Retour progressif à l’activité physique après avoir eu la COVID-19

Retour progressif à l’activité physique après avoir eu la COVID-19

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.25 avril 2021

EN BREF

  • Les personnes présentant des symptômes persistants ou qui ont eu une forme sévère de COVID-19 ou qui ont des antécédents suggérant une atteinte cardiaque doivent consulter un médecin avant de reprendre l’activité physique.
  • Les personnes qui ont eu une forme légère de COVID-19 et qui désirent recommencer à faire de l’activité physique doivent le faire très graduellement.
  • Ne reprenez l’exercice qu’après au moins sept jours sans symptômes et commencez par au moins deux semaines d’effort minimal.
  • Utilisez l’autosurveillance quotidienne pour suivre vos progrès et déterminer quand demander de l’aide médicale supplémentaire, au besoin.

Nous présentons ici un condensé des directives et conseils d’organismes de santé publique pour le retour à l’exercice après la COVID-19 (articles en anglais ici, ici, ici et ici).

Après une forme légère de COVID-19, certaines personnes ont un rétablissement prolongé, en particulier lorsqu’elles tentent de reprendre l’exercice. De plus, plusieurs personnes atteintes ont complications potentielles à long terme de la COVID-19, y compris le syndrome COVID chronique (syndrome post-COVID ou COVID long), la maladie cardiopulmonaire et les séquelles psychologiques chez certaines personnes (1, 2, 3, 4). Cet article présente une approche pragmatique pour aider les personnes à reprendre l’activité physique en toute sécurité après une infection symptomatique du SRAS-CoV-2, en se concentrant sur ceux qui ont perdu leur forme physique ou qui ont eu une période d’inactivité prolongée, mais qui n’ont pas un syndrome COVID chronique.

Les bienfaits de l’activité physique pour la santé, aussi bien pour la santé cardiovasculaire que pour la santé mentale, sont bien établis (5, 6). À l’inverse, les méfaits de l’inactivité physique en font un facteur de risque majeur de maladies non transmissibles dans le monde, tout comme le tabagisme ou l’obésité (7). Avant la pandémie de COVID-19, la majorité des Canadiens adultes (82,5 %) ne respectaient pas les directives en matière d’activité physique (au moins 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée par semaine à raison d’au moins 10 minutes par séance) et sont sédentaires pendant la majeure partie de la journée (9,6 heures) (8). Il y a eu une nouvelle baisse de l’activité physique depuis le début de la pandémie chez les personnes souffrant de maladies chroniques comme l’obésité et l’hypertension (9), des conditions qui sont associées à des formes sévères de la COVID-19 (10). De brefs conseils peuvent aider les gens à entreprendre une activité physique, avec les effets positifs sur la santé qui en découlent, et aider ceux qui se rétablissent d’une maladie à retourner aux niveaux précédents d’activité physique ou au-delà (11). Certaines personnes peuvent ne pas savoir comment et quand reprendre une activité physique après le COVID-19, et si cela est sans danger. Certains ont peut-être essayé de revenir à leur exercice de base et ont constaté qu’ils n’étaient pas en mesure de le faire.

Il faut consulter un médecin avant de faire de l’exercice après avoir eu la COVID-19 lorsque : 

  • La maladie a nécessité un traitement à l’hôpital.
  • Une myocardite a été diagnostiquée.
  • Vous avez éprouvé des symptômes cardiaques pendant la maladie (douleurs thoraciques, palpitations, essoufflement sévère ou syncope).
  • Vous éprouvez des symptômes persistants (respiratoires, gastro-intestinaux, rhumatismaux ou autres).

Si vous n’avez eu aucune complication durant la maladie et que vous n’avez plus de symptômes depuis 7 jours, vous pouvez recommencer progressivement à faire de l’activité physique (Figure 1) :

Reprise en quatre phases (minimum de 7 jours à chaque phase) :

Phase 1 : Activité physique de très faible intensité, telle que des exercices de flexibilité et de respiration.

Phase 2 : Activité physique de faible intensité telle que la marche lente, le yoga léger, légères tâches ménagères et de jardinage, en augmentant graduellement la durée de 10-15 minutes par jour, lorsque l’exercice est bien toléré.

À ces deux niveaux, la personne devrait pouvoir tenir une conversation normale sans difficulté en faisant les exercices.

Phase 3 : Exercices aérobiques et de force d’intensité modérée, tel que la marche rapide, le jogging, la nage, le vélo, monter et descendre un escalier.   Il ne faut pas avoir l’impression que l’exercice est « dur ». Il est suggéré de faire 2 intervalles de 5 minutes d’exercice séparés par un bloc de récupération. Les personnes devraient ajouter un intervalle par jour, si l’exercice est bien toléré.

Phase 4 : Exercices aérobiques et de force d’intensité modérée avec une maîtrise de la coordination et du fonctionnement, telle que la course à pied avec des changements de direction, des pas de côté, sans toutefois que cela ressenti comme trop difficile. Deux jours d’entraînement suivis d’un jour de récupération.

Phase 5 : Retour à l’exercice régulier (pré-COVID).

 

Figure 1.  Reprise progressive de l’activité physique suggérée après la COVID-19. Adapté de Salman et coll., BMJ, 2021.

Il est proposé de consacrer un minimum de 7 jours à chaque phase pour éviter des augmentations soudaines de la charge d’entraînement. Cependant, les personnes doivent rester à la phase avec laquelle ils se sentent à l’aise aussi longtemps que nécessaire. Surveillez toute incapacité à récupérer 1 heure après l’exercice et le lendemain, un essoufflement anormal, une fréquence cardiaque anormale, une fatigue ou une léthargie excessive et des marqueurs de mauvaise santé mentale. Si cela se produit ou si vous ne progressez pas comme prévu, vous devez revenir à une phase d’activité antérieure et consulter un médecin en cas de doute. Tenir un journal de la progression de l’exercice, ainsi que de l’intensité de l’effort fourni, de tout changement d’humeur et, pour ceux qui ont l’habitude de le mesurer, de données objectives sur la condition physique telles que la fréquence cardiaque, peut être utile pour suivre les progrès.

L’exercice peut-il protéger contre les infections respiratoires ?

L’exercice peut-il protéger contre les infections respiratoires ?

Microbiologiste et infectiologue. Institut de Cardiologie de Montréal22 juin 2020

EN BREF

  • Des participants à plus de 14 études ont été séparés au hasard en deux groupes : un groupe qui n’a pas fait d’exercice et un autre qui a fait de l’exercice régulièrement et sous supervision.
  • L’exercice n’a pas réduit l’incidence d’infections respiratoires aiguës.
  • L’exercice semble réduire la sévérité des symptômes associés aux épisodes d’infections respiratoires aiguës.
  • Selon plusieurs autres études, l’exercice peut améliorer la réponse immunitaire aux virus, bactéries et autres antigènes. L’activité physique régulière et l’exercice fréquent pourraient réduire ou retarder le vieillissement du système immunitaire.

