L’augmentation fulgurante du poids corporel de la population au cours des 40 dernières années est en voie de devenir le principal problème de santé publique de notre génération. Phénomène autrefois très rare, la prévalence de l’obésité est en forte progression dans la majorité des pays du monde, atteignant 5 % chez les enfants (108 millions) et 12 % chez les adultes (604 millions) à l’échelle mondiale en 2015. Au Canada, la situation est encore pire, avec pas moins de 62 % de la population adulte qui est en surpoids, dont 27 % qui sont obèses. Et la situation ne va pas en s’améliorant, car nous figurons également dans les premières places du palmarès des pays présentant le plus fort taux de surpoids chez les enfants et adolescents, avec 15 % des jeunes garçons et 10 % des jeunes filles qui sont obèses.

Ces statistiques sont réellement alarmantes, car le surpoids, et plus particulièrement l’obésité, représente un important facteur de risque d’un large éventail de maladies chroniques, incluant les maladies  cardiovasculaires, le diabète de type 2, au moins 13 types de cancers et divers désordres musculosquelettiques.  Ces répercussions négatives du surpoids commencent d’ailleurs déjà à se faire sentir : aux États-Unis, où la prévalence de l’obésité est l’une des plus élevées au monde, un rapport des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) signalait récemment une diminution de l’espérance de vie, conséquence entre autres des effets de l’obésité sur les maladies cardiovasculaires. En d’autres mots, la montée vertigineuse du nombre de personnes en surpoids est en train de contrecarrer les bénéfices procurés par la diminution du tabagisme au cours des dernières années, avec des conséquences désastreuses autant pour la qualité que l’espérance de vie de la population.

Perdre du poids, c’est difficile

Fondamentalement, le surpoids est le résultat d’un déséquilibre causé par une consommation de calories qui excède les besoins énergétiques du corps.  Le traitement de l’obésité est donc en théorie relativement simple : il s’agit de rétablir une balance entre l’apport et la dépense calorique, par exemple en mangeant moins et en bougeant plus, ce qui cause un déficit énergétique qui va mener avec le temps à une dissipation des calories excédentaires accumulées sous forme de graisse et donc à une perte de poids.

En réalité, perdre du poids, et surtout maintenir ces pertes à long terme, représente une tâche extrêmement difficile que la majorité des personnes en surpoids ne parviennent pas à accomplir avec succès.  Par exemple, lors d’une étude randomisée sur l’impact de quatre régimes populaires (Atkins, Zone, Weight Watcher et Ornish), les chercheurs ont noté que les pertes de poids obtenues par chacun de ces régimes étaient relativement modestes (de l’ordre de 2-3 kg), un insuccès qui s’explique en grande partie par le très fort taux d’abandon des participants. Des pertes de poids plus importantes, de l’ordre de 20 kg, peuvent être obtenues à court terme à l’aide de régimes encore plus sévèrement carencés en calories, mais encore ici l’adhésion à ces régimes extrêmes est très faible et ces pertes sont rapidement suivies d’un regain de poids. Il s’agit d’un problème majeur, car l’obésité est une condition chronique dont le traitement requiert des pertes de poids soutenues sur de longues périodes pour diminuer significativement les risques de développer la panoplie de problèmes qui découlent du surpoids.

Cette difficulté à perdre du poids est due au fait que l’apport et la dépense calorique sont des phénomènes interreliés, qui s’influencent l’un et l’autre dans le but de maintenir un poids corporel stable.  En pratique, cela signifie qu’une modification de la balance énergétique, qu’elle provienne d’une diminution de l’apport calorique et/ou d’une augmentation du niveau d’activité physique, est contrecarrée par une série d’adaptations physiologiques qui cherchent à résister à la perte de poids, par exemple en diminuant le métabolisme de base. En conséquence, même si une personne parvient à créer un déficit énergétique en mangeant moins ou en étant plus active, ce déficit est la plupart du temps annulé par une diminution correspondante de l’énergie dépensée par le corps ou encore par une augmentation de l’appétit pour compenser les calories manquantes.  La difficulté de perdre du poids n’est donc pas une question d’un quelconque manque de volonté, comme encore trop de gens le pensent, mais plutôt une conséquence de la résistance farouche de notre métabolisme envers tout ce qui est susceptible de provoquer une perte de poids.

Régimes faibles en glucides

Au cours des dernières années, il a été proposé que les régimes faibles en glucides mais riches en gras (« low-carb, high-fat », ou LCHF) pourraient s’avérer une solution pour contourner ces mécanismes de « défense » du corps et favoriser la perte de poids (voir l’encadré pour un résumé des aspects scientifiques de cette approche).  Puisque les glucides provoquent une hausse marquée des taux d’insuline, l’hormone impliquée dans la conservation de l’énergie stockée sous forme de graisse, il est proposé qu’une alimentation faible en glucides pourrait diminuer ces taux d’insuline et ainsi permettre au corps de mobiliser les graisses emmagasinées dans le tissu adipeux et de les utiliser comme source d’énergie. Selon ce modèle, cette utilisation accrue des graisses permettrait une augmentation de métabolisme (aux environs de 500 kcal/ jour) et devrait donc permettre une perte importante de poids.

Au Canada, le guide alimentaire recommande la consommation d’environ 300 g de glucides par jour, ce qui correspond à 1200 calories, soit 60 % du total consommé par un adulte moyen (2000 calories). Dans un régime faible en glucides, cette proportion se situe aux environs de 20 % des calories totales (100 g de glucides) et peut même diminuer jusqu’à 5 % des calories (20 g de glucides, soit l’équivalent d’une seule tranche de pain) dans les régimes cétogènes.

Le principe à la base des régimes « low-carb » est que les calories provenant des glucides favorisent plus l’accumulation d’un excès de poids que celles provenant des matières grasses.  Autrement dit, ce n’est pas tellement la quantité, mais surtout le type de calories consommées qui serait important pour perdre du poids. Cette hypothèse est basée sur deux effets bien documentés de l’insuline sur le métabolisme :

1) lorsque l’alimentation est riche en glucides, l’insuline sécrétée par le pancréas permet aux cellules adipeuses de capter les sucres libérés dans le sang et de les transformer en graisse pour usage futur.

2) en parallèle, l’insuline bloque l’utilisation de ces calories accumulées dans le tissu adipeux et empêche donc la perte de poids.  Ces actions de l’insuline font en sorte que le tissu adipeux accumule non seulement un excès de calories, mais que ces calories ne peuvent même pas être utilisées pour soutenir les besoins énergétiques du corps.

Autrement dit, même s’il y a un surplus d’énergie stockée, l’organisme est en famine !  En réponse à cette carence, le corps réduit son métabolisme de base pour économiser de l’énergie (ce qui contribue à empêcher l’utilisation des calories en excès) et augmente en parallèle l’appétit pour obtenir les calories nécessaires au maintien de ces fonctions.   Il y a donc l’établissement d’un cercle vicieux, dans lequel un excès de glucides mène au surpoids, tandis que ce surpoids entraine à son tour une augmentation de la consommation de nourriture. Ce modèle expliquerait la hausse du poids corporel observé chez un grand nombre de personnes diabétiques qui sont traitées à l’insuline.

L’impact des régimes « low-carb » sur le poids corporel a fait l’objet d’un très grand nombre d’études cliniques randomisées au cours des deux dernières décennies.  En général, ces études montrent qu’à court terme (3 à 6 mois), les personnes obèses ou souffrant d’obésité morbide qui sont soumises à ces régimes subissent une perte de poids importante, supérieure à celles obtenues par des régimes hypocaloriques traditionnels (faibles en gras, par exemple). Dans la majorité des cas, par contre, cette perte de poids est transitoire et s’atténue considérablement avec le temps : lorsqu’on comptabilise les kilos perdus 2 ans après le début des différents régimes, la différence est minime et n’est pas assez importante pour avoir des impacts cliniques significatifs (Figure 1).

 

Figure 1.  Comparaison des pertes de poids obtenues à l’aide de régime faibles en glucides ou en gras sur une période de 2 ans.  Adapté de Foster (2010).

 

Plusieurs méta-analyses des essais cliniques randomisés comparant le poids perdu à l’aide de régimes « low-fat » et « low-carb » ont confirmé cette légère supériorité  des régimes « low-carb », mais indiquent que la perte de poids supplémentaire provoquée par ces régimes est relativement modeste, aux environs de 1-2 kg (Tableau 1).

Méta-analysesNombre d’études randomisées inclusesNombre total de participantsRégime associé à la plus grande perte de poidsPerte de poids supplémentaire (kg)
Nordmann et coll. (2006)5447Faible en glucides1,0
Hession et coll. (2009)71222Faible en glucides1,05
Bueno et coll. (2013)131415Faible en glucides0,91
Tobias et coll. (2015)182736Faible en glucides1,15
Sackner-Bernstein et coll. (2015)171797Faible en glucides2,04
Mansoor et coll. (2016)111369Faible en glucides2,17
Meng et coll. (2017)8734Faible en glucides0,94

Tableau 1. Résumé des méta-analyses comparant les pertes de poids obtenues avec des régimes faibles en glucides (low-carb) ou faibles en gras (low-fat).

Pour expliquer ces résultats décevants, il faut tout d’abord mentionner que la théorie sur laquelle sont basés les régimes « low-carb », c’est-à-dire qu’une baisse d’insuline augmente la dépense énergétique du corps et le métabolisme des graisses, semble inexacte.  Lorsque les chercheurs ont rigoureusement mesuré les dépenses énergétiques en réponse à des régimes contenant soit des faibles quantités de gras ou de glucides, ils ont observé que l’augmentation du métabolisme par le régime « low-carb » est très faible et n’a pas d’effet majeur sur la perte de poids. En réalité, c’est même la situation inverse : à calories égales, les pertes de poids sont légèrement plus importantes pour les personnes soumises à un régime faible en gras qu’à un régime faible en glucides.

Il ne semble donc pas y avoir d’avantages majeurs à restreindre préférentiellement l’apport en glucides pour favoriser la perte de poids. Même si elles sont parfois importantes, les pertes de poids qui se produisent au cours des premiers mois de ces régimes ont tendance à disparaître avec le temps pour devenir similaires à celles obtenues par l’ensemble des régimes hypocaloriques.  Le plus important demeure de restreindre l’apport total en calories, qu’elles  proviennent des glucides ou des matières grasses.  D’ailleurs, les études montrent que les personnes qui suivent assidument des régimes hypocaloriques pendant au moins 2 ans parviennent à maigrir de façon significative, que ces régimes soient riches ou non en glucides, lipides ou protéines.

Impact sur la santé cardiovasculaire

Plusieurs études se sont penchées sur l’impact des régimes low-carb sur les facteurs de risque cardiovasculaire et, encore ici, les résultats ne semblent pas indiquer d’avantages marqués comparativement aux régimes hypocaloriques conventionnels. À court terme, les études montrent que les régimes « low-carb » augmentent les taux de cholestérol HDL et diminuent les triglycérides, ce qui est positif, mais augmentent en parallèle les taux de cholestérol LDL (en raison d’un apport plus élevé en gras saturés), ce qui est négatif. Par contre, ces effets disparaissent avec le temps et n’ont donc probablement pas de répercussions cliniques majeures. Il faut toutefois noter que la hausse des taux de cholestérol HDL observée en réponse au régime « low-carb » se maintient à plus long terme et demeure environ deux fois plus élevée que chez les personnes soumises à un régime « low-fat ».  Une augmentation des taux de HDL est généralement considérée comme bénéfique pour la santé cardiovasculaire, mais l’impact réel de cette hausse dans un contexte où l’apport en graisses saturées est élevé (comme c’est le cas dans les régimes « low-carb ») demeure à être établi.   Globalement, on peut penser que c’est la perte de poids qui est le plus important pour améliorer la santé cardiovasculaire des personnes qui souffrent d’obésité, quel que soit le régime utilisé pour y parvenir.

Variations interindividuelles

Il est important de mentionner que tous les résultats des études mentionnées ici représentent les pertes de poids moyennes observées chez une population soumise à un régime amaigrissant donné.   Mais dans chacun de ces groupes, il y a d’énormes différences dans la réponse à ces régimes, certaines personnes perdant beaucoup de poids, d’autres moins, tandis que certaines vont même jusqu’à engraisser. Ce phénomène est observé pour tous les régimes, qu’ils soient faibles en glucides ou en lipides (Figure 2).

Figure 2. Distribution des variations de poids pour chacun des participants d’une étude comparant l’efficacité de régimes faibles en glucides (Atkins) ou en gras (Ornish).  Adapté de Gardner (2012).

On ne connaît pas encore tous les facteurs qui sont responsables de ces importantes variations, mais il est probable qu’elles reflètent l’hétérogénéité du métabolisme humain et ses réponses très différentes face à la nourriture.  On sait par exemple que les réponses glycémiques postprandiales (un facteur de risque de maladie cardiovasculaire et de mort prématurée) varient considérablement d’une personne à l’autre, même lorsqu’elles mangent exactement le même repas.   Une foule de facteurs ont été proposés pour expliquer ce phénomène (cycle éveil-sommeil, heure des repas, niveau d’activité physique, composition du microbiome intestinal), mais un des plus importants est certainement le degré de sensibilité à l’insuline. Plusieurs études ont rapporté que les personnes insulino-résistantes (diabétiques et prédiabétiques) perdaient plus de poids avec un régime faible en glucides qu’avec un régime faible en graisses, alors qu’à l’inverse, les régimes faibles en gras fonctionneraient mieux chez celles qui ont une meilleure sensibilité à l’insuline. Les avantages du régime « low-carb » chez cette population ne semblent cependant pas se limiter à la perte de poids :  une étude récente a montré que comparativement à un régime faible en gras, un régime faible en glucides dans lequel les matières grasses étaient principalement insaturées provoquait une meilleure amélioration du profil lipidique, de la glycémie de même qu’une réduction de la médication chez des patients obèses et diabétiques, et ce en dépit d’une perte de poids similaire. Il est donc possible que les régimes faibles en glucides représentent une avenue prometteuse pour le traitement optimal du diabète de type 2.

Il est aussi possible qu’une alimentation faible en glucides puisse exercer des effets positifs additionnels.  Par exemple, il a été suggéré que la consommation élevée d’aliments riches en glucides augmentait préférentiellement l’accumulation de graisses au niveau viscéral et hépatique, ce qui hausse du même coup le risque de maladies cardiovasculaires et de diabète de type 2 .  Il a été aussi proposé qu’une alimentation très pauvre en glucides pourrait diminuer l’appétit en augmentant les taux sanguins de corps cétoniques. Les régimes « low-carb » sont aussi souvent associés à une plus forte consommation de protéines, ce qui pourrait contribuer à augmenter le sentiment de satiété et ainsi diminuer l’apport calorique total.

En somme, il n’y a pas de solution universelle à la perte de poids et les régimes faibles en glucides peuvent s’avérer un outil intéressant pour aider certaines personnes à maigrir. Un avantage de ces régimes est l’élimination des sources de sucres simples (sucreries, boissons gazeuses, aliments à base de farines raffinées) qui n’apportent rien d’utile pour la santé et sont reconnues pour favoriser le surpoids et le développement de plusieurs maladies chroniques.  Par contre, un inconvénient majeur est qu’ils limitent l’apport en certains aliments d’origine végétale reconnus pