La Covid-19 est une maladie qui touche aussi les vaisseaux sanguins

La Covid-19 est une maladie qui touche aussi les vaisseaux sanguins

EN BREF

  • Une forte proportion de patients atteints de la Covid-19 présentent des désordres de la coagulation qui se manifestent cliniquement par des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.
  • Ces désordres seraient causés, au moins en partie, par une attaque directe du coronavirus sur les cellules endothéliales qui tapissent l’intérieur des vaisseaux sanguins, provoquant une formation anormale de caillots sanguins.
  • La présence de ces caillots est particulièrement importante chez les patients qui développent des complications sévères de la Covid-19 et contribuent à la hausse du risque de mortalité observé chez cette population.
Au fur et à mesure que la pandémie de Covid-19 progresse, il devient de plus en plus évident que le coronavirus responsable de cette maladie n’est pas un virus respiratoire comme les autres. Les poumons sont bien entendu les principaux organes touchés par ce virus et la plupart des patients qui développent des complications sévères ou décèdent de la Covid-19 présentent des atteintes pulmonaires graves.  Cependant, un grand nombre d’études ont rapporté plusieurs cas cliniques très particuliers qui n’avaient jusqu’à présent jamais (ou très rarement) été décrits pour ce type d’infection virale, notamment des atteintes sévères au niveau du cœur, du système digestif, des reins, et du cerveau.

Désordres de la coagulation

Les données recueillies jusqu’à présent indiquent que la formation anormale de caillots sanguins (thromboses) représente une autre manifestation inhabituelle de la Covid-19 qui pourrait jouer un rôle très important dans la sévérité de la maladie. Plusieurs médecins ont rapporté dès le début de la pandémie une incidence anormalement élevée de phénomènes liés à une diminution de la circulation sanguine, comme un bleuissement au niveau des membres inférieurs (les orteils, par exemple), ainsi que de thromboses veineuses profondes (phlébites). La présence de ces caillots sanguins dans les veines est extrêmement dangereuse, car ils peuvent migrer dans la circulation sanguine, atteindre le ventricule droit du cœur et bloquer par la suite les artères pulmonaires pour causer des embolies.  En ce sens, il faut noter que des études réalisées en Hollande et en France indiquent qu’environ 20-30 % des patients atteints des formes sévères de Covid-19 sont touchés par ces thromboses veineuses et que les embolies pulmonaires représentent la complication la plus fréquente de ces désordres de coagulation. Ceci a été confirmé par une étude d’autopsie réalisée auprès de 12 patients décédés de la Covid-19 : 7 de ces patients présentaient des thromboses profondes, avec 4 d’entre eux qui étaient décédés des suites d’embolies pulmonaires.

Ces embolies pulmonaires semblent véritablement représenter une « signature » du coronavirus responsable de la Covid-19 : par exemple, une étude a rapporté la présence d’embolies pulmonaires chez 17 % des patients atteints d’un syndrome respiratoire sévère causé par la Covid-19, alors que ces embolies sont présentes chez seulement 2 % des patients atteints également d’un syndrome respiratoire sévère, mais non relié à la Covid-19. La contribution de ces caillots à la sévérité de la Covid-19 est bien illustrée par des études montrant que des taux sanguins élevés de d-dimères, un marqueur de thrombose, étaient associés à une hausse très importante (18 fois) du risque de mortalité de la COVID-19.  De plus, il a été rapporté que 71 % des patients décédés de cette maladie présentaient de multiples caillots sanguins disséminés tout le long de leur réseau de vaisseaux sanguins (coagulation intravasculaire disséminée), un phénomène observé chez seulement 0.6 % des patients ayant survécu à la maladie.

Les désordres de coagulation engendrés par le coronavirus ne se limitent pas aux veines, mais semblent toucher aussi les artères. Par exemple, une des complications les plus étonnantes de la Covid-19 est l’observation d’AVC causés par une obstruction des principales artères alimentant le cerveau (large-vessel strokes) chez de jeunes adultes (moins de 50 ans) vivant à New York.  Les études réalisées en Chine ont également documenté la présence de ces AVC chez environ 5 % des patients, ceux-ci étant cependant plus âgés que ceux touchant les jeunes New-Yorkais. Dans l’ensemble, ces observations montrent clairement que les désordres de coagulation sont une conséquence fréquente de l’infection par le coronavirus SARS-CoV-2 et contribuent grandement au développement de complications graves de la maladie.