La COVID-19 causée par l’infection par le virus SRAS-CoV-2 affecte particulièrement les personnes qui ont certains facteurs de risque (âge avancé, sexe masculin) ou une comorbidité tels une maladie respiratoire chronique, l’obésité, une maladie cardiovasculaire, le diabète, l’hypertension et un cancer (voir cet article). Un style de vie sain, incluant une bonne alimentation, ne pas fumer, consommer de l’alcool avec modération et faire de l’exercice régulièrement est la meilleure façon de prévenir plusieurs maladies telles le diabète, le cancer et les maladies cardiovasculaires.  De même, certaines conditions sont associées à une baisse de l’activité immunitaire. Le stress, le diabète et la carence en certains composés alimentaires comme la vitamine D et le zinc, par exemple. Par son action sur ces conditions, il est probable que l’exercice influence notre résistance aux infections.

L’exercice peut-il prévenir les infections respiratoires aiguës, incluant la COVID-19 ? Des chercheurs de la Cochrane Library ont mis à jour récemment une synthèse systématique de l’effet de l’exercice sur l’occurrence, la sévérité et la durée des infections respiratoires aiguës.

La revue systématique incluait 14 études auprès de 1377 personnes en santé et âgées de 18 à 85 ans qui ont été suivies durant une période médiane de 12 semaines. Les participants ont été séparés au hasard en deux groupes : un groupe qui n’a pas fait d’exercice et un autre qui a fait de l’exercice régulièrement. Dans la plupart des cas, l’exercice était supervisé et était pratiqué à une fréquence d’au moins trois fois par semaine. Les séances d’exercice avaient une durée de 30 à 45 minutes et consistaient à faire des exercices d’intensité modérée telle la marche, vélo, tapis roulant ou une combinaison de ces exercices. L’exercice n’a pas eu d’effet significatif sur les paramètres biochimiques, sur la qualité de vie et sur le nombre de blessures.

Faire de l’exercice n’a pas fait diminuer le nombre d’épisodes d’infections respiratoires aiguës (IRA), non plus que la proportion de participants qui ont eu au moins un épisode d’IRA durant l’étude, ou le nombre de jours avec des symptômes lors de chacun de ces épisodes. Par contre, l’exercice a été associé à une diminution de la sévérité des symptômes dans deux études et du nombre de jours avec des symptômes durant la durée totale de l’étude (4 études). Les auteurs de l’étude indiquent que la certitude sur les données est peu élevée et que les données des études en cours ou à venir pourraient avoir un impact sur leurs conclusions.

Exercice et système immunitaire
Le système immunitaire est très réactif à l’exercice, en fonction à la fois de la durée et de l’intensité de l’effort (voir cet article de synthèse en anglais). L’exercice cause de multiples microblessures dans les muscles, ce qui déclenche une réaction d’inflammation locale et systémique. Durant une séance d’exercice d’intensité modérée à élevée d’une durée de moins de 60 minutes, le nombre de leucocytes (ou globules blancs) et de plusieurs cytokines (protéines produites par le système immunitaire pour stimuler la prolifération de cellules de défense) augmente rapidement dans la circulation sanguine. L’augmentation du nombre de neutrophiles (un type de leucocytes) perdure souvent jusqu’à 6 heures après la fin de la séance d’exercice. Cette réponse physiologique au stress causé par l’exercice est suivie, lors de la période de récupération, par une baisse du nombre de leucocytes dans la circulation sanguine jusqu’à un niveau inférieur à celui mesuré au début de la séance d’exercice.

Bien que l’exercice fasse augmenter de manière transitoire les marqueurs de l’inflammation, dont plusieurs cytokines (interleukines, chimiokines, interférons et autres), au repos, les personnes qui font de l’exercice régulièrement ont des concentrations sanguines moins élevées de ces protéines pro-inflammatoires que les personnes qui font peu ou pas du tout d’exercice ou celles qui sont obèses. L’exercice régulier semble donc atténuer la réponse inflammatoire et promouvoir un environnement anti-inflammatoire dans le corps. L’augmentation persistante des marqueurs de l’inflammation (inflammation chronique) est liée à plusieurs conditions et maladies, incluant l’obésité, l’arthrose, l’athérosclérose et les maladies cardiovasculaires, les maladies rénales chroniques, les maladies du foie, le syndrome métabolique, la résistance à l’insuline, le diabète de type 2, la maladie pulmonaire obstructive chronique, la démence, la dépression et divers types de cancers. Bref, l’exercice réduit les effets négatifs sur le système immunitaire d’un facteur reconnu qu’est le diabète et la résistance à l’insuline qui y est associée.

Nous savons que dans les formes sévères de COVID-19 une réaction inflammatoire exagérée nommée tempête, orage ou choc cytokinique détruit les cellules de l’endothélium pulmonaire qui permettent l’oxygénation du sang et de notre organisme. L’exercice régulier qui procure un environnement moins inflammatoire pourrait-il nous protéger advenant une infection par le virus SRAS-CoV-2 ? Cela n’a pas été démontré, mais cela constitue certainement une hypothèse qui devra être examinée. D’ailleurs il semble que chez la personne âgée, le vieillissement immunitaire (qu’on appelle aussi « immunosénescence ») serait associé à une baisse des cellules régulatrices de la réponse immunitaire. Ce serait en raison de cette baisse qu’on observe une augmentation des dérèglements immunitaires comme les maladies auto-immunes et une augmentation des cancers. Or la tempête cytokinique serait secondaire au manque de contrôle par ces cellules. Un système immun en bonne santé aurait moins de chance de manquer de ces cellules « régulatrices ».

Suppression de l’immunité chez les athlètes : mythe ou réalité ?
Depuis quelques dizaines d’années, une idée s’est implantée dans la littérature scientifique selon laquelle l’exercice de type aérobique, particulièrement s’il est vigoureux et de longue durée, peut nuire à l’immunocompétence, c.-à-d. à la capacité du corps de produire une réponse immunitaire normale en réponse à l’exposition à un antigène. Cette idée est aujourd’hui de plus en plus remise en question et est même qualifiée de mythe par certains chercheurs. Cette hypothèse date du début du XXe siècle, alors qu’on croyait que la fatigue contribuait aux infections qui causaient des pneumonies, mais ce n’est que dans les années 1980-1990 que des études ont vérifié cette assertion auprès d’athlètes professionnels et amateurs. De manière générale, il est de plus en plus certain que ce serait le stress « psychologique » plutôt que le stress physique qui serait immunosuppresseur. Par exemple, une étude faite dans les années 1980 auprès d’étudiants en médecine montra que la capacité immunitaire s’effondre dans les 24 à 48 heures qui précèdent les examens. Le stress « mental » à la veille de compétitions pourrait en être la comparaison. L’exercice est un excellent « dé-stresseur » pour la majorité des gens.

Une des études indiquait qu’un tiers des 150 coureurs participants à l’ultramarathon de 56 km « Two Oceans » en 1982 en Afrique du Sud ont rapporté des symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures (nez qui coule, mal de gorge, éternuements) dans les deux semaines suivant la course. Le groupe témoin avait rapporté la moitié moins de symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures que les coureurs. Des résultats similaires ont été obtenus auprès d’athlètes qui ont participé au marathon (42 km) de Los Angeles en 1987. Parmi les 2311 participants qui ont complété la course et qui n’avaient pas rapporté de symptômes d’infection durant la semaine précédant la course, 12,9% ont rapporté des symptômes d’infection durant la semaine suivant la course. Seulement 2,2% des participants qui ont abandonné la course (pour des raisons autres que des raisons de santé) ont rapporté des symptômes d’infection durant la semaine après la course. Une autre étude réalisée à la même époque n’avait pas trouvé d’association entre l’exercice aérobique et le risque d’infection des voies respiratoires supérieures pour des courses sur de plus courtes distances, soient 5, 10 km, et 21 km (demi-marathon). Cela suggérait que les risques d’infections augmentent seulement après avoir fait de l’exercice durant une longue période.

Le problème majeur avec ces études est qu’elles reposent sur des questionnaires et qu’aucune des infections rapportées par les athlètes n’a été confirmée en laboratoire. Dans une étude réalisée en 2007, les chercheurs ont fait des prélèvements et des tests chez des athlètes qui ont rapporté des symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures sur une période de 5 mois. Seulement 30% des cas rapportés par les participants étaient associés à la présence de virus, de bactéries, ou de mycoplasmes. Ces résultats suggèrent que les symptômes éprouvés par les athlètes dans les études précédentes pourraient ne pas avoir été causés par une infection, mais plutôt par d’autres causes, incluant les allergies, l’asthme, inflammation des muqueuses ou un traumatisme aux cellules épithéliales des voies respiratoires causé par une augmentation de la respiration ou par exposition à de l’air froid.

La baisse de leucocytes dans la circulation sanguine qui est observée après l’exercice a mené à l’hypothèse dite « open window » selon laquelle l’exercice intense cause une immunodépression transitoire durant la période de récupération. Durant cette « open window » les athlètes seraient plus susceptibles aux infections virales et bactériennes. Une autre hypothèse serait celle du recrutement des globules blancs pour aller réparer les petits dégâts aux muscles. En effet, une lésion tissulaire qu’elle soit mécanique ou infectieuse entraîne le relargage de cytokines qui « appelle » les défenses pour « voir ce qui se passe ».   Pourtant, contrairement aux études citées plus haut, des études récentes indiquent que l’exercice est plutôt associé à une réduction de l’incidence des infections. Il y a autant d’études épidémiologiques qui montrent que l’exercice régulier est associé à une réduction des infections qu’il y en a qui montrent que l’exercice régulier est associé à une augmentation des infections, mais les premières sont moins prises en compte que les secondes dans la littérature sur l’immunologie de l’exercice.

Par exemple, une étude suédoise auprès de 1509 hommes et femmes âgés de 20 à 60 ans a révélé que des niveaux d’activité physique élevés sont associés à une incidence réduite d’infections des voies respiratoires supérieures. Des études auprès de coureurs d’ultramarathon, l’une des disciplines sportives les plus éprouvantes, ont montré que ces personnes rapportent moins de jours d’absence à l’école ou au travail pour cause de maladie comparé à la population en général. Par exemple, le nombre moyen de journées de maladie rapporté annuellement était de 1,5 jour dans une étude auprès de 1212 coureurs d’ultramarathon et 2,8 jours dans une autre étude auprès de 489 coureurs d’ultramarathon de 161 km, alors que cette année-là le nombre de journées de maladie rapporté dans la population américaine était de 4,4 jours. Un aspect souvent oublié de l’exercice à l’extérieur c’est son apport en vitamine D avec l’exposition au soleil. Plus les trajets sont longs, plus l’exposition et la production cutanée endogène de vitamine D sont grandes. L’apport en vitamine D serait bénéfique pour les cellules régulatrices du système immunitaire.

En résumé, contrairement à l’hypothèse de l’immunosuppression (« open window »), la pratique régulière de l’exercice peut être bénéfique pour le système immunitaire, ou à tout le moins ne pas nuire. L’exercice ne fait pas augmenter le risque d’infections opportunistes diagnostiquées. L’exercice peut améliorer la réponse immunitaire aux virus, bactéries et autres antigènes. L’activité physique régulière et l’exercice fréquent pourraient réduire ou retarder le vieillissement du système immunitaire.

L’environnement social, essentiel à la santé mentale et physique

L’environnement social, essentiel à la santé mentale et physique

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.15 juin 2020

EN BREF

  • Un très grand nombre d’études ont établi une association étroite entre un réseau social inadéquat et un risque accru de développer une panoplie de maladies et de mourir prématurément.
  • Un des grands défis de la lutte aux maladies infectieuses comme la Covid-19 est donc de trouver un équilibre entre les mesures nécessaires pour prévenir la transmission virale, tout en maintenant un niveau d’interactions sociales suffisantes pour le bien-être mental et physique de la population.

Le confinement de la population en réponse à la pandémie de Covid-19 a permis de réduire substantiellement le nombre de personnes infectées par le coronavirus SARS-CoV-2 : selon les estimations récentes, les mesures implantées pour contenir l’épidémie ont permis de prévenir environ 530 millions d’infections au niveau mondial, incluant 285 millions en Chine et 60 millions aux États-Unis.  Ces mesures font cependant en sorte que moins de 4 % de la population semble avoir été infectée par le virus, ce qui signifie que le combat est loin d’être gagné et qu’il faut demeurer vigilant si on veut éviter d’autres vagues d’infection.

Un des principaux défis de la lutte à la Covid-19 est de trouver un équilibre entre les mesures nécessaires pour prévenir la transmission virale tout en maintenant un niveau d’interactions sociales suffisantes pour le bien-être de la population.  Les humains sont des animaux sociaux et on a beaucoup parlé, à juste titre, des effets délétères du confinement sur la santé mentale.  Ceci est confirmé par les résultats d’un sondage récemment publié dans le journal de l’association médicale américaine (JAMA) : à l’aide d’un questionnaire développé pour évaluer la présence de troubles mentaux (Kessler 6 Psychological Distress Scale),  les chercheurs ont noté qu’en avril 2020, soit pendant l’épidémie de Covid-19, 14 % des adultes américains présentaient des symptômes sérieux de détresse psychologique comparativement à 4 % en 2018. Ces symptômes étaient particulièrement fréquents chez les jeunes adultes âgés de 18 à 29 ans (24 %), ainsi que chez les ménages à faible revenu (moins de 35,000$ par année).

Atteintes physiques

Il ne faudrait pas non plus oublier que l’environnement social exerce une énorme influence sur la santé physique en général.  On sait depuis longtemps que certains paramètres de notre vie en société, en particulier le niveau d’intégration sociale, le statut socioéconomique et les expériences négatives en bas âge, sont parmi les principaux facteurs prédicteurs de l’état de santé des individus et de leur espérance de vie. Des perturbations de la vie en société, comme celles engendrées par une épidémie à grande échelle, peuvent donc à moyen et long terme avoir des conséquences négatives sur la santé de la population.

Un très grand nombre d’études ont d’ailleurs établi une association très nette entre l’adversité sociale (expériences négatives de la vie en société) et un risque accru de développer une panoplie de maladies et de mourir prématurément (Figure 1).  Trois principaux aspects ont été étudiés : Intégration sociale. Les études montrent que le niveau d’intégration sociale (interactions positives avec famille, amis et/ou collègues, support émotionnel et physique de l’entourage) augmente de 30 à 80 % l’espérance de vie des personnes (Fig. 1B).  À l’inverse, une faible intégration sociale (ce qu’on appelle aussi l’isolement social) est associée à une hausse du risque de plusieurs maladies, en particulier les maladies cardiovasculaires (Fig. 1E), et à une hausse d’environ 50 % de la mortalité globale, soit un risque similaire à celui associé à des facteurs de risque bien connus comme l’obésité, l’hypertension ou la sédentarité (voir aussi notre article à ce sujet).  Cet impact du niveau d’intégration sociale sur la santé semble être biologiquement « programmé », car des effets similaires ont été observés chez un grand nombre d’animaux sociaux, incluant les primates, les rongeurs, les baleines et les chevaux. À l’échelle de l’évolution de la vie sur Terre, le lien entre le degré d’intégration sociale et l’espérance de vie existe donc depuis plusieurs millions d’années et peut donc être considéré comme une caractéristique fondamentale de la vie de plusieurs espèces, incluant la nôtre.

Statut socioéconomique.  Une autre conséquence des mesures de distanciation sociale est de perturber l’activité économique et, du même coup, de causer une baisse ou même une perte de revenus chez plusieurs personnes.  On sait depuis longtemps qu’il existe une corrélation étroite entre les inégalités socioéconomiques (généralement mesurées par le revenu des ménages) et la santé de la population : dès les années 1930, par exemple,  on a observé au Royaume-Uni que le risque de décéder d’une maladie cardiovasculaire était deux fois plus élevé chez les hommes de classe sociale inférieure comparativement à ceux des classes supérieures.  Les études réalisées depuis ce temps ont montré que ces différences de revenus sont associées à une hausse de la prévalence d’un grand nombre de maladies (Fig. 1D) et à une diminution importante de l’espérance de vie (Figure 1A). Aux États-Unis, la comparaison du 1 % de la population la moins riche au 1 % de la population la plus riche indique que cette différence de longévité est de l’ordre de 15 ans chez les hommes et de 10 ans chez les femmes. Cette différence peut être moins prononcée dans les pays ayant un meilleur filet social que les Américains (comme le Canada), mais demeure néanmoins importante : à Montréal, par exemple, l’espérance de vie de résidants de Hochelaga-Maisonneuve était de 74,2 ans en 2006-2008, comparativement à 85,0 ans pour les résidents de Saint-Laurent, un écart de près de 11 ans. (voir notre article sur le sujet).

Expériences négatives de l’enfance.  Les premières années de vie représentent une période d’extrême vulnérabilité à l’environnement extérieur, autant physique que social. Un des dangers associés aux périodes de confinement prolongé est d’exposer certains enfants vivant dans des conditions précaires à un risque accru de traumatismes. Il semble que ce soit malheureusement le cas pour l’épidémie de Covi-19, car des pédiatres américains ont récemment rapporté une hausse anormale d’enfants admis à l’hôpital pour des traumatismes physiques sévères.

Il s’agit d’une situation extrêmement inquiétante, car il a été clairement démontré que l’adversité sociale en bas âge est associée à une hausse du risque de plusieurs maladies, incluant les maladies cardiovasculaires, les AVC, les maladies respiratoires et le cancer (Fig. 1 F), de même qu’à une plus grande susceptibilité aux infections virales et à une mortalité prématurée (Fig. 1C). Ces impacts négatifs qui se produisent durant l’enfance semblent former une empreinte durable qui persiste tout au long de la vie, même lorsqu’il y a une amélioration des conditions de vie: par exemple, une étude réalisée auprès de médecins américains a rapporté que les sujets qui avaient vécu en bas âge dans une famille à statut socioéconomique faible avaient un risque deux fois plus élevé de maladies cardiovasculaires prématurées (avant 50 ans), et ce même s’ils étaient parvenus à atteindre un statut socioéconomique élevé à l’âge adulte.

Figure 1. Association entre l’adversité sociale et le risque de maladies et de mortalité prématurée.  (A) Espérance de vie à 40 ans pour les hommes et femmes américaines selon le revenu annuel. (B) Proportion des sujets en vie après un suivi de 9 ans en fonction de l’indice du réseau social (quantité et qualité des relations sociales) (n = 6298 personnes). (C) Age moyen au décès en fonction de nombre d’expériences négatives qui se sont produites durant l’enfance (n = 17,337 personnes). (D) Prévalence de diverse maladies chez les adultes Américains en fonction de leur revenu annuel (n = 242,501 personnes). (E) Risque de maladie selon le niveau d’intégration sociale chez les adultes Américains (n = 18,716 personnes) (F) Risque de maladie selon le nombre d’expériences négatives de l’enfance (n = 9508 personnes). Tiré de Snyder-Mackler et Coll. (2020).

Rôle du stress chronique

Plusieurs études indiquent que le stress joue un rôle important dans l’association entre l’adversité sociale et la hausse du risque de maladies et de mortalité prématurée.  Toutes les formes d’adversité sociale, qu’il s’agisse d’isolement social, d’une insuffisance de revenus pour combler les besoins ou les traumatismes infantiles sont perçus par le corps comme une forme d’agression et provoque de ce fait l’activation des mécanismes physiologiques impliqués dans la réponse au stress, comme la sécrétion de cortisol et d’adrénaline.  Par exemple, il a été montré que l’exposition à une forme d’adversité sociale était associée à des modifications épigénétiques (méthylation de l’ADN) qui modifient l’expression de certains gènes inflammatoires et impliqués dans la réponse au stress. Les études montrent également que les individus qui sont isolés socialement  tendent à adopter des comportements plus néfastes pour la santé (tabagisme, sédentarité, excès d’alcool, etc.), ce qui contribue évidemment à diminuer l’espérance de vie.

La Covid-19 est une maladie qui touche aussi les vaisseaux sanguins

La Covid-19 est une maladie qui touche aussi les vaisseaux sanguins

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.27 mai 2020

EN BREF

  • Une forte proportion de patients atteints de la Covid-19 présentent des désordres de la coagulation qui se manifestent cliniquement par des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.
  • Ces désordres seraient causés, au moins en partie, par une attaque directe du coronavirus sur les cellules endothéliales qui tapissent l’intérieur des vaisseaux sanguins, provoquant une formation anormale de caillots sanguins.
  • La présence de ces caillots est particulièrement importante chez les patients qui développent des complications sévères de la Covid-19 et contribuent à la hausse du risque de mortalité observé chez cette population.
Au fur et à mesure que la pandémie de Covid-19 progresse, il devient de plus en plus évident que le coronavirus responsable de cette maladie n’est pas un virus respiratoire comme les autres. Les poumons sont bien entendu les principaux organes touchés par ce virus et la plupart des patients qui développent des complications sévères ou décèdent de la Covid-19 présentent des atteintes pulmonaires graves.  Cependant, un grand nombre d’études ont rapporté plusieurs cas cliniques très particuliers qui n’avaient jusqu’à présent jamais (ou très rarement) été décrits pour ce type d’infection virale, notamment des atteintes sévères au niveau du cœur, du système digestif, des reins, et du cerveau.

Désordres de la coagulation

Les données recueillies jusqu’à présent indiquent que la formation anormale de caillots sanguins (thromboses) représente une autre manifestation inhabituelle de la Covid-19 qui pourrait jouer un rôle très important dans la sévérité de la maladie. Plusieurs médecins ont rapporté dès le début de la pandémie une incidence anormalement élevée de phénomènes liés à une diminution de la circulation sanguine, comme un bleuissement au niveau des membres inférieurs (les orteils, par exemple), ainsi que de thromboses veineuses profondes (phlébites). La présence de ces caillots sanguins dans les veines est extrêmement dangereuse, car ils peuvent migrer dans la circulation sanguine, atteindre le ventricule droit du cœur et bloquer par la suite les artères pulmonaires pour causer des embolies.  En ce sens, il faut noter que des études réalisées en Hollande et en France indiquent qu’environ 20-30 % des patients atteints des formes sévères de Covid-19 sont touchés par ces thromboses veineuses et que les embolies pulmonaires représentent la complication la plus fréquente de ces désordres de coagulation. Ceci a été confirmé par une étude d’autopsie réalisée auprès de 12 patients décédés de la Covid-19 : 7 de ces patients présentaient des thromboses profondes, avec 4 d’entre eux qui étaient décédés des suites d’embolies pulmonaires.

Ces embolies pulmonaires semblent véritablement représenter une « signature » du coronavirus responsable de la Covid-19 : par exemple, une étude a rapporté la présence d’embolies pulmonaires chez 17 % des patients atteints d’un syndrome respiratoire sévère causé par la Covid-19, alors que ces embolies sont présentes chez seulement 2 % des patients atteints également d’un syndrome respiratoire sévère, mais non relié à la Covid-19. La contribution de ces caillots à la sévérité de la Covid-19 est bien illustrée par des études montrant que des taux sanguins élevés de d-dimères, un marqueur de thrombose, étaient associés à une hausse très importante (18 fois) du risque de mortalité de la COVID-19.  De plus, il a été rapporté que 71 % des patients décédés de cette maladie présentaient de multiples caillots sanguins disséminés tout le long de leur réseau de vaisseaux sanguins (coagulation intravasculaire disséminée), un phénomène observé chez seulement 0.6 % des patients ayant survécu à la maladie.

Les désordres de coagulation engendrés par le coronavirus ne se limitent pas aux veines, mais semblent toucher aussi les artères. Par exemple, une des complications les plus étonnantes de la Covid-19 est l’observation d’AVC causés par une obstruction des principales artères alimentant le cerveau (large-vessel strokes) chez de jeunes adultes (moins de 50 ans) vivant à New York.  Les études réalisées en Chine ont également documenté la présence de ces AVC chez environ 5 % des patients, ceux-ci étant cependant plus âgés que ceux touchant les jeunes New-Yorkais. Dans l’ensemble, ces observations montrent clairement que les désordres de coagulation sont une conséquence fréquente de l’infection par le coronavirus SARS-CoV-2 et contribuent grandement au développement de complications graves de la maladie.

Cellules endothéliales ciblées

Un des facteurs impliqués dans cette perturbation du processus normal de coagulation semble être l’action directe du virus sur les cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins, ce qu’on appelle l’endothélium. En conditions normales, une des principales fonctions de cet endothélium est d’assurer une bonne circulation sanguine, notamment en empêchant la formation de caillots sanguins.  Par contre, lorsque ces cellules endothéliales sont endommagées par des agresseurs physiques (coupure, blessure) ou biochimiques (inflammation, agents pathogènes), la rupture de la barrière endothéliale permet aux facteurs impliqués dans la coagulation d’entrer en contact avec le sang et de former des caillots de fibrine pour restaurer l’intégrité de l’endothélium.

Chez les patients qui développent des formes sévères de Covid-19, on observe fréquemment une réponse inflammatoire exagérée, souvent appelée « tempête » ou « orage » de cytokines. Cette inflammation de forte intensité rend les vaisseaux sanguins très perméables et est donc perçue par le corps comme une blessure, ce qui entraine une activation de la coagulation et la formation de caillots. Ce processus peut être amplifié par la présence d’anticorps antiphospholipides, un désordre autoimmun lui aussi associé à un risque accru de thromboses. On sait aussi maintenant que le récepteur qui permet l’entrée du coronavirus SARS-CoV-2 dans les cellules est présent en quantités importantes à la surface des cellules endothéliales, de sorte que le virus peut attaquer directement l’endothélium et provoquer des dommages qui vont entrainer l’activation de la coagulation.  Ce phénomène a été visualisé au cours d’une étude d’autopsie récemment publiée dans le New England Journal of Medicine : en examinant des échantillons de poumons provenant de patients décédés de la Covid-19, les chercheurs ont noté la présence de multiples particules virales dans les vaisseaux sanguins, ainsi que de nombreux dommages affectant la structure des cellules endothéliales.  Cette atteinte endothéliale était accompagnée par la présence d’un grand nombre de petits caillots obstruant la circulation sanguine dans les microvaisseaux sanguins pulmonaires.  Ces phénomènes semblent propres à la Covid-19, car l’examen en parallèle de poumons de patients décédés de l’influenza (H1N1) n’a pas révélé d’infection des cellules endothéliales par le virus et une incidence beaucoup plus faible (9 fois) de caillots sanguins dans les vaisseaux pulmonaires.  Ceci pourrait expliquer pourquoi la ventilation mécanique des patients atteints des formes sévères de Covid-19 est souvent impuissante à augmenter les taux d’oxygène sanguins : non seulement la respiration est compromise par la présence de liquide ou de pus au niveau des alvéoles pulmonaires, mais en plus les dommages infligés aux cellules endothéliales et la présence de multiples caillots qui obstruent les vaisseaux empêchent le sang de circuler et d’être oxygéné.

Les impacts de ces phénomènes ne sont évidemment pas exclusifs aux poumons : chaque organe de l’organisme est irrigué par les vaisseaux sanguins, de sorte que l’infection de l’endothélium par le virus, combinée à une formation accrue de caillots sanguins, peut grandement contribuer aux effets dévastateurs du virus sur le fonctionnement de plusieurs organes.

Hydroxychloroquine et la COVID-19: un effet potentiellement néfaste sur le cœur

Hydroxychloroquine et la COVID-19: un effet potentiellement néfaste sur le cœur

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.19 mai 2020

Mise à jour le 8 juin 2020

La maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) est une maladie infectieuse causée par la souche de coronavirus SRAS-CoV-2 qui affecte principalement, mais pas uniquement, le système respiratoire. Si chez la majorité des personnes infectées les symptômes de la maladie sont relativement légers ou modérés (toux, fièvre, dyspnée ou gêne respiratoire, troubles digestifs, perte temporaire du goût et de l’odorat, urticaire, lésions vasculaires au bout des doigts et des orteils), ils peuvent s’aggraver chez certaines personnes qui ont un ou plusieurs facteurs de risque (diabète, hypertension, obésité, maladie cardiovasculaire, âge avancé) en un syndrome de détresse respiratoire aigu qui nécessite une hospitalisation dans une unité de soins intensifs et peut entraîner la mort.

Il n’existe ni vaccin ni médicament efficace pour réduire la mortalité associée à la COVID-19. L’utilisation d’un médicament antiviral, le remdesivir, approuvé en urgence par la FDA le 1er mai 2020, réduit le nombre de jours d’hospitalisation chez les personnes atteintes de COVID-19, mais ne réduit pas significativement la mortalité. En date du 15 mai 2020, plus de 1500 études sur divers aspects de la COVID-19 ont été enregistrées sur ClinicalTrials.gov, incluant plus de 885 études d’intervention et études randomisées contrôlées, dont 176 sur l’utilisation de l’hydroxychloroquine.

Hydroxychloroquine
Un des premiers candidats testés pour traiter la COVID-19 a été l’hydroxychloroquine, un médicament utilisé pour ses propriétés anti-inflammatoires dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et du lupus érythémateux disséminé. Avant l’actuelle pandémie de COVID-19, on savait déjà que la chloroquine et ses dérivés, incluant l’hydroxychloroquine, ont une activité antivirale non-spécifique contre plusieurs types de virus enveloppés (VIH, hépatite C, dengue, influenza, Ebola, SRAS, MERS) in vitro. Deux études (voir ici et ici) récentes ont montré que l’hydroxychloroquine inhibe aussi l’infection par le virus SRAS-CoV-2 in vitro, c.-à-d. dans des cellules épithéliales en culture. L’hydroxychloroquine, qui a un meilleur profil de sécurité que la chloroquine, s’est avérée être un inhibiteur de SRAS-CoV-2 plus puissant in vitro.

Les résultats obtenus in vitro n’impliquent pas nécessairement que la chloroquine et ses dérivés ont une activité antivirale chez l’humain. En effet, des études ont montré qu’in vivo la chloroquine et/ou l’hydroxychloroquine n’ont pas d’effet sur la réplication virale ou augmentent la réplication virale et la gravité de la maladie causée par l’infection par l’influenza, la dengue, le virus de la forêt de Simliki, le virus de l’encéphalomyocardite, les virus Nipah et Hendra, le virus du chikungunya et le virus Ebola (références ici).

Les premiers résultats d’études sur l’utilisation de l’hydroxychloroquine pour traiter la COVID-19 manquent de clarté. Des chercheurs chinois ont rapporté avoir traité plus d’une centaine de patients et avoir obtenu des effets bénéfiques, mais ils n’ont pas publié de données. Le microbiologiste français Didier Raoult et ses collaborateurs ont publié deux articles (voir ici et ici) sur l’utilisation de l’hydroxychloroquine (en combinaison à l’antibiotique azithromycine) pour le traitement de la COVID-19, dans lesquelles ils concluaient que ce médicament diminue la charge virale dans des prélèvements nasaux. Cependant, ces études n’étaient pas randomisées et elles ne rapportent pas des données cliniques essentielles comme le nombre de morts survenues parmi les participants. Par ailleurs, deux autres groupes français (voir ici et ici) rapportent n’avoir pas trouvé de preuves d’une activité antivirale de l’hydroxychloroquine/azithromycine ou de bénéfice clinique chez des patients hospitalisés avec une forme grave de COVID-19.

Dans une étude observationnelle réalisée dans des hôpitaux de la ville de New York, l’hydroxychloroquine a été administrée à 811 patients sur un total de 1376 patients, avec un suivi d’une durée moyenne de 22,5 jours après leur admission à l’hôpital. L’analyse des résultats indique que parmi ce grand nombre de patients admis à l’hôpital avec une forme grave de COVID-19, le risque de devoir être intubé ou de mourir n’était pas significativement plus élevé ni moins élevé chez les patients qui ont reçu de l’hydroxychloroquine que chez ceux qui n’en ont pas reçu. Les auteurs concluent que les résultats obtenus ne supportent pas l’utilisation de l’hydroxychloroquine dans le contexte actuel, sauf dans des essais randomisés contrôlés qui demeurent la meilleure façon d’établir l’efficacité d’une intervention thérapeutique.

Pour une revue complète de la littérature scientifique sur l’utilisation de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine en prophylaxie ou pour le traitement de la COVID-19, voir le rapport de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS).

Risque cardiovasculaire : allongement de l’intervalle QT
Bien que l’hydroxychloroquine et l’azithromycine soient des médicaments bien tolérés, les deux peuvent causer un allongement du segment QT à l’électrocardiogramme (figure ci-dessous). Pour cette raison, l’utilisation de ces deux médicaments dans un nombre croissant d’essais cliniques pour le traitement de la COVID-19 inquiète les cardiologues (voir ici, ici, ici et ici). Il faut savoir que l’augmentation de l’intervalle QT corrigé (QTc) est un marqueur reconnu d’un risque accru d’arythmies mortelles.

Figure. Intervalle QT normal et anormal (long) sur l’électrocardiogramme.

Des chercheurs en milieu hospitalier aux États-Unis ont évalué le risque d’allongement du QTc chez 90 patients qui ont reçu de l’hydroxychloroquine, dont 53 ont reçu de façon concomitante l’antibiotique azithromycine. Les comorbidités les plus communes parmi ces patients étaient l’hypertension (53 %) et le diabète de type 2 (29 %). L’utilisation de l’hydroxychloroquine seule ou en combinaison avec l’azithromycine était associée à un allongement du QTc. Les patients qui ont reçu les deux médicaments en combinaison avaient un allongement du QTc significativement plus grand que ceux qui avaient reçu uniquement de l’hydroxychloroquine. Sept patients (19 %) qui ont reçu de l’hydroxychloroquine en monothérapie ont vu leur QTc s’allonger à 500 millisecondes (ms) ou plus et trois patients (3 %) ont vu leur QTc s’allonger de 60 ms ou plus. Parmi les patients qui ont reçu l’hydroxychloroquine et l’azithromycine en combinaison, 11 (21 %) ont vu leur QTc s’allonger à 500 millisecondes (ms) ou plus et 7 (13 %) ont vu leur QTc s’allonger de 60 ms ou plus. Le traitement à l’hydroxychloroquine a dû être interrompu rapidement pour 10 patients, à cause d’événements iatrogènes médicamenteux (effets indésirables), incluant la nausée, l’hypoglycémie et 1 cas de torsades de pointes. Les auteurs concluent que les médecins qui traitent leurs patients atteints de COVID-19 devraient soupeser avec soin les risques et les bénéfices du traitement avec l’hydroxychloroquine et l’azithromycine et surveiller de près le QTc si les patients reçoivent ces médicaments.

Des médecins français ont aussi publié des résultats d’une étude sur les effets du traitement à l’hydroxychloroquine sur l’intervalle QT auprès de 40 patients atteints de COVID-19. Dix-huit patients ont été traités avec l’hydroxychloroquine (HCQ) et 22 ont reçu l’hydroxychloroquine en combinaison avec l’antibiotique azithromycine (AZM). Une augmentation de l’intervalle QTc a été observée chez 37 patients (93 %) après le traitement avec la thérapie antivirale (HCQ seule ou HCQ+AZM). Un allongement du QTc a été observé chez 14 patients (36 %), dont 7 avec un QTc ≥ 500 millisecondes, 2 à 5 jours après le début du traitement antiviral. Parmi ces 7 patients, 6 avaient été traités avec HCQ+AZM et un patient avec l’hydroxychloroquine uniquement, une différence significative. Les auteurs concluent que le traitement avec l’hydroxychloroquine, particulièrement en combinaison avec l’azithromycine, soulève des préoccupations et ne devrait pas être généralisé lorsque les patients atteints de la COVID-19 ne peuvent être suivis adéquatement (suivi continu de l’intervalle QTc, électrocardiogramme quotidien, tests de laboratoire).

Mise à jour 8 juin 2020
Une étude randomisée et contrôlée par placebo suggère que l’hydroxychloroquine n’est pas efficace pour prévenir le développement de la COVID-19 chez les personnes qui ont été exposées au virus SRAS-CoV-2. L’étude réalisée aux États-Unis et au Canada a été publiée dans le New England Journal of Medecine. 107 des 821 participants ont développé la COVID-19 au cours de 14 jours de suivi. Parmi les personnes ayant reçu de l’hydroxychloroquine moins de quatre jours après avoir été exposées, 11,8 % ont développé la maladie contre 14,3 % dans le groupe qui a reçu le placebo, une différence non-significative (P=0.35). Les effets secondaires (nausées, gêne abdominale) ont été plus fréquents chez les participants qui ont reçu l’hydroxychloroquine que chez ceux qui ont reçu le placebo (40 % vs 17 %), mais aucun effet indésirable grave, incluant l’arythmie cardiaque, n’a été rapporté. Des essais cliniques sont en cours pour vérifier si l’hydroxychloroquine peut être efficace en prophylaxie pré-exposition.

Hydroxychloroquine et la COVID-19: un effet potentiellement néfaste sur le cœur

COVID-19 et maladies cardiovasculaires

Cardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.30 mars 2020

EN BREF

 

  • Les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires sont plus susceptibles de développer les formes plus sévères de COVID-19, ce qui hausse considérablement le taux de mortalité de cette maladie.

  • En plus de représenter un important facteur de risque de COVID-19, les maladies cardiovasculaires peuvent également être une conséquence de l’infection par le coronavirus SARS-CoV2.

  • Les patients sévèrement atteints par la COVID-19 présentent fréquemment des lésions cardiaques qui augmentent la sévérité de l’infection et mettent en jeu le pronostic vital.

Mis à jour le 5 mai 2020

La COVID-19 est une maladie respiratoire causée par un nouveau virus, le coronavirus SARS-CoV2. L’épidémie de COVID-19 a débuté en décembre 2019 à Wuhan, dans la province de Hubei en Chine, et s’est propagée rapidement à l’échelle internationale avec plus de 740,000 personnes touchées et 35,000 décès en date du 30 mars 2020. Même si la plupart des patients infectés par le virus ne présentent pas de symptômes majeurs, environ 15 % d’entre eux développent une forme beaucoup plus grave de la maladie, caractérisée notamment par un syndrome respiratoire aigu sévère qui requiert une ventilation mécanique.  Cette forme sévère de COVID-19 est particulièrement dangereuse pour les personnes âgées : alors que le taux de mortalité est d’environ 1 % chez les 50 ans et moins, il monte à 3,6 % chez ceux de 60 ans, 8 % chez les 70 ans et atteint 14,8 % chez les 80 ans et plus.

 

Un facteur aggravant : les maladies chroniques

Les données recueillies lors des épidémies antérieures causées par des coronavirus analogues au SARS-CoV2 actuel ont montré qu’une forte proportion des patients infectés étaient affectés par des conditions chroniques sous-jacentes.  Par exemple, au cours de l’épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) de 2002, la prévalence de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires préexistantes était de 11 et 8 %, respectivement, et la présence de l’une ou l’autre de ces conditions chroniques était associée à une hausse très importante (près de 10 fois) du taux de mortalité.  De la même façon, chez les patients infectés par le Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) en 2012 et présentant des symptômes graves, 50% souffraient d’hypertension et de diabète et jusqu’à 30% de maladies cardiaques.

La présence de ces comorbidités (coexistence chez un même patient de deux ou plusieurs maladies) est également observée au cours de l’épidémie actuelle de COVID-19 : dans toutes les études réalisées jusqu’à maintenant, une proportion significative des patients étaient affectés par une condition chronique préexistante, les plus communes étant l’hypertension, le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires (Tableau 1).

PopulationComorbiditésSource
99 patients infectés
(Wuhan, Chine)
Maladies cardiovasculaires (40 %)
Diabète (12 %)
Chen et coll. (2020)
191 patients infectés
(Wuhan, Chine)
Hypertension (30 %)
Diabète (19 %)
Maladies cardiovasculaires (8 %)
Zhou et coll. (2020)
138 patients infectés
(Wuhan, Chine )
Hypertension (31 %)
Diabète (10 %)
Maladies cardiovasculaires (15 %)
Wang et coll. (2020)
1099 patients infectés
(Chine)
Hypertension (15 %)
Diabète (7,4 %)
Maladies cardiovasculaires (2,5 %)
Guan et coll. (2020)
46,248 patients infectés
(Chine, méta-analyse)
Hypertension (17 %)
Diabète (8 %)
Maladies cardiovasculaires (5 %)
Yang et coll. (2020)
355 patients décédés
(Italie)
Hypertension (76 %)
Diabète (36%)
Maladies cardiovasculaires (33 %)
Fibrillation auriculaire (25 %)
Cancer (20 %)
Instituto Superiore di Sanita (2020)

Dans tous les cas, ces conditions chroniques sont plus fréquemment observées chez les patients atteints par les formes plus sévères de COVID-19 : par exemple, une étude réalisée à Wuhan a montré que la proportion de patients souffrant d’hypertension, de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires est presque deux fois plus élevée chez ceux qui ont développé une forme sévère de COVID-19.  Cette contribution des maladies chroniques au fardeau imposé par la COVID-19 semble particulièrement importante en Italie, un des pays les plus durement touchés par la COVID-19 : les données recueillies par les autorités sanitaires du pays montrent que 99 % des personnes qui sont décédées de cette maladie présentaient au moins une condition chronique comme l’hypertension (76 %), le diabète de type 2 (36 %) les maladies coronariennes (33 %), la fibrillation auriculaire (25 %) ou le cancer (20 %).

L’impact de ces maladies chroniques est considérable, avec des augmentations du taux de mortalité de la COVID-19 de 5 à 10 fois comparativement aux personnes qui ne présentent pas de pathologies préexistantes  (Figure 1).

Figure 1.  Influence de conditions chroniques préexistantes sur le taux de mortalité de la COVID-19.  Tiré de : The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team (2020).

Les personnes affectées par une condition chronique, notamment les maladies cardiovasculaires, sont donc beaucoup plus à risque de développer une forme sévère de COVID-19, en particulier si elles sont plus âgées. Cette population doit donc redoubler de vigilance et éviter autant que possible d’interagir avec des personnes qui auraient pu être en contact avec le virus.

Lésions cardiaques

En plus de représenter un important facteur de risque de COVID-19, les maladies cardiovasculaires peuvent également être une conséquence de l’infection par le coronavirus SARS-CoV2.  Les études réalisées dès le début de la pandémie ont  observé des signes cliniques de lésion cardiaque (taux sanguin élevé de Troponine I cardiaque (, anomalies d’électrocardiogrammes ou d’échographies cardiaques) chez 7,2 % des patients infectés, une proportion qui atteint 22 % chez ceux affectés par les formes sévères de COVID-19 et qui avaient nécessité une hospitalisation aux soins intensifs. Dans une autre étude sur 138 patients atteints de COVID-19 à Wuhan, 36 patients présentant des symptômes graves et traités en unité de soins intensifs présentaient des niveaux de marqueurs de lésions myocardiques significativement plus élevés que chez ceux non traités en unité de soins intensifs.  Les cas sévères de COVID-19 présentent donc souvent des complications impliquant une lésion myocardique aiguë, ce qui complique sérieusement le traitement de ces patients.  Il est d’ailleurs fort probable que ces atteintes cardiaques contribuent à la mortalité causée par la COVID-19, car une étude a observé des valeurs de hs-cTnI supérieures au 99e percentile  (ce qui dénote une lésion du myocarde) chez 46 % des patients qui étaient décédés de la maladie, comparativement à seulement 1 % des survivants. De plus, deux études récentes (ici et ici) ont révélé que le taux de mortalité des patients touchés par une atteinte cardiaque étaient beaucoup plus élevé que chez ceux épargnés par ces atteintes, une augmentation qui peut atteindre jusqu’à 10 fois chez les personnes ayant des antécédents de maladies cardiovasculaires (Figure 2).

Figure 2.  Différences de mortalité des patients touchés par la COVID-19 selon la présence d’une maladie cardiovasculaire préexistante et/ou de lésions cardiaques causées par l’infection. Tiré de Guo et coll. (2020).

Les mécanismes responsables de ces atteintes cardiaques sont très complexes et font intervenir plusieurs phénomènes. D’un côté, le mauvais fonctionnement des poumons fait en sorte que les taux d’oxygène peuvent devenir insuffisants pour assurer le fonctionnement du muscle cardiaque.  Cette carence en oxygène est d’autant plus dangereuse que la fièvre causée par l’infection augmente le métabolisme du corps, ce qui hausse la charge de travail du cœur. Ce déséquilibre entre l’apport et la demande oxygène augmente donc le risque d’arythmies et de lésions cardiaques.

Un autre facteur impliqué dans les atteintes cardiaques causées par les virus respiratoires est ce qu’on appelle une « tempête de cytokines » (cytokine storm), un phénomène caractérisé par une réponse inflammatoire exagérée suite à l’infection virale.  Le système immunitaire devient « fou furieux » et attaque sans discernement tout ce qui se trouve à proximité, incluant nos propres cellules, ce qui endommage la fonction des organes et peut augmenter la susceptibilité aux infections bactériennes. Le cœur est particulièrement sensible à cette inflammation incontrôlée étant donné son interaction étroite avec les poumons : le sang oxygéné par les poumons qui arrive au cœur a été en contact direct avec les foyers d’infection et contient donc forcément une plus grande concentration des molécules produites par l’excès d’inflammation. Lorsque ce sang est expulsé par le ventricule gauche vers l’aorte, une portion de ce sang oxygéné est immédiatement acheminée au myocarde pour nourrir les cellules cardiaques, avec comme conséquence que ces cellules sont exposées à des quantités anormalement élevées de molécules inflammatoires.  Un excès de molécules inflammatoires peut également provoquer des thromboses (formation de caillots) qui bloquent l’arrivée de sang au cœur et causent un infarctus : une étude récente a montré que des taux élevés de d-dimères, un marqueur de thrombose, était associé à une hausse très importante (18 fois) du risque de mortalité par la COVID-19.

Une étude clinique dirigée par le Dr Jean-Claude Tardif, directeur du centre de recherche de l’ICM, vient d’être lancée pour déterminer si une réduction de l’inflammation produite par l’infection virale par la colchicine, un anti-inflammatoire peu coûteux et généralement bien toléré, pourrai prévenir cette réponse immunitaire excessive  et améliorer l’évolution de la maladie.

Il faut aussi mentionner que dans certains cas, plus rares, il semble que le cœur soit la première cible visée par le virus SARS-CoV2 et que ce sont des symptômes cardiovasculaires qui sont les premiers signes de l’infection : par exemple, même si les premiers signes cliniques de la COVID-19 sont généralement la fièvre et la toux, la Commission nationale de la santé de Chine (NHC) a rapporté que certains patients ont d’abord consulté un médecin pour des palpitations cardiaques et une oppression thoracique plutôt que des symptômes respiratoires, mais ont ensuite été diagnostiqués avec la COVID-19. Des cas récents de myocardites aiguës provoquées par la COVID-19 chez des patients sans antécédents de maladies cardiovasculaires ont également été récemment rapportés, un phénomène qui avait été précédemment observé pour d’autres coronavirus, notamment le MERS-CoV.  Une caractéristique commune à ces virus est de pénétrer dans les cellules humaines en interagissant avec la protéine de surface ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2), présente en grandes quantités au niveau des poumons, du cœur et de cellules des vaisseaux sanguins.  Il est donc possible que le virus utilise ce récepteur pour pénétrer directement dans les cellules du myocarde et causer des lésions cardiaques. En ce sens, il faut noter que l’analyse des tissus cardiaques provenant de patients décédés au cours de l’épidémie du SRAS de 2002 a révélé la présence du matériel génétique viral dans 35 % des échantillons. Le SARS-CoV2 étant très semblable (75% identique) à ce virus, il est donc possible qu’un mécanisme similaire soit à l’œuvre.

COVID-19 et hypertension

L’interaction du SARS-CoV2, le virus à l’origine du COVID-19, avec l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE2) est intrigante, car cette enzyme joue un rôle clé dans le développement de l’hypertension et que ce sont justement les personnes hypertendues qui présentent une forme plus sévère de l’infection. Étant donné que les médicaments antihypertenseurs couramment prescrits provoquent une augmentation de la quantité de ACE2 à la surface des cellules, on a vu apparaître sur les médias sociaux plusieurs textes affirmant que ces médicaments pouvaient augmenter le risque et la sévérité d’infection par le SARS-CoV2 et devraient donc être discontinués. Ce n’est cependant absolument pas le cas, carles résultats récents indiquent au contraire que ces médicaments pourraient protéger des complications pulmonaires chez les patients infectés par les coronavirus et diminuent le risque de mortalité associée à la Covid-19. En conséquence, l’ensemble des associations de cardiologie du monde recommandent encore aux patients hypertendus de continuer à prendre leurs médicaments, qu’il s’agissent des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, enalapril, etc.) ou des antagonistes du récepteur à angiotensine  (losartan, valsartan, telmisartan, etc.).