Pouvons-nous endiguer l’épidémie d’obésité ?

Dr Martin Juneau, M.D., FRCPCardiologue et Directeur de la prévention, Institut de Cardiologie de Montréal. Professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine de l'Université de Montréal. / Cardiologist and Director of Prevention, Montreal Heart Institute. Clinical Professor, Faculty of Medicine, University of Montreal.2 novembre 2017

Un rapport spécial sur l’obésité, « Obesity: can we stop the epidemic? » paru au printemps 2017 dans le magazine Harvard Public Health a retenu notre attention. Nous souhaitons présenter ici un résumé en français de cet excellent rapport rédigé par Madeline Drexler, qui examine les solutions à l’épidémie d’obésité qui sévit dans le monde et qui aura des conséquences importantes pour la santé publique.

Pouvons-nous endiguer l’épidémie d’obésité ?
Rapport spécial – Printemps 2017
par Madeline Drexler
Harvard Public Health

Avez-vous déjà regardé de vieilles photos des marches de protestation des années 1970 ?  Des féministes exigeant l’égalité des droits, des défenseurs de l’environnement appelant à l’assainissement de l’air et de l’eau, les défenseurs des droits des homosexuels, les Black Panthers, le mouvement Chicano, etc. Dans chaque cas, des personnes engagées et astucieuses ont transformé des expériences personnelles et collectives d’injustice en un mouvement mobilisateur. Regardez de plus près ces photos. Oui la mode et les coiffures sont différentes, mais il y a une autre différence significative : à nos yeux d’aujourd’hui les gens ont l’air minces. Nous savons maintenant qu’aux États-Unis dans les années 1970, deux crises de santé publique étaient en train de germer. L’une était le VIH/sida, dont les victimes ont été négligées jusqu’à ce que l’activisme entraîne des changements dans le financement de la recherche, les protocoles médicaux et les attitudes sociales.

L’autre crise était une épidémie d’obésité sans précédent et qui a toujours cours. Elle a été créée non pas par une soudaine vague de gloutonnerie individuelle (même les tout-petits en sont affligés), mais par un changement radical et toxique dans notre environnement alimentaire. L’establishment de la santé publique a passé des décennies à ne compter que sur les seuls individus pour changer leur comportement. Aujourd’hui, les chercheurs commencent à se demander s’il n’est pas temps d’adopter une approche entièrement différente.

Cette nouvelle approche pourrait-elle s’inspirer de l’énergie rebelle des mouvements sociaux des 40 dernières années ?

Statistiques
Aux États-Unis en 2014, 35 % des hommes adultes et 40,4 % des femmes adultes étaient obèses c’est-à-dire que leur indice de masse corporelle ou IMC, défini comme la masse corporelle (en kilogramme) divisée par le carré de la taille (en mètre), est plus grand ou égal à 30 kg/m². Pour référence, un IMC normal se situe entre 18,5 et 24,9 et les personnes en surpoids ont un IMC entre 25 et 29,9. Parmi les jeunes Américains âgés de 2 à 19 ans, la prévalence de l’obésité est de 17 % et celle de l’obésité extrême est de 5,8 %. Au total, ce sont plus de 70 % des Américains âgés de 20 ans et plus qui sont soit en surpoids ou obèses.

Il n’est pas question ici que de « rondeurs » sans conséquence. Comparées aux personnes qui ont un poids santé normal, celles qui sont obèses ont un risque accru de mourir prématurément et, plus spécifiquement, d’être atteint de maladies cardiovasculaires, de diabète de type 2, d’AVC, d’arthrose, d’apnée du sommeil, de certains cancers (20 % des cancers chez les femmes et 16 % chez les hommes sont liés à l’obésité), de dépression et d’anxiété, et plusieurs autres maladies chroniques.

De plus en plus de travaux de recherche, incluant une étude publiée en 2016 dans le Journal of the American Medical Association (JAMA), suggèrent que l’espérance de vie aux États-Unis pourrait commencer à diminuer, la première fois depuis 1993 alors que les décès liés au VIH/sida ont atteint un sommet. Les taux de mortalité ajustés en fonction de l’âge ont nettement augmenté durant les 9 premiers mois de 2015 comparés à la même période en 2014 — et notamment une hausse des décès dont les causes sont liées à l’obésité. Si la trajectoire se maintient, les problèmes de santé causés par l’obésité aux États-Unis vont bientôt éclipser les bienfaits générés par la diminution du tabagisme.

Comment en sommes-nous arrivés là ?
En 1987, Steven Gortmaker, professeur à la Harvard T.H. Chan School of Public Health, a publié une étude dans l’American Journal of Diseases of Children qui a sonné l’alarme. Entre 1963 et 1980, parmi les enfants âgés de 6 à 11 ans, il y a eu une augmentation de 54 % de la prévalence de l’obésité et une augmentation de 98 % de ce qui était alors nommé « super-obésité ». Ce n’était pas le premier indice qui signalait que quelque chose n’allait pas. Une étude de Gortmaker et coll. publiée en 1985 a mis en évidence un lien entre l’obésité juvénile et le visionnement de la télévision (surtout à cause de l’exposition à la publicité). Ces premiers avertissements d’une épidémie imminente ont été suivis par des hausses rapides de la prévalence de l’obésité chez tous les groupes d’âge.

Mais ce n’est pas avant 1999, lorsque JAMA a consacré un numéro complet à ce sujet, que l’obésité a fait la « une » des médias comme une véritable menace à la santé publique, et non seulement comme un problème esthétique personnel. Comme un autre article du même numéro l’a noté : « Il est rare que des conditions chroniques telles que l’obésité se répandent avec la rapidité et la dispersion d’une épidémie de maladie contagieuse ».

Alors que les causes de la montée en flèche de l’obésité étaient en grande partie inconnues il y a 30 ans, elles sont aujourd’hui évidentes. L’ère de l’alimentation moderne a répandu un assortiment d’aliments à palatabilité très élevée, savoureux, bourrés d’additifs, pratiques et relativement abordables, riches en sucres, en mauvais gras et en sel, et qui ont été conçus pour déjouer nos signaux homéostatiques internes qui régissent la satiété.

La nutritionniste et critique de l’industrie alimentaire, Marion Nestle, a écrit dans son livre Food Politics qu’une convergence des affaires et du marketing « nous a encouragés à manger davantage de nourriture, plus souvent et dans plus d’endroits ». Dans une culture qui ne cesse d’attiser le désir pour la nourriture, plusieurs Américains croient que ce mode de consommation désordonné est un droit de naissance ; jusqu’à récemment nous avons montré peu d’appétit pour l’ingérence des gouvernements.

Alors que le poids est, bien sûr, en partie une question de responsabilité personnelle, l’épidémie d’obésité en Amérique est principalement causée par les influences de l’industrie, des politiques fédérales et des normes sociales. Aujourd’hui, les gens commencent à percevoir ces forces qui agissent en amont. Considérons que depuis 2014, les électeurs de sept villes ou comtés des États-Unis ont approuvé des taxes sur les boissons sucrées, ce qui était inconcevable il y a cinq ans, et une foule de propositions pour des taxes encore plus élevées sur ces boissons nutritionnellement vides sont au stade de projet dans tout le pays. Les ventes de fast-food, de boissons sucrées et de pizzas sont en train de faiblir. L’industrie réduit les publicités de malbouffe pour les enfants et réduit également le sucre ajouté dans les produits annoncés à la télévision le samedi matin. Les repas scolaires pour les enfants sont plus sains qu’auparavant. Les restaurants peaufinent des recettes meilleures pour la santé. La Panera Bread Company est récemment devenue la première grande chaîne à inscrire la quantité de sucres ajoutés dans ses boissons en fontaine. La société de conseil en boissons Beverage Marketing Corporation a annoncé qu’en 2016, pour la première fois, les Américains ont consommé plus d’eau embouteillée que de boissons gazeuses.

« C’est un tournant sur plusieurs fronts importants », déclare Kelly Brownell, doyen de la Sanford School of Public Policy de l’Université de Duke et grand spécialiste de la contribution de l’industrie alimentaire à l’épidémie d’obésité. « Le pays a donné au gouvernement l’autorisation d’agir de manière à rendre le paysage nutritionnel plus sain. » Pourtant, les gains sont ténus, en partie à cause du poids de l’industrie et du dégoût des politiciens à Washington pour la réglementation.

Alors, que faudrait-il pour soutenir le progrès naissant ? En 2017, à quoi ressemblerait un programme inspiré pour endiguer l’épidémie d’obésité ?

Cela pourrait ressembler à cela.

1- Prévention, prévention, prévention.

Perdre du poids est difficile à faire. Aux États-Unis, sur six adultes qui ont perdu des kilos en trop, un seul réussira à maintenir un poids inférieur par au moins 10 % de leur poids initial. La raison de cet échec est un décalage entre la biologie et l’environnement. Nos corps sont programmés de manière évolutive pour fabriquer de la graisse pour surmonter les famines et emmagasiner l’excès en ralentissant le métabolisme et, surtout, en provoquant la faim. Les gens qui ont maigri et qui reprennent du poids ne manquent pas de volonté — leur corps leur livre un combat de tous les instants.

Cette prédisposition innée à conserver le poids excédentaire se répercute tout au cours de la vie. Peu d’enfants naissent obèses, mais une fois qu’ils sont en surpoids, ils sont généralement destinés à être des adolescents obèses et des adultes obèses. Selon une étude publiée en 2016 dans le New England Journal of Medicine, environ 90 % des enfants atteints d’obésité sévère deviendront des adultes obèses avec un IMC de 35 ou plus. Les jeunes adultes en surpoids le sont généralement aussi à l’âge mûr et dans la vieillesse. L’obésité se transmet entre les générations ; avoir une mère obèse est l’un des principaux facteurs de prédisposition de l’obésité chez les enfants.

Tout cela signifie que la prévention de l’obésité infantile est la clé pour endiguer l’épidémie. Au moment où l’on prend du poids à l’âge adulte, il est généralement trop tard. Heureusement, la prévention de l’obésité chez les enfants est plus facile que chez les adultes, en partie parce que les calories en excès qu’ils absorbent sont peu importantes en quantité et que cela peut être traité par de petits changements dans le régime alimentaire, par exemple en substituant l’eau aux jus de fruits sucrés ou aux boissons gazeuses sucrées.

Pourtant, la majeure partie du problème de l’obésité concerne les adultes. Selon Frank Hu, président du Harvard Chan Department of Nutrition, « la plupart des gens prennent du poids durant le début et le milieu de l’âge adulte. Le gain de poids est inférieur à 1 lb (0,45 kg) par an, mais s’accumule de façon constante de 18 à 55 ans. Pendant cette période de leur vie, les gens accumulent des gras, pas de la masse musculaire. Quand ils atteignent l’âge de 55 ans, ils commencent à perdre leur masse musculaire existante et à accumuler encore plus de gras. C’est à ce moment que tous les problèmes métaboliques apparaissent : résistance à l’insuline, taux de cholestérol élevé, hypertension artérielle. »

Walter Willett, professeur d’épidémiologie et de nutrition à Harvard Chan, ajoute que « Les cinq premières livres (2,26 kg) sont prises à l’âge de 25 ans — c’est le moment où il faut prendre des mesures. Parce que cette personne est en voie d’avoir 30 lb (13,6 kg) en trop à l’âge de 50 ans. »

Par conséquent, l’objectif de santé publique le plus réaliste à court terme n’est pas de renverser, mais plutôt de ralentir la tendance — et même cela exigera un engagement fort des gouvernements et à plusieurs niveaux. En mai 2017, l’administration Trump a annulé les normes adoptées récemment pour les repas scolaires, retardant l’entrée en vigueur d’une nouvelle règle de réduction du sodium et l’obligation pour les cafétérias de servir des aliments riches en grains entiers. Si des efforts récents tels que la mise en place des repas scolaires subventionnés par l’État sont sapés, « ce serait un « désastre », selon Marlene Schwartz, directrice du Rudd Center for Obesity & Food Policy à l’Université du Connecticut. « Les programmes alimentaires fédéraux sont extrêmement importants, non seulement en raison de la nourriture et de l’argent qu’ils fournissent aux familles, mais aussi parce qu’ils soutiennent une meilleure nutrition dans les garderies, les écoles et parce qu’un programme comme le WIC a créé de nouvelles normes sociales. Nous ne pouvons absolument pas effacer les progrès que nous avons réalisés pour aider cette génération à faire la transition vers une alimentation plus saine.

2- S’appuyer sur une base scientifique solide.

Il est impossible de suggérer des solutions à l’obésité sans se rappeler que les spécialistes de la nutrition ont bâclé des choses il y a des décennies et ont probablement favorisé l’épidémie. À partir des années 1970, le gouvernement des États-Unis et les principaux groupes professionnels ont recommandé que les gens adoptent un régime alimentaire faible en gras et riche en glucides. L’avis a été codifié en 1977 avec la première édition du document The Dietary Goals for the United States, qui visait à réduire les maladies liées au régime alimentaire telles que les maladies cardiaques et le diabète. Ce qui s’en est ensuivi est sans doute la plus grande expérience de santé publique de l’histoire des États-Unis, et les résultats n’ont pas été ceux escomptés.

À l’époque, les gras saturés et le cholestérol alimentaire étaient considérés comme les principaux facteurs responsables des maladies cardiovasculaires — une théorie simplifiée à outrance qui ignorait le fait que tous les gras ne sont pas égaux. Bientôt, le blitz de santé publique contre les gras saturés est devenu une guerre contre tous les gras. Dans le régime alimentaire américain, les calories provenant des gras ont diminué et les calories provenant des glucides ont augmenté.

« Nous ne pouvons pas blâmer l’industrie pour cela. C’était un effet d’entraînement dans la communauté scientifique, et cela malgré le manque de preuves, voire même avec des preuves du contraire », nous dit Willett. « Les agriculteurs savent depuis des milliers d’années que si vous mettez des animaux dans un enclos, sans possibilités de gambader, et que vous les gavez avec des grains, ils grossissent. C’est essentiellement ce qui s’est passé avec les gens : nous avons créé un grand parc d’engraissement américain. Et nous avons ajouté du sucre, des colorants et une campagne publicitaire séduisante pour la malbouffe faible en gras. »

Les scientifiques savent maintenant que les fruits et légumes (autres que les pommes de terre), les grains entiers, les protéines de haute qualité (contenues dans le poisson, le poulet, les haricots et les noix) et les huiles végétales saines (comme l’huile d’olive, d’arachide ou de canola) sont les bases d’une alimentation saine.

Mais il y a aussi beaucoup de choses que les scientifiques ne comprennent pas encore. Une question qui demeure sans réponse est pourquoi certaines personnes souffrant d’obésité sont épargnées par les complications médicales de l’excès de poids. D’autres questions concernent les principaux mécanismes par lesquels l’obésité entraîne la maladie. Bien que l’excès de poids corporel puisse par lui-même causer directement des problèmes tels que l’arthrose due à une charge supplémentaire sur les articulations ou le cancer du sein causé par les hormones sécrétées par les adipocytes, l’obésité déclenche une myriade de processus biologiques. La plupart des affections qui en résultent, comme l’athérosclérose, le diabète et même la maladie d’Alzheimer, sont provoquées par une inflammation pour laquelle la réponse immunitaire du corps devient dangereusement autoentretenue. En ce sens, le régime alimentaire d’aujourd’hui est aussi pro-inflammatoire qu’obésogène.

Les scientifiques doivent aussi mieux comprendre les effets nuancés de certains aliments. Par exemple, les produits fermentés tels que le yogourt, le tempeh ou la choucroute ont-ils des propriétés bénéfiques ? Certaines études ont montré que le yogourt protège contre la prise de poids et le diabète et suggèrent que des bactéries saines (connues sous le nom de probiotiques) pourraient y jouer un rôle. D’autres études indiquent que les fruits sont plus protecteurs que les légumes dans le contrôle du poids et la prévention du diabète, bien que les types de fruits et de légumes aient aussi une influence.

Un article publié en 2017 dans l’American Journal of Clinical Nutrition a montré que de substituer des grains entiers à des grains raffinés mène à une perte de près de 100 calories par jour en accélérant le métabolisme, en réduisant le nombre de calories que le corps retient et, de façon surprenante, en modifiant la digestibilité des autres aliments consommés. Ces calories perdues quotidiennement — en substituant, par exemple, le riz brun au riz blanc ou l’orge au pain pita — équivalent à une marche rapide de 30 minutes.

Une étude complémentaire a révélé que les adultes qui ont suivi un régime riche en grains entiers ont développé une flore intestinale plus saine et amélioré leurs réponses immunitaires. Ces aliments particuliers modifient le microbiome intestinal, la communauté dense et vitale de bactéries et autres microorganismes qui fonctionnent en symbiose avec le système digestif. Le microbiome aide à maintenir le poids corporel en contrôlant comment notre corps extrait des calories et stocke les graisses dans le foie. Les microbiomes des individus obèses sont particulièrement efficaces à extraire des calories à partir des aliments. . Les effets hormonaux de la privation de sommeil et du stress, deux épidémies simultanées et étroitement liées à la tendance à l’obésité sont d’autres pistes de recherche prometteuses.

Et puis il y a les facteurs mystères. Une hypothèse récente est qu’un agent connu sous le nom d’adénovirus 36 explique en partie notre problème de poids collectif. Un article paru en 2010 dans Proceedings of The Royal Society décrivait une étude dans laquelle des chercheurs ont examiné des échantillons provenant de plus de 20 000 animaux, dont huit espèces vivant avec ou autour de l’homme dans des pays industrialisés : macaques, chimpanzés, singes verts, ouistitis, souris et rats de laboratoire, rats sauvages, chiens et chats domestiques. Tout comme l’homme, les sujets de l’étude (animaux sauvages, de laboratoire ou domestiques) avaient pris du poids au cours des dernières décennies. La probabilité que cela soit une coïncidence est, selon les estimations des scientifiques, de 1 sur 10 millions. Les auteurs mystifiés supposent que des virus, des modifications de l’expression des gènes ou des facteurs « non encore identifiés et/ou mal compris » soient à blâmer.

3- Maîtriser l’art de la persuasion.

Un article paru en 2015 dans l’American Journal of Public Health a révélé le gouffre philosophique qui entrave les progrès des États-Unis sur la prévention de l’obésité. Il a constaté que 72 % à 98 % des rapports médiatiques sur l’obésité mettent l’accent sur la responsabilité personnelle pour le poids, par rapport à 40 % des articles scientifiques.

Une étude récente de chercheurs de l’Université Drexel a également quantifié la polarisation politique autour des mesures de santé publique. De 1998 à 2013, les démocrates ont voté conformément aux recommandations de l’American Public Health Association, 88,3 % du temps en moyenne, alors que les républicains ont voté pour les propositions à seulement 21,3 % du temps.

De toute évidence, nous ne pouvons pas compter sur la bonne volonté bipartite pour endiguer la crise de l’obésité. Mais nous pouvons demander quels types de messages font appel à des publics politiquement divergents. Une stratégie furtive peut être d’éviter de prononcer le mot « obésité ». Le 1^er janvier 2017, la taxe de 1,5 cent par once sur les boissons sucrées et diète a pris effet à Philadelphie. Lorsque le maire de Philadelphie, Jim Kenney, a fait pression sur les électeurs pour qu’ils approuvent la taxe, son offre ne visait pas à améliorer la santé (l’argument infructueux de son prédécesseur), mais à amasser 91 millions de dollars par année pour les programmes de prématernelle.

« C’est une question dont beaucoup de gens se soucient et qu’ils peuvent appuyer, c’est une politique de bien-être et cela a du sens », explique la psychologue Christina Roberto, professeure adjointe en éthique médicale et en politiques de la santé à l’Université de Pennsylvanie et ancienne professeure adjointe des sciences sociales et du comportement et de la nutrition à Harvard Chan. Elle ajoute que le choix de taxer aussi les boissons diètes est judicieux, car il fait partager le fardeau de la taxe par un plus grand nombre de personnes ; puisque les personnes plus riches sont plus susceptibles que les individus moins riches d’acheter des boissons diètes, la taxe ne pourrait être qualifiée de « régressive ».

Mais Christina Roberto voit une plus grande leçon à tirer de l’histoire de Philadelphie. Les messages de santé publique qui font appel à des valeurs qui transcendent l’individu posent moins de problèmes, sont moins stigmatisants et sont peut-être plus efficaces. Comme elle le dit : « C’est très différent d’entendre le message « Mangez moins de viande rouge, aidez la planète » et « Mangez moins de viande rouge, aidez-vous à éviter les gras saturés et les maladies cardiovasculaires » ».

Les transformations des supermarchés
Les allées des supermarchés sont d’autres endroits où la santé publique peut rebrasser les cartes et guider les clients vers des choix de consommation plus sains.

Avec de faibles marges de profit et plus de 50 000 produits sur les rayons, les épiceries dépendent fortement des incitatifs promotionnels des fabricants de produits alimentaires pour faire des profits. « Les fabricants paient des frais de référencement pour mettre leurs produits sur les tablettes ainsi que des frais de promotion : Nous vous donnerons un rabais sur chaque litre de Coca-Cola si vous le mettez en vente pour un certain prix ou si vous le mettez en vedette au bout d’une allée », explique José Alvarez, ancien président et chef de la direction de Stop & Shop/Giant-Landover, maintenant maître de conférences en administration des affaires à la Harvard Business School. De tels paiements promotionnels, ajoute Alvarez, dépassent souvent les bénéfices nets des détaillants.

Des repas surgelés plus sains, préparés avec beaucoup de légumes et de grains entiers et relativement peu de sel, ne peuvent pas concurrencer les macaronis au fromage ou les céréales sucrées du petit-déjeuner pour les meilleurs espaces sur les étalages. Selon Alvarez, une des solutions consisterait pour les entreprises de biens de consommation courante à acheter ce qu’il appelle les entreprises de type « hippies dans leur sous-sol » qui ont concocté des produits plus nutritifs. Les mastodontes de l’industrie alimentaire pourraient appliquer leurs prouesses de production, de marketing et de distribution aux nouvelles offres de produits sains — en fait, cela a commencé à se produire au cours des cinq dernières années.

Une autre approche consiste à rendre les aliments nutritifs plus faciles à manger. « Nous avons ces émissions de cuisine à la télévision et ces magazines gastronomiques haut de gamme, mais la plupart des gens n’ont ni le temps ni l’envie de cuisiner », explique Alvarez. « Au lieu de cela, nous devrions nous concentrer sur la création d’aliments préparés de haute qualité, sains et abordables. »

Jeff Dunn, un vétéran de l’industrie des boissons gazeuses pendant plus de 20 ans et ancien président de Coca-Cola North America, est devenu un défenseur des aliments frais et sains et suggère un autre modèle. Dunn a été président et chef de la direction de Bolthouse Farms de 2008 à 2015, où il a considérablement augmenté les ventes de carottes en utilisant les techniques de commercialisation courantes dans le secteur de la malbouffe. « Nous avons opéré sur les principes des trois « A » : accessibility, availability, and affordability (accessibilité, disponibilité et abordabilité) », dit Dunn. « C’est, en passant, la formule qui a assuré le succès de Coca-Cola depuis 70 ans. »

4- Allocation de budgets.

L’obésité a un coût très élevé. Selon la « Campagne pour mettre fin à l’obésité », une collaboration entre des dirigeants de l’industrie, du milieu universitaire, de la santé publique et des décideurs, les coûts annuels de santé liés à l’obésité approchent les 200 milliards de dollars aux États-Unis. En 2010, le Congressional Budget Office, non partisan, a signalé que près de 20 % de la hausse des dépenses en santé de 1987 à 2007 était liée à l’obésité. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont constaté que les travailleurs à temps plein aux États-Unis qui souffrent d’embonpoint ou d’obésité et d’autres problèmes de santé chroniques manquent environ 450 millions de jours de plus chaque année que les employés en bonne santé, ce qui équivaut à 153 milliards de dollars de perte de productivité chaque année.

Mais plaider l’économie d’argent par la prévention de l’obésité n’est pas simple. Pour les interventions ciblant les enfants et les jeunes, seule une petite fraction des économies est enregistrée au cours de la première décennie, puisque les complications les plus graves ne se manifestent pas avant plusieurs années. En d’autres termes, la prévention à long terme de l’obésité ne s’inscrit pas dans les programmes politiques des élus.

Pourtant, les législateurs sont désireux de savoir comment les programmes de prévention de l’obésité peuvent les aider à court terme. Au cours des deux dernières années, Steve Gortmaker de Harvard Chan et ses collègues ont travaillé avec les départements de santé de l’État en Alaska, au Mississippi, au New Hampshire, en Oklahoma, à Washington et en Virginie-Occidentale ainsi qu’avec la ville de Philadelphie, en utilisant des données locales pour faire une grande variété d’interventions — de l’amélioration des soins aux jeunes enfants aux environnements scolaires sains, en passant par les campagnes communautaires. « Nous collaborons avec les ministères de la Santé et les intervenants communautaires, leur fournissons des données factuelles, aidons à évaluer le coût des différentes options, modélisons les résultats sur une décennie et ils choisissent ce sur quoi ils veulent travailler. » dit Gortmaker.

Dans une étude réalisée en 2015 dans Health Affairs, Gortmaker et ses collègues ont décrit trois interventions qui seraient plus que rentables : une taxe sur les boissons sucrées par l’État ; élimination de la subvention fiscale pour la publicité des aliments malsains pour les enfants ; et des normes nutritionnelles strictes pour les aliments et boissons vendus dans les écoles. Mises en œuvre à l’échelle des États-Unis, ces interventions permettraient d’éviter respectivement 576 000, 129 100 et 345 000 cas d’obésité chez les enfants d’ici 2025. Les économies nettes prévues pour la société sur les coûts des soins de santé liés à l’obésité sont respectivement de 31 $, 33 $ et 4,60 $, pour chaque dollar investi.

Gortmaker est l’un des chefs de file d’un effort collaboratif de modélisation connu sous le nom de CHOICES – pour Chilhood Obesity Intervention Cost-Effectiveness Study (étude sur le rapport coût-efficacité de l’intervention sur l’obésité chez les enfants) – un acronyme qui semble réfuter l’argument conservateur selon lequel la réglementation gouvernementale piétine les choix individuels. Ayant grandi non loin de Des Plaines en Illinois, site de la première franchise de McDonald’s au pays, il souligne aux décideurs politiques que les États-Unis ne peuvent pas se sortir de la crise d’obésité avec les soins de santé offerts actuellement. Seul un investissement important dans la prévention va inverser la tendance. « Les interventions cliniques produisent un effet trop faible, sur une faible portion de la population et à un coût élevé », explique Gortmaker. « La bonne nouvelle est qu’il existe de nombreuses options rentables parmi lesquelles nous pouvons faire un choix. »

Alors que Gortmaker souligne l’importance d’améliorer à la fois les choix alimentaires et les options pour l’activité physique, il a montré que l’amélioration de l’environnement alimentaire offre un bien meilleur retour sur l’investissement. Ceci est en accord avec le consensus scientifique actuel : ce que nous mangeons joue un plus grand rôle dans l’obésité que le mode de vie sédentaire (bien que l’exercice protège contre beaucoup des conséquences métaboliques de l’excès de poids). « La façon la plus facile de l’expliquer, dit Gortmaker, est de prendre l’exemple d’une boisson sucrée qui contient 140 calories. Vous pouvez rapidement réduire un excès d’énergie de 140 calories par jour d’un enfant en substituant simplement une boisson sucrée par jour par de l’eau ou de l’eau gazeuse. Mais pour qu’un garçon de 10 ans brûle 140 calories supplémentaires, il devrait remplacer une heure et demie de sédentarité par une heure et demie de marche. »

De petits changements dans le régime alimentaire des adultes peuvent également faire une grande différence en peu de temps. « Avec les adultes, les coûts des soins de santé augmentent rapidement avec un gain de poids excessif », explique Gortmaker. « Si vous pouvez ralentir l’apparition de l’obésité, vous ralentissez l’apparition du diabète et, potentiellement, vous économisez non seulement sur les coûts des soins de santé, mais vous augmentez également la productivité des gens sur le marché du travail. »

L’un des calculs les plus intrigants de Gortmaker découle de l’estimation des dépenses de 633 millions de dollars par l’industrie alimentaire consacrée au marketing télévisé visant les enfants. Actuellement, le régime fiscal fédéral considère la publicité comme une dépense d’entreprise ordinaire, ce qui signifie en réalité que le gouvernement subventionne la vente de la malbouffe aux enfants. Gortmaker a modélisé une intervention nationale qui éliminerait cette subvention des publicités télévisées pour les aliments et boissons vides nutritionnellement destinés aux enfants de 2 à 19 ans. S’appuyant sur des relations bien définies entre l’exposition à ces publicités et la prise de poids subséquente, il a constaté que l’intervention permettrait d’économiser 260 millions de dollars en coûts de soins de santé en aval. Bien que l’effet serait probablement faible au niveau individuel, il serait significatif au niveau de la population.

5- Taxation et réglementation : pour de nouvelles règles du jeu plus équitables.

Lorsque la santé publique a commencé à se préoccuper du tabagisme, à partir des années 1960, elle l’a fait en adoptant des politiques strictes interdisant les publicités télévisées et autres activités de marketing, en augmentant les taxes pour faire augmenter les prix, en rendant les lieux publics sans fumée et en offrant aux fumeurs des traitements comme le timbre à la nicotine. En 1965, le taux de tabagisme chez les adultes américains était de 42,2 % ; il est aujourd’hui de 16,8 %.

De même, les États-Unis ont réduit le taux de décès causés par les accidents de véhicules motorisés — une diminution de 90 % au 20^e siècle, selon les CDC — avec des lois sur le port obligatoire de la ceinture de sécurité, la fabrication de voitures plus sécuritaires, les panneaux d’arrêt, les limites de vitesse, les bandes rugueuses et la stigmatisation de la conduite en état d’ébriété.

Changer le produit. Changer l’environnement. Changer la culture. C’est aussi la recette politique pour arrêter l’obésité.

Les lois qui favorisent les comportements sains sont souvent suivies de changements positifs dans ces comportements. Et les gens qui essaient d’adopter des comportements sains ont tendance à soutenir des politiques qui rendent leurs aspirations personnelles réalisables, ce qui pousse les législateurs à soutenir les propositions.

Il y a ces derniers temps aux États-Unis un débat à savoir si les bénéficiaires des prestations du Programme d’aide alimentaire (SNAP) du gouvernement fédéral américain (anciennement appelées timbres alimentaires) ne devraient pas se voir interdire l’achat des boissons gazeuses sucrées ou de la malbouffe avec l’aide alimentaire. La plus grande composante du budget de l’USDA (U.S. Department of Agriculture), SNAP alimente un Américain sur sept. Un rapport de l’USDA, publié en novembre dernier, a révélé que l’achat numéro un par les ménages qui reçoivent des prestations du SNAP était des boissons sucrées, catégorie comprenant les boissons gazeuses, les jus de fruits, les boissons énergisantes et les thés sucrés, ce qui représente près de 10 % des prestations du SNAP. L’USDA finance-t-il donc l’industrie des boissons gazeuses et plante-t-il les graines des maladies chroniques pour lesquelles le gouvernement devra payer des traitements dans quelques années ?

Eric Rimm, professeur aux départements d’épidémiologie et de nutrition de l’école Harvard Chan, analyse la question différemment. Dans une étude réalisée en 2017 dans l’American Journal of Preventive Medicine, lui et ses collègues ont demandé aux participants au SNAP s’ils préféraient le forfait standard ou un « SNAP-plus » qui interdisait l’achat de boissons sucrées, mais offrait 50 % d’argent supplémentaire pour acheter des fruits et légumes. Soixante-huit pour cent des participants ont choisi l’option « SNAP-plus ».

« Beaucoup de travail autour du programme SNAP est fait par des universitaires et des politiciens, sans consulter les bénéficiaires », explique Rimm. « Nous n’avons pas demandé aux participants : « Qu’en dites-vous ? Comment pouvons-nous améliorer ce programme pour vous ? » » Chose certaine : le SNAP est criblé de contradictions nutritionnelles. Selon les règles actuelles, par exemple, les participants peuvent utiliser les prestations pour acheter une caisse de 12 bouteilles de Pepsi ou une barre Snickers ou un sac géant de croustilles de pommes de terre Lay’s, mais pas de vrais aliments, parce qu’ils sont chauffés, tel un poulet rôti. « C’est la population la plus vulnérable du pays », dit Rimm. « Nous n’écoutons pas assez les électeurs. »

D’autres leviers fiscaux novateurs pour modifier les comportements pourraient également faire diminuer l’obésité. En 2014, un trio de leaders en matière des pratiques de l’industrie alimentaire – Dariush Mozaffarian, doyen de la Friedman School of Nutrition Science and Policy de l’Université Tufts et ancien professeur agrégé d’épidémiologie à l’école Harvard Chan ; Kenneth Rogoff, professeur d’économie à Harvard ; et David Ludwig, professeur au département de nutrition de Harvard Chan et médecin à l’hôpital pour enfants de Boston, a abordé l’idée d’une taxe « significative » sur presque tous les aliments emballés et sur de nombreuses chaînes de restaurants, qui serait utilisée pour offrir des aliments et des repas plus sains aux écoliers. En substance, la taxe externaliserait les coûts sociaux des comportements individuels nuisibles.

« Nous avons fait une proposition simple d’imposer tous les aliments transformés et d’utiliser ensuite les revenus pour subventionner les aliments non transformés, sans incidence sur les revenus », explique Ludwig. « La puissance de cette idée est que, puisqu’il y a tant de consommation d’aliments transformés, même une taxe modeste (entre 10 et 15 %) ne va pas gonfler considérablement le coût de ces aliments. Leur prix augmenterait modérément, mais les bénéfices ne disparaîtraient pas dans les coffres du gouvernement. Au lieu de cela, le produit de la taxe rendrait les aliments sains abordables pour la quasi-totalité de la population, et les avantages seraient immédiatement évidents. Oui, les gens paieront modérément plus pour leur Coca-Cola ou pour leur friandise à la cannelle, mais beaucoup moins pour des aliments non transformés et nourrissants.

Une autre suggestion nous vient de Sandro Galea, doyen de l’École de santé publique de l’Université de Boston, et d’Abdulrahman M. El-Sayed, médecin en santé publique et épidémiologiste. Dans un article paru en 2015 dans l’American Journal of Public Health, ils ont appelé à des « crédits caloriques », semblables aux crédits de carbone utilisés pour atténuer les dommages environnementaux causés par les industries du gaz et du pétrole. Un programme de « crédits caloriques » pourrait permettre aux industries agroalimentaires de se réinventer en les invitant à investir dans des entreprises telles que des fermes urbaines, des cours de cuisine pour les parents, des cafétérias scolaires saines et des espaces verts urbains.

Ces propositions ambitieuses font face à des obstacles presque infranchissables. Les luttes politiques opposent généralement la santé publique aux entreprises, Big Food jetant le doute sur une science nutritionnelle solide, estimant que la réglementation gouvernementale menace le libre choix et prend des engagements, non tenus, à s’autoréglementer. Sur le site web des Americans for Food and Beverage Choice, un groupe mené par l’American Beverage Association, on peut lire : « Que ce soit dans un restaurant ou dans une épicerie, ce n’est jamais au gouvernement de décider ce que vous choisissez de boire et manger ».

Pourtant, de nombreux professionnels de la santé publique sont convaincus que la seule façon d’arrêter l’obésité est de faire cause commune avec l’industrie alimentaire. « Ce n’est pas comme le tabac, où c’est un combat à mort. Nous avons besoin de l’industrie alimentaire pour faire de la nourriture plus saine et faire des profits », dit Mozaffarian. « L’industrie alimentaire est beaucoup plus diversifiée et hétérogène que celle du tabac ou même l’industrie automobile. Tant que nous pourrons les aider, en maniant la carotte et le bâton, avec des incitatifs fiscaux et des mesures dissuasives, à adopter des produits plus sains, ils feront partie de la solution. Mais nous devons être vigilants, car ils utilisent les mêmes tactiques que l’industrie du tabac. »

6- Semer ce que nous voulons récolter.

Les Américains mangent en trop grande quantité les aliments que nos agriculteurs surproduisent. « Le système alimentaire américain est vraiment mauvais pour la santé humaine et planétaire », explique Walter Willett. C’est tellement lamentable que Willett a fait un diagramme circulaire de la production de céréales américaine consommée dans le pays. Il montre que la plupart des terres agricoles du pays sont utilisées pour les deux grandes cultures de base : le maïs et le soja. La plupart de ces cultures sont utilisées pour engraisser des animaux et pour la production d’éthanol, et sont également très utilisées dans les grignotines transformées. Aujourd’hui, seulement environ 10 % des grains cultivés aux États-Unis pour usage domestique sont consommés directement par les êtres humains. Selon un rapport de l’Union of Concerned Scientists paru en 2013, seulement 2 % des terres agricoles américaines sont utilisées pour la culture de fruits et légumes, tandis que 59 % sont consacrés aux cultures de base.

Historiquement, ces proportions déséquilibrées avaient du sens. Les politiques alimentaires du gouvernement fédéral américain, rédigées dans le but de soulager la faim, favorisent la subvention de la production de maïs et de soja. Et tandis que le maïs ou le soja pouvaient être expédiés par train durant plusieurs jours, les fruits et légumes devaient être cultivés près des villes par les producteurs maraîchers afin que les produits ne se gâtent pas. Mais ces contraintes du passé n’expliquent pas les priorités agricoles déséquilibrées d’aujourd’hui.

Dans un article de Politico paru en 2016 et intitulé « The farm bill drove me insane », Marion Nestle illustre le fossé irrationnel entre ce que le gouvernement recommande de manger et ce qu’il subventionne : « Si vous deviez créer un repas MyPlate qui correspondrait à ce que le gouvernement a visé historiquement avec ses subventions, vous vous feriez réprimander par votre médecin. Un énorme beignet de maïs prendrait plus des trois quarts de votre assiette (80 % des profits de l’agriculture vont au maïs, aux céréales et à l’huile de soja). Vous auriez une tasse de lait (l’industrie laitière obtient 3 % des profits), un hamburger de la taille d’une pièce de monnaie de 50 cents (bétail : 2 % des profits), deux petits pois (fruits et légumes : 0,45 %) et une cigarette après le repas (tabac : 2 % des profits). Oh ! et une très grande serviette de table (coton : 13 % des profits) pour essuyer vos lèvres. »

En ce sens, l’USDA néglige la santé humaine. La plupart des aliments recommandés par les nutritionnistes, notamment les fruits, les légumes et les noix, sont classés dans la catégorie bureaucratique dite de « cultures spéciales », qui comprend également les fruits secs, l’horticulture et les cultures de pépinière (y compris la floriculture). Les lois agricoles, qui sont adoptées tous les cinq ans environ, renforcent le statu quo. Le Farm Bill de 2014, par exemple, a fourni 73 millions de dollars pour le programme de subventions en cultures spécialisées en 2017, sur un total d’environ 25 milliards de dollars pour le budget discrétionnaire de l’USDA. (Le prochain projet de loi sur l’agriculture, actuellement en cours de discussion, sera soumis en 2018.)

En revanche, un système agricole véritablement anti-obésogène stimulerait le soutien à la diversité des cultures par l’USDA — par l’assistance technique, la recherche, les programmes de formation agricole et par l’aide financière aux agriculteurs qui démarrent une culture ou qui transforment leur production agricole. Cela permettrait aussi aux agriculteurs, dont la plupart survivent grâce à des marges de profit très faibles, de gagner leur vie décemment.

7- Mobilisation.

Au début des années 1970, le taux de mortalité causée par la maladie coronarienne en Finlande était le plus élevé au monde et dans la région de l’est de la Carélie du Nord — une contrée de forêts et de lacs et peu peuplée — le taux était 40 % supérieur à la moyenne nationale. Chaque famille a vu des hommes physiquement actifs, des bûcherons et des fermiers forts et minces, mourant dans la force de l’âge.

C’est ainsi qu’est né le projet de la Carélie du Nord, qui est devenu un modèle mondial pour sauver des vies en transformant les modes de vie. Le projet a été lancé en 1972 et s’est officiellement terminé 25 ans plus tard. Alors que son objectif initial était de réduire le tabagisme et les graisses saturées dans l’alimentation, il a ensuite été décidé d’augmenter la consommation de fruits et de légumes.

Le projet de la Carélie du Nord a rempli toutes ces promesses. Quand il a commencé, par exemple, 86 % des hommes et 82 % des femmes mettaient du beurre sur leur pain ; au début des années 2000, c’était seulement 10 % des hommes et 4 % des femmes. L’utilisation de l’huile végétale pour la cuisine a bondi de pratiquement zéro en 1970 à 50 % en 2009. Les fruits et légumes, autrefois rares dans l’assiette, sont devenus plus courants. Au cours de l’existence officielle de ce projet d’un quart de siècle, les décès dus aux maladies coronariennes chez les hommes de Carélie du Nord en âge de travailler ont chuté de 82 % et l’espérance de vie a augmenté de sept ans.

Le secret du succès du projet de la Carélie du Nord était une philosophie générale. Les membres de l’équipe ont passé d’innombrables heures à rencontrer les résidents et à s’assurer qu’ils avaient les moyens d’améliorer leur propre santé. Les volontaires ont demandé l’aide d’un groupe de femmes influentes, d’organisations paysannes, de clubs de chasse et de congrégations religieuses. Ils ont repensé l’étiquetage des aliments et amélioré les services de santé. Des villes ont participé à des concours de baisse de taux de cholestérol. Le gouvernement finlandais a adopté une législation radicale (y compris une interdiction totale de la publicité pour le tabac). Les subventions aux produits laitiers ont été abolies. Les agriculteurs ont été fortement incités à produire du lait à faible teneur en matières grasses, de la viande et des produits laitiers à haute teneur en protéines plutôt qu’en gras.

« Une épidémie massive nécessite un plan d’action massif », déclare Pekka Puska, le directeur du projet de Carélie du Nord, « et le changement des modes de vie ne peut réussir que grâce à une action communautaire. Dans ce cas, les gens ont encouragé le gouvernement à agir — et non l’inverse. »

Les États-Unis pourraient-ils apprendre en 2017 de la grande expérience des années 1970 dans la région de la Carélie du Nord ?

« Les Américains ne sont pas devenus une nation obèse du jour au lendemain. Cela a pris beaucoup de temps — plusieurs décennies, le même temps que pour les individus », note Frank Hu. « Que faisions-nous au cours des 20 ou 30 dernières années, avant de franchir ce seuil ? Nous n’avons pas posé ces questions. Nous n’avons pas fait ce genre d’introspection, en tant qu’individus ou en tant que société dans son ensemble. »

Aujourd’hui, les Américains pourraient être enfin prêts à examiner sérieusement ce que la nourriture représente dans leur vie. En juillet 2015, dans un sondage Gallup auprès d’Américains âgés de 18 ans et plus, 61 % ont déclaré qu’ils essayaient activement d’éviter la consommation régulière de boissons gazeuses (41 % en 2002) ; 50 % essaient d’éviter le sucre ; et 93 % essaient de manger des légumes (mais seulement 57,7 % en 2013 ont déclaré avoir mangé cinq portions ou plus de fruits et légumes au moins quatre jours de la semaine précédente).

La motivation individuelle compte pour peu dans des problèmes aussi immenses que l’épidémie d’obésité. La plupart des succès en santé publique s’appuient sur une action collective pour soutenir la responsabilité personnelle, tout en luttant contre la discrimination subie par les victimes des épidémies.

Pourtant, de nombreux succès légendaires de la santé publique ont également pris beaucoup trop de temps avant de se réaliser. Avons-nous ce luxe ?

« En ce moment, manger sainement en Amérique, c’est comme nager à contre-courant. Si vous êtes un bon nageur et que vous êtes en forme, vous pourrez nager pendant un bout de temps, mais finalement, vous allez vous fatiguer et commencer à être emporté par le courant », explique Margo Wootan, directrice du programme de nutrition du Center for Science in the Public Interest. « Si vous êtes distrait pendant un instant — votre enfant tire sur votre jambe de pantalon, vous avez eu une mauvaise journée, vous êtes fatigué, vous êtes inquiet de ne pas pouvoir payer vos factures — par défaut vous êtes poussé à manger de mauvais types d’aliments et en trop grande quantité. »

Mais Wootan n’a pas réduit ses ambitions pour autant. « Ce dont nous avons besoin, c’est de la mobilisation », dit-elle. « Mobiliser le public pour faire face à la nutrition et à l’obésité en tant que problèmes sociétaux — en reconnaissant que chacun d’entre nous fait chaque jour des choix individuels, mais qu’en ce moment l’environnement est contre nous. Si nous ne changeons pas cela, endiguer l’obésité sera impossible. »

La passation du pouvoir aux jeunes générations pourrait aider la cause. Les milléniaux sont plus enclins à considérer la nourriture non seulement au point de vue nutritif, mais aussi comme une histoire — une tendance qui laisse Kelly Brownell de l’Université Duke optimiste. « Les jeunes ont été élevés à se soucier de leur nourriture. Ils s’intéressent à son origine, à qui l’a cultivée, à sa contribution à l’agriculture durable, à son empreinte carbone et à d’autres facteurs. La génération précédente a prêté attention aux problèmes plus spécifiques, tels que la faim ou l’obésité. Les milléniaux sont en phase avec le concept des systèmes alimentaires. »

Nous sommes à un point d’inflexion de la santé publique. Dans quarante ans, quand nous regarderons les photos couleur numériques à haute résolution de notre époque, que penserons-nous ? Réaliserons-nous que nous avons perdu la lutte contre l’épidémie d’obésité, ou réaliserons-nous que nous avons agi avec sagesse ?

La question nous ramène aux années 1970, et à Pekka Puska, le médecin qui a dirigé le projet de Carélie du Nord pendant 25 ans. Puska, maintenant âgé de 71 ans, avait 27 ans et il était motivé par de grandes idées lorsqu’il s’est engagé à mener cet effort audacieux. Il connaît l’espoir ainsi que les périls de l’idéalisme. « Changer le monde a peut-être été une utopie », dit-il, « mais améliorer la santé publique a été possible ».