Cellules endothéliales ciblées

Un des facteurs impliqués dans cette perturbation du processus normal de coagulation semble être l’action directe du virus sur les cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins, ce qu’on appelle l’endothélium. En conditions normales, une des principales fonctions de cet endothélium est d’assurer une bonne circulation sanguine, notamment en empêchant la formation de caillots sanguins.  Par contre, lorsque ces cellules endothéliales sont endommagées par des agresseurs physiques (coupure, blessure) ou biochimiques (inflammation, agents pathogènes), la rupture de la barrière endothéliale permet aux facteurs impliqués dans la coagulation d’entrer en contact avec le sang et de former des caillots de fibrine pour restaurer l’intégrité de l’endothélium.

Chez les patients qui développent des formes sévères de Covid-19, on observe fréquemment une réponse inflammatoire exagérée, souvent appelée « tempête » ou « orage » de cytokines. Cette inflammation de forte intensité rend les vaisseaux sanguins très perméables et est donc perçue par le corps comme une blessure, ce qui entraine une activation de la coagulation et la formation de caillots. Ce processus peut être amplifié par la présence d’anticorps antiphospholipides, un désordre autoimmun lui aussi associé à un risque accru de thromboses. On sait aussi maintenant que le récepteur qui permet l’entrée du coronavirus SARS-CoV-2 dans les cellules est présent en quantités importantes à la surface des cellules endothéliales, de sorte que le virus peut attaquer directement l’endothélium et provoquer des dommages qui vont entrainer l’activation de la coagulation.  Ce phénomène a été visualisé au cours d’une étude d’autopsie récemment publiée dans le New England Journal of Medicine : en examinant des échantillons de poumons provenant de patients décédés de la Covid-19, les chercheurs ont noté la présence de multiples particules virales dans les vaisseaux sanguins, ainsi que de nombreux dommages affectant la structure des cellules endothéliales.  Cette atteinte endothéliale était accompagnée par la présence d’un grand nombre de petits caillots obstruant la circulation sanguine dans les microvaisseaux sanguins pulmonaires.  Ces phénomènes semblent propres à la Covid-19, car l’examen en parallèle de poumons de patients décédés de l’influenza (H1N1) n’a pas révélé d’infection des cellules endothéliales par le virus et une incidence beaucoup plus faible (9 fois) de caillots sanguins dans les vaisseaux pulmonaires.  Ceci pourrait expliquer pourquoi la ventilation mécanique des patients atteints des formes sévères de Covid-19 est souvent impuissante à augmenter les taux d’oxygène sanguins : non seulement la respiration est compromise par la présence de liquide ou de pus au niveau des alvéoles pulmonaires, mais en plus les dommages infligés aux cellules endothéliales et la présence de multiples caillots qui obstruent les vaisseaux empêchent le sang de circuler et d’être oxygéné.

Les impacts de ces phénomènes ne sont évidemment pas exclusifs aux poumons : chaque organe de l’organisme est irrigué par les vaisseaux sanguins, de sorte que l’infection de l’endothélium par le virus, combinée à une formation accrue de caillots sanguins, peut grandement contribuer aux effets dévastateurs du virus sur le fonctionnement de plusieurs organes.

Hydroxychloroquine et la COVID-19: un effet potentiellement néfaste sur le cœur

Hydroxychloroquine et la COVID-19: un effet potentiellement néfaste sur le cœur

Mise à jour le 22 mai 2020

La maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) est une maladie infectieuse causée par la souche de coronavirus SRAS-CoV-2 qui affecte principalement, mais pas uniquement, le système respiratoire. Si chez la majorité des personnes infectées les symptômes de la maladie sont relativement légers ou modérés (toux, fièvre, dyspnée ou gêne respiratoire, troubles digestifs, perte temporaire du goût et de l’odorat, urticaire, lésions vasculaires au bout des doigts et des orteils), ils peuvent s’aggraver chez certaines personnes qui ont un ou plusieurs facteurs de risque (diabète, hypertension, obésité, maladie cardiovasculaire, âge avancé) en un syndrome de détresse respiratoire aigu qui nécessite une hospitalisation dans une unité de soins intensifs et peut entraîner la mort.

Il n’existe ni vaccin ni médicament efficace pour réduire la mortalité associée à la COVID-19. L’utilisation d’un médicament antiviral, le remdesivir, approuvé en urgence par la FDA le 1er mai 2020, réduit le nombre de jours d’hospitalisation chez les personnes atteintes de COVID-19, mais ne réduit pas significativement la mortalité. En date du 15 mai 2020, plus de 1500 études sur divers aspects de la COVID-19 ont été enregistrées sur ClinicalTrials.gov, incluant plus de 885 études d’intervention et études randomisées contrôlées, dont 176 sur l’utilisation de l’hydroxychloroquine.

Hydroxychloroquine
Un des premiers candidats testés pour traiter la COVID-19 a été l’hydroxychloroquine, un médicament utilisé pour ses propriétés anti-inflammatoires dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et du lupus érythémateux disséminé. Avant l’actuelle pandémie de COVID-19, on savait déjà que la chloroquine et ses dérivés, incluant l’hydroxychloroquine, ont une activité antivirale non-spécifique contre plusieurs types de virus enveloppés (VIH, hépatite C, dengue, influenza, Ebola, SRAS, MERS) in vitro. Deux études (voir ici et ici) récentes ont montré que l’hydroxychloroquine inhibe aussi l’infection par le virus SRAS-CoV-2 in vitro, c.-à-d. dans des cellules épithéliales en culture. L’hydroxychloroquine, qui a un meilleur profil de sécurité que la chloroquine, s’est avérée être un inhibiteur de SRAS-CoV-2 plus puissant in vitro.

Les résultats obtenus in vitro n’impliquent pas nécessairement que la chloroquine et ses dérivés ont une activité antivirale chez l’humain. En effet, des études ont montré qu’in vivo la chloroquine et/ou l’hydroxychloroquine n’ont pas d’effet sur la réplication virale ou augmentent la réplication virale et la gravité de la maladie causée par l’infection par l’influenza, la dengue, le virus de la forêt de Simliki, le virus de l’encéphalomyocardite, les virus Nipah et Hendra, le virus du chikungunya et le virus Ebola (références ici).

Les premiers résultats d’études sur l’utilisation de l’hydroxychloroquine pour traiter la COVID-19 manquent de clarté. Des chercheurs chinois ont rapporté avoir traité plus d’une centaine de patients et avoir obtenu des effets bénéfiques, mais ils n’ont pas publié de données. Le microbiologiste français Didier Raoult et ses collaborateurs ont publié deux articles (voir ici et ici) sur l’utilisation de l’hydroxychloroquine (en combinaison à l’antibiotique azithromycine) pour le traitement de la COVID-19, dans lesquelles ils concluaient que ce médicament diminue la charge virale dans des prélèvements nasaux. Cependant, ces études n’étaient pas randomisées et elles ne rapportent pas des données cliniques essentielles comme le nombre de morts survenues parmi les participants. Par ailleurs, deux autres groupes français (voir ici et ici) rapportent n’avoir pas trouvé de preuves d’une activité antivirale de l’hydroxychloroquine/azithromycine ou de bénéfice clinique chez des patients hospitalisés avec une forme grave de COVID-19.

Dans une étude observationnelle réalisée dans des hôpitaux de la ville de New York, l’hydroxychloroquine a été administrée à 811 patients sur un total de 1376 patients, avec un suivi d’une durée moyenne de 22,5 jours après leur admission à l’hôpital. L’analyse des résultats indique que parmi ce grand nombre de patients admis à l’hôpital avec une forme grave de COVID-19, le risque de devoir être intubé ou de mourir n’était pas significativement plus élevé ni moins élevé chez les patients qui ont reçu de l’hydroxychloroquine que chez ceux qui n’en ont pas reçu. Les auteurs concluent que les résultats obtenus ne supportent pas l’utilisation de l’hydroxychloroquine dans le contexte actuel, sauf dans des essais randomisés contrôlés qui demeurent la meilleure façon d’établir l’efficacité d’une intervention thérapeutique.

Pour une revue complète de la littérature scientifique sur l’utilisation de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine en prophylaxie ou pour le traitement de la COVID-19, voir le rapport de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS).

Risque cardiovasculaire : allongement de l’intervalle QT
Bien que l’hydroxychloroquine et l’azithromycine soient des médicaments bien tolérés, les deux peuvent causer un allongement du segment QT à l’électrocardiogramme (figure ci-dessous). Pour cette raison, l’utilisation de ces deux médicaments dans un nombre croissant d’essais cliniques pour le traitement de la COVID-19 inquiète les cardiologues (voir ici, ici, ici et ici). Il faut savoir que l’augmentation de l’intervalle QT corrigé (QTc) est un marqueur reconnu d’un risque accru d’arythmies mortelles.

Figure. Intervalle QT normal et anormal (long) sur l’électrocardiogramme.

Des chercheurs en milieu hospitalier aux États-Unis ont évalué le risque d’allongement du QTc chez 90 patients qui ont reçu de l’hydroxychloroquine, dont 53 ont reçu de façon concomitante l’antibiotique azithromycine. Les comorbidités les plus communes parmi ces patients étaient l’hypertension (53 %) et le diabète de type 2 (29 %). L’utilisation de l’hydroxychloroquine seule ou en combinaison avec l’azithromycine était associée à un allongement du QTc. Les patients qui ont reçu les deux médicaments en combinaison avaient un allongement du QTc significativement plus grand que ceux qui avaient reçu uniquement de l’hydroxychloroquine. Sept patients (19 %) qui ont reçu de l’hydroxychloroquine en monothérapie ont vu leur QTc s’allonger à 500 millisecondes (ms) ou plus et trois patients (3 %) ont vu leur QTc s’allonger de 60 ms ou plus. Parmi les patients qui ont reçu l’hydroxychloroquine et l’azithromycine en combinaison, 11 (21 %) ont vu leur QTc s’allonger à 500 millisecondes (ms) ou plus et 7 (13 %) ont vu leur QTc s’allonger de 60 ms ou plus. Le traitement à l’hydroxychloroquine a dû être interrompu rapidement pour 10 patients, à cause d’événements iatrogènes médicamenteux (effets indésirables), incluant la nausée, l’hypoglycémie et 1 cas de torsades de pointes. Les auteurs concluent que les médecins qui traitent leurs patients atteints de COVID-19 devraient soupeser avec soin les risques et les bénéfices du traitement avec l’hydroxychloroquine et l’azithromycine et surveiller de près le QTc si les patients reçoivent ces médicaments.

Des médecins français ont aussi publié des résultats d’une étude sur les effets du traitement à l’hydroxychloroquine sur l’intervalle QT auprès de 40 patients atteints de COVID-19. Dix-huit patients ont été traités avec l’hydroxychloroquine (HCQ) et 22 ont reçu l’hydroxychloroquine en combinaison avec l’antibiotique azithromycine (AZM). Une augmentation de l’intervalle QTc a été observée chez 37 patients (93 %) après le traitement avec la thérapie antivirale (HCQ seule ou HCQ+AZM). Un allongement du QTc a été observé chez 14 patients (36 %), dont 7 avec un QTc ≥ 500 millisecondes, 2 à 5 jours après le début du traitement antiviral. Parmi ces 7 patients, 6 avaient été traités avec HCQ+AZM et un patient avec l’hydroxychloroquine uniquement, une différence significative. Les auteurs concluent que le traitement avec l’hydroxychloroquine, particulièrement en combinaison avec l’azithromycine, soulève des préoccupations et ne devrait pas être généralisé lorsque les patients atteints de la COVID-19 ne peuvent être suivis adéquatement (suivi continu de l’intervalle QTc, électrocardiogramme quotidien, tests de laboratoire).

Mise à jour 22 mai 2020
Des chercheurs de l’Université Harvard ont réalisé une analyse multinationale des registres de l’utilisation de l’hydroxychloroquine ou de la chloroquine avec ou sans antibiotique de la classe des « macrolides » de deuxième génération (e.g.: azythromycine, clarithromycine) pour le traitement de la COVID-19. Le registre contenait des données provenant de 671 hôpitaux situés sur 6 continents. Plus de 96 000 patients atteints de la COVID-19 hospitalisés entre le 20 décembre 2019 et le 14 avril 2020 ont été inclus dans l’étude. Parmi ces patients, 14 888 ont reçu un traitement (1868 de la chloroquine, 3783 de la chloroquine avec un macrolide, 3016 de l’hydroxychloroquine et 6221) alors que 81 144 patients faisaient partie du groupe témoin.

10 698 patients sont morts à l’hôpital. Comparés au groupe témoin, les 4 traitements étaient associés à une mortalité significativement plus élevée (16-22 % vs 9,3 % pour le groupe témoin). Ces 4 traitements étaient aussi associés de manière indépendante à un risque accru d’arythmie ventriculaire durant l’hospitalisation (4,3-8,1 % vs 0,3 % pour le groupe témoin). Les chercheurs concluent que les traitements avec la chloroquine ou l’hydroxychloroquine, avec ou sans antibiotique de la classe des macrolides, devraient être utilisés uniquement dans le cadre d’études cliniques et que des études randomisées contrôlées devraient être réalisées le plus rapidement

Hydroxychloroquine et la COVID-19: un effet potentiellement néfaste sur le cœur

COVID-19 et maladies cardiovasculaires

EN BREF

 

  • Les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires sont plus susceptibles de développer les formes plus sévères de COVID-19, ce qui hausse considérablement le taux de mortalité de cette maladie.

  • En plus de représenter un important facteur de risque de COVID-19, les maladies cardiovasculaires peuvent également être une conséquence de l’infection par le coronavirus SARS-CoV2.

  • Les patients sévèrement atteints par la COVID-19 présentent fréquemment des lésions cardiaques qui augmentent la sévérité de l’infection et mettent en jeu le pronostic vital.

Mis à jour le 5 mai 2020

La COVID-19 est une maladie respiratoire causée par un nouveau virus, le coronavirus SARS-CoV2. L’épidémie de COVID-19 a débuté en décembre 2019 à Wuhan, dans la province de Hubei en Chine, et s’est propagée rapidement à l’échelle internationale avec plus de 740,000 personnes touchées et 35,000 décès en date du 30 mars 2020. Même si la plupart des patients infectés par le virus ne présentent pas de symptômes majeurs, environ 15 % d’entre eux développent une forme beaucoup plus grave de la maladie, caractérisée notamment par un syndrome respiratoire aigu sévère qui requiert une ventilation mécanique.  Cette forme sévère de COVID-19 est particulièrement dangereuse pour les personnes âgées : alors que le taux de mortalité est d’environ 1 % chez les 50 ans et moins, il monte à 3,6 % chez ceux de 60 ans, 8 % chez les 70 ans et atteint 14,8 % chez les 80 ans et plus.

 

Un facteur aggravant : les maladies chroniques

Les données recueillies lors des épidémies antérieures causées par des coronavirus analogues au SARS-CoV2 actuel ont montré qu’une forte proportion des patients infectés étaient affectés par des conditions chroniques sous-jacentes.  Par exemple, au cours de l’épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) de 2002, la prévalence de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires préexistantes était de 11 et 8 %, respectivement, et la présence de l’une ou l’autre de ces conditions chroniques était associée à une hausse très importante (près de 10 fois) du taux de mortalité.  De la même façon, chez les patients infectés par le Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) en 2012 et présentant des symptômes graves, 50% souffraient d’hypertension et de diabète et jusqu’à 30% de maladies cardiaques.

La présence de ces comorbidités (coexistence chez un même patient de deux ou plusieurs maladies) est également observée au cours de l’épidémie actuelle de COVID-19 : dans toutes les études réalisées jusqu’à maintenant, une proportion significative des patients étaient affectés par une condition chronique préexistante, les plus communes étant l’hypertension, le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires (Tableau 1).

PopulationComorbiditésSource
99 patients infectés
(Wuhan, Chine)
Maladies cardiovasculaires (40 %)
Diabète (12 %)
Chen et coll. (2020)
191 patients infectés
(Wuhan, Chine)
Hypertension (30 %)
Diabète (19 %)
Maladies cardiovasculaires (8 %)
Zhou et coll. (2020)
138 patients infectés
(Wuhan, Chine )
Hypertension (31 %)
Diabète (10 %)
Maladies cardiovasculaires (15 %)
Wang et coll. (2020)
1099 patients infectés
(Chine)
Hypertension (15 %)
Diabète (7,4 %)
Maladies cardiovasculaires (2,5 %)
Guan et coll. (2020)
46,248 patients infectés
(Chine, méta-analyse)
Hypertension (17 %)
Diabète (8 %)
Maladies cardiovasculaires (5 %)
Yang et coll. (2020)
355 patients décédés
(Italie)
Hypertension (76 %)
Diabète (36%)
Maladies cardiovasculaires (33 %)
Fibrillation auriculaire (25 %)
Cancer (20 %)
Instituto Superiore di Sanita (2020)

Dans tous les cas, ces conditions chroniques sont plus fréquemment observées chez les patients atteints par les formes plus sévères de COVID-19 : par exemple, une étude réalisée à Wuhan a montré que la proportion de patients souffrant d’hypertension, de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires est presque deux fois plus élevée chez ceux qui ont développé une forme sévère de COVID-19.  Cette contribution des maladies chroniques au fardeau imposé par la COVID-19 semble particulièrement importante en Italie, un des pays les plus durement touchés par la COVID-19 : les données recueillies par les autorités sanitaires du pays montrent que 99 % des personnes qui sont décédées de cette maladie présentaient au moins une condition chronique comme l’hypertension (76 %), le diabète de type 2 (36 %) les maladies coronariennes (33 %), la fibrillation auriculaire (25 %) ou le cancer (20 %).

L’impact de ces maladies chroniques est considérable, avec des augmentations du taux de mortalité de la COVID-19 de 5 à 10 fois comparativement aux personnes qui ne présentent pas de pathologies préexistantes  (Figure 1).

Figure 1.  Influence de conditions chroniques préexistantes sur le taux de mortalité de la COVID-19.  Tiré de : The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team (2020).

Les personnes affectées par une condition chronique, notamment les maladies cardiovasculaires, sont donc beaucoup plus à risque de développer une forme sévère de COVID-19, en particulier si elles sont plus âgées. Cette population doit donc redoubler de vigilance et éviter autant que possible d’interagir avec des personnes qui auraient pu être en contact avec le virus.

Lésions cardiaques

En plus de représenter un important facteur de risque de COVID-19, les maladies cardiovasculaires peuvent également être une conséquence de l’infection par le coronavirus SARS-CoV2.  Les études réalisées dès le début de la pandémie ont  observé des signes cliniques de lésion cardiaque (taux sanguin élevé de Troponine I cardiaque ([hs-cTnI], anomalies d’électrocardiogrammes ou d’échographies cardiaques) chez 7,2 % des patients infectés, une proportion qui atteint 22 % chez ceux affectés par les formes sévères de COVID-19 et qui avaient nécessité une hospitalisation aux soins intensifs. Dans une autre étude sur 138 patients atteints de COVID-19 à Wuhan, 36 patients présentant des symptômes graves et traités en unité de soins intensifs présentaient des niveaux de marqueurs de lésions myocardiques significativement plus élevés que chez ceux non traités en unité de soins intensifs.  Les cas sévères de COVID-19 présentent donc souvent des complications impliquant une lésion myocardique aiguë, ce qui complique sérieusement le traitement de ces patients.  Il est d’ailleurs fort probable que ces atteintes cardiaques contribuent à la mortalité causée par la COVID-19, car une étude a observé des valeurs de hs-cTnI supérieures au 99e percentile  (ce qui dénote une lésion du myocarde) chez 46 % des patients qui étaient décédés de la maladie, comparativement à seulement 1 % des survivants. De plus, deux études récentes (ici et ici) ont révélé que le taux de mortalité des patients touchés par une atteinte cardiaque étaient beaucoup plus élevé que chez ceux épargnés par ces atteintes, une augmentation qui peut atteindre jusqu’à 10 fois chez les personnes ayant des antécédents de maladies cardiovasculaires (Figure 2).

Figure 2.  Différences de mortalité des patients touchés par la COVID-19 selon la présence d’une maladie cardiovasculaire préexistante et/ou de lésions cardiaques causées par l’infection. Tiré de Guo et coll. (2020).

Les mécanismes responsables de ces atteintes cardiaques sont très complexes et font intervenir plusieurs phénomènes. D’un côté, le mauvais fonctionnement des poumons fait en sorte que les taux d’oxygène peuvent devenir insuffisants pour assurer le fonctionnement du muscle cardiaque.  Cette carence en oxygène est d’autant plus dangereuse que la fièvre causée par l’infection augmente le métabolisme du corps, ce qui hausse la charge de travail du cœur. Ce déséquilibre entre l’apport et la demande oxygène augmente donc le risque d’arythmies et de lésions cardiaques.

Un autre facteur impliqué dans les atteintes cardiaques causées par les virus respiratoires est ce qu’on appelle une « tempête de cytokines » (cytokine storm), un phénomène caractérisé par une réponse inflammatoire exagérée suite à l’infection virale.  Le système immunitaire devient « fou furieux » et attaque sans discernement tout ce qui se trouve à proximité, incluant nos propres cellules, ce qui endommage la fonction des organes et peut augmenter la susceptibilité aux infections bactériennes. Le cœur est particulièrement sensible à cette inflammation incontrôlée étant donné son interaction étroite avec les poumons : le sang oxygéné par les poumons qui arrive au cœur a été en contact direct avec les foyers d’infection et contient donc forcément une plus grande concentration des molécules produites par l’excès d’inflammation. Lorsque ce sang est expulsé par le ventricule gauche vers l’aorte, une portion de ce sang oxygéné est immédiatement acheminée au myocarde pour nourrir les cellules cardiaques, avec comme conséquence que ces cellules sont exposées à des quantités anormalement élevées de molécules inflammatoires.  Un excès de molécules inflammatoires peut également provoquer des thromboses (formation de caillots) qui bloquent l’arrivée de sang au cœur et causent un infarctus : une étude récente a montré que des taux élevés de d-dimères, un marqueur de thrombose, était associé à une hausse très importante (18 fois) du risque de mortalité par la COVID-19.

Une étude clinique dirigée par le Dr Jean-Claude Tardif, directeur du centre de recherche de l’ICM, vient d’être lancée pour déterminer si une réduction de l’inflammation produite par l’infection virale par la colchicine, un anti-inflammatoire peu coûteux et généralement bien toléré, pourrai prévenir cette réponse immunitaire excessive  et améliorer l’évolution de la maladie.

Il faut aussi mentionner que dans certains cas, plus rares, il semble que le cœur soit la première cible visée par le virus SARS-CoV2 et que ce sont des symptômes cardiovasculaires qui sont les premiers signes de l’infection : par exemple, même si les premiers signes cliniques de la COVID-19 sont généralement la fièvre et la toux, la Commission nationale de la santé de Chine (NHC) a rapporté que certains patients ont d’abord consulté un médecin pour des palpitations cardiaques et une oppression thoracique plutôt que des symptômes respiratoires, mais ont ensuite été diagnostiqués avec la COVID-19. Des cas récents de myocardites aiguës provoquées par la COVID-19 chez des patients sans antécédents de maladies cardiovasculaires ont également été récemment rapportés, un phénomène qui avait été précédemment observé pour d’autres coronavirus, notamment le MERS-CoV.  Une caractéristique commune à ces virus est de pénétrer dans les cellules humaines en interagissant avec la protéine de surface ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2), présente en grandes quantités au niveau des poumons, du cœur et de cellules des vaisseaux sanguins.  Il est donc possible que le virus utilise ce récepteur pour pénétrer directement dans les cellules du myocarde et causer des lésions cardiaques. En ce sens, il faut noter que l’analyse des tissus cardiaques provenant de patients décédés au cours de l’épidémie du SRAS de 2002 a révélé la présence du matériel génétique viral dans 35 % des échantillons. Le SARS-CoV2 étant très semblable (75% identique) à ce virus, il est donc possible qu’un mécanisme similaire soit à l’œuvre.

COVID-19 et hypertension

L’interaction du SARS-CoV2, le virus à l’origine du COVID-19, avec l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE2) est intrigante, car cette enzyme joue un rôle clé dans le développement de l’hypertension et que ce sont justement les personnes hypertendues qui présentent une forme plus sévère de l’infection. Étant donné que les médicaments antihypertenseurs couramment prescrits provoquent une augmentation de la quantité de ACE2 à la surface des cellules, on a vu apparaître sur les médias sociaux plusieurs textes affirmant que ces médicaments pouvaient augmenter le risque et la sévérité d’infection par le SARS-CoV2 et devraient donc être discontinués. Ce n’est cependant absolument pas le cas, carles résultats récents indiquent au contraire que ces médicaments pourraient protéger des complications pulmonaires chez les patients infectés par les coronavirus et diminuent le risque de mortalité associée à la Covid-19. En conséquence, l’ensemble des associations de cardiologie du monde recommandent encore aux patients hypertendus de continuer à prendre leurs médicaments, qu’il s’agissent des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, enalapril, etc.) ou des antagonistes du récepteur à angiotensine  (losartan, valsartan, telmisartan, etc.).