y a donc énormément de marge de manœuvre pour décider si l’on doit débuter ou non un traitement pharmacologique ou encore modifier en profondeur les habitudes de vie (alimentation, exercice) pour normaliser ces taux de cholestérol.

Tableau 1.  Lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie pour les seuils de traitement des dyslipidémies.  *SRF = Score de risque de Framingham.  Adapté de Anderson et coll. (2016).

Cette décision est particulièrement difficile en ce qui concerne les jeunes adultes, qui sont généralement considérés à faible risque d’événements cardiovasculaires au cours des 10 prochaines années (l’âge est l’un des principaux facteurs utilisés pour l’évaluation du risque et donc plus on est jeune, moins le risque est élevé).  D’un côté, une personne jeune, disons début quarantaine, qui présente un cholestérol LDL ou non-HDL au-dessus des normales, mais sans dépasser les seuils recommandés et sans présenter d’autres facteurs de risque, n’a sans doute pas de risque majeur d’être touché par un événement cardiovasculaire à court terme.  Mais étant donné son jeune âge, elle risque d’être exposée pendant de nombreuses années à cet excès de cholestérol et il est possible que son risque de maladie cardiovasculaire devienne plus élevé que la moyenne une fois qu’elle aura atteint 70 ou 80 ans.

Des études récentes indiquent qu’on aurait effectivement tort de négliger cet impact négatif à long terme d’un cholestérol non-HDL supérieur aux normales.  Par exemple, il a été montré qu’une augmentation du cholestérol non-HDL en bas âge (avant 40 ans) se maintient au-dessus des normales pendant les décennies qui suivent et augmentent de presque 4 fois le risque de maladie cardiovasculaire. Une autre étude qui a suivi pendant 25 ans une population jeune (âge moyen de 42 ans) qui présentait un faible risque de maladie cardiovasculaire à 10 ans (1,3 %) a obtenu des résultats similaires : comparativement aux personnes qui présentaient un cholestérol non-HDL normal (3,3 mmol/L), celles dont le cholestérol non-HDL était supérieur à 4 mmol/L avaient un risque de mortalité cardiovasculaire augmenté de 80 %.   Comme l’indique le Tableau 1, ces valeurs de cholestérol non-HDL sont en deçà des seuils considérés pour initier un traitement chez les personnes à faible risque, suggérant qu’une hypercholestérolémie qui se développe en bas âge, même si elle est légère et n’est pas menaçante à court terme, peut néanmoins entrainer des effets néfastes à plus long terme.

Ce concept vient d’être confirmé par une très vaste étude portant sur près de 400,000 personnes d’âge mûr (moyenne de 51 ans) qui ont été suivies pendant une période médiane de 14 ans (maximum de 43 ans).  Les résultats montrent une hausse importante en fonction du temps du risque de maladie cardiovasculaire en fonction du taux de cholestérol non-HDL : comparativement à la faible catégorie (< 2.6 mmol/L), le risque augmente de presque 4 fois pour un taux de cholestérol non-HDL ≥ 5.7 mmol/L, autant chez les femmes (hausse de 8 à 34 %) que chez les hommes (hausse de 13 à 44 %) (Figure 1).

Figure 1. Augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires selon les taux de cholestérol non-HDL.  Tiré de Brunner et coll. (2019).

La plus forte hausse du risque associé à des taux supérieurs de cholestérol non-HDL est observée chez les personnes qui étaient âgées de moins de 45 ans au début de l’étude (rapport des risques de 4,3 chez les femmes et de 4,6  chez les hommes pour le cholestérol non-HDL ≥ 5.7 mmol/L vs la valeur de référence de 2.6 mmol/L) (Figure 2). Chez les personnes plus âgées (60 ans ou plus), ces rapports de risque sont beaucoup moins élevés (1, 4 chez les femmes et 1,8 chez les hommes), ce qui confirme que c’est l’exposition prolongée (pendant plusieurs décennies) à des taux élevés de cholestérol non-HDL qui joue un rôle majeur dans la hausse du risque de maladies cardiovasculaires.

Figure 2  Hausse du risque de maladie cardiovasculaire associée aux taux de cholestérol non-HDL, selon les différents groupes d’âge. Tiré de Brunner et coll. (2019).

Selon les auteurs, il y aurait donc de grands bénéfices à réduire les taux de cholestérol non-HDL le plus tôt possible pour limiter l’exposition à long terme des vaisseaux sanguins aux particules athréogéniques et ainsi réduire le risque d’événements cardiovasculaires.  Une estimation réalisée à partir des résultats obtenus indique que chez des personnes de 45 ans et moins qui présentent des taux de cholestérol non-HDL au-dessus des normales (3,7-4,8 mmol/L) et qui ont en parallèle d’autres facteurs de risque (hypertension, par exemple), une réduction de 50 % de ce cholestérol ferait passer le risque de maladies cardiovasculaires à 75 ans de 16 à 4 % chez les femmes et de 29 à 6 % chez les hommes. Ces réductions considérables du risque à long terme ajoutent donc une nouvelle dimension à la prévention des maladies cardiovasculaires : ce n’est plus seulement la présence de taux de cholestérol élevés qui doit être considérée, mais aussi la durée de l’exposition à ces excès de cholestérol.

Que faire si votre cholestérol est élevé ?

Si votre risque à court terme d’accident cardiovasculaire est élevé, par exemple parce que vous souffrez d’hypercholestérolémie familiale ou encore que vous cumulez plusieurs facteurs de risque (hérédité de maladie coronarienne précoce, hypertension, diabète, obésité abdominale), il est certain que votre médecin insistera pour vous prescrire une statine si votre cholestérol est supérieur aux normales.

Pour les personnes qui ne présentent pas ces facteurs de risque, l’approche qui est généralement préconisée est de modifier les habitudes de vie, en particulier au niveau de l’alimentation et de l’activité physique.  Plusieurs de ces modifications ont des impacts rapidement mesurables sur les taux de cholestérol non-HDL : une perte de poids pour les personnes obèses ou qui souffrent d’embonpoint, le remplacement des gras saturés par des sources de gras monoinsaturés (huile d’olive, par exemple) et polyinsaturés oméga-3 (poissons gras , noix et graines), une augmentation de la consommation de fibres solubles et l’adoption d’un programme régulier d’activité physique.  Cela correspond en gros au régime méditerranéen, un mode d’alimentation qui a été à maintes reprises associé à une diminution du risque de plusieurs maladies chroniques, en particulier les maladies cardiovasculaires.

L’avantage d’adopter ces habitudes de vie est que non seulement elles permettent de normaliser les taux de cholestérol, mais elles ont en plus plusieurs autres effets bénéfiques sur la santé cardiovasculaire et la santé en général.  Malgré leur utilité clinique bien documentée, les études cliniques randomisées indiquent que les statines ne parviennent pas à abolir complètement le risque d’événements cardiovasculaires, autant en prévention primaire que secondaire.   Cela n’a rien d’étonnant, car l’athérosclérose est une maladie multifactiorelle, qui fait intervenir plusieurs phénomènes autres que le cholestérol (l’inflammation chronique notamment).  Cette complexité fait en sorte qu’aucun médicament ne peut à lui seul prévenir les maladies cardiovasculaires. et ce n’est qu’en adaptant une approche globale, basée sur un mode de vie sain, qu’on peut faire des progrès significatifs dans la prévention de ces maladies.

 

Faire de l’exercice à jeun pour brûler davantage de gras

Faire de l’exercice à jeun pour brûler davantage de gras

EN BREF

  • Des hommes sédentaires ont fait de l’exercice supervisé 3 fois par semaine durant 6 semaines, après avoir ingéré soit une boisson sucrée ou une boisson placebo, sans sucre.
  • Les participants qui ont fait de l’exercice à jeun ont « brûlé » deux fois plus de lipides (gras) que ceux qui ont consommé une boisson sucrée avant les séances d’exercice.
  • Les participants qui ont fait de l’exercice à jeun ont aussi vu leur sensibilité à l’insuline s’améliorer davantage que ceux qui ont ingéré des calories avant les séances d’exercice.

Il est maintenant bien établi que l’exercice sous toutes ses formes améliore la santé en général. En plus d’augmenter la capacité cardio-respiratoire, l’exercice pratiqué régulièrement améliore la sensibilité à l’insuline et réduit la sécrétion d’insuline après les repas. La réponse de chaque individu à des exercices similaires est cependant très variable : certaines personnes deviennent plus en forme ou perdent plus de poids ou stabilisent davantage leur glycémie que d’autres. L’un des facteurs qui pourraient avoir de l’importance est l’heure des repas et de la séance d’exercice. En effet, les muscles utilisent l’énergie sous forme de sucres et de gras, qui peuvent provenir du dernier repas ou des réserves dans le corps lorsqu’on est à jeun. L’accumulation d’une trop grande quantité de gras dans les muscles est problématique pour la santé, car les muscles gorgés de gras ne répondent pas bien à l’insuline, une hormone qui stimule l’absorption du glucose par les cellules musculaires, adipeuses et du foie. Par conséquent, l’excès de gras dans les muscles peut contribuer à la résistance à l’insuline, à l’hyperglycémie et à des risques accrus de diabète de type 2 et autres débalancements métaboliques.

Dans une étude randomisée contrôlée, une équipe internationale a testé l’effet du moment de la prise de repas sur les bénéfices métaboliques liés à l’exercice. Trente hommes sédentaires et en surpoids ou obèses ont été répartis en trois groupes (voir la figure ci-dessous): un groupe témoin qui a continué à vivre normalement et deux autres groupes qui ont fait de l’exercice supervisé le matin (course sur tapis roulant), trois fois par semaine durant six semaines, sans prendre de petit-déjeuner. Le deuxième groupe a ingéré une boisson aromatisée à la vanille contenant 20 % de sucres deux heures avant chaque séance d’exercice, alors que le troisième a ingéré une boisson placebo aromatisée à la vanille, contenant de l’eau et aucune calorie. Après chaque séance matinale d’exercice, les participants des deux groupes ont bu la boisson qu’il n’avait pas reçue avant la séance. Cela signifie que tous les coureurs ont ingéré la même quantité de calories et qu’ils ont fait la même quantité d’exercice, seul le moment de la consommation de calorie diffère, c.-à-d. avant ou après la séance d’exercice.

Figure.  Schéma du protocole de l’étude.  Adapté de Edinburgh et coll., 2019.

L’étude était randomisée et contrôlée, les participants ne savaient donc pas quel type de boisson ils ont bue avant et après avoir fait de l’exercice. 83 % des participants ont déclaré ne pouvoir détecter de différences entre la boisson sucrée et la boisson placebo ou n’étaient pas en mesure d’identifier quelle boisson contenait du sucre. Il faut savoir que le sucre utilisé ici, la maltodextrine (amidon partiellement hydrolysé), a un pouvoir sucrant très faible et qu’il est par conséquent difficile à détecter.

Des prises de sang et des biopsies d’un muscle situé dans la cuisse (muscle vaste latéral) ont été faites avant et après l’intervention, afin de mesurer différents métabolites et protéines d’intérêt. Dans le sang ont a mesuré le glucose, glycérol, triglycérides, cholestérol-HDL et -LDL, insuline, C-peptide, acides gras, et dans le muscle vaste latéral, la composition en phospholipides, le contenu en protéines impliquées dans le transport du glucose, la signalisation de l’insuline et le métabolisme des lipides.

Comme on pouvait s’y attendre, le groupe témoin n’a pas amélioré ni sa forme physique ni sa sensibilité à l’insuline durant ces six semaines. Au contraire, les deux autres groupes qui ont fait de l’exercice ont vu leur forme physique s’améliorer et leur tour de taille diminuer, bien que seulement quelques-uns des participants aient perdu du poids.

Le résultat le plus marquant de l’étude est que les participants qui ont fait de l’exercice à jeun ont « brûlé » deux fois plus de lipides (gras) que ceux qui ont consommé une boisson sucrée avant la séance d’exercice. Les participants des deux groupes qui ont fait de l’exercice ont pourtant dépensé le même nombre de calories.

Les participants qui ont couru à jeun ont aussi vu leur sensibilité à l’insuline s’améliorer davantage et leurs muscles ont synthétisé de plus grandes quantités de certaines protéines (l’AMP-activated protein kinase, un senseur énergétique, et le transporteur de glucose GLUT4) impliquées dans la réponse des cellules musculaires à l’insuline et l’utilisation des sucres.

Les études sur l’exercice et la santé métabolique devront à l’avenir tenir compte du moment de la prise des repas. Puisqu’il n’est pas possible pour tous de faire de l’exercice le matin après la période de jeûne nocturne, il sera intéressant de vérifier s’il est possible d’obtenir les mêmes bénéfices métaboliques après une période de jeûne diurne plus courte, par exemple lorsqu’on fait de l’exercice en début de soirée et que l’on a sauté le repas du midi. Il ne faut toutefois pas oublier que n’importe quelle activité physique (marche, tâches ménagères, etc.), pratiquée à n’importe quel moment de la journée, est bénéfique pour la santé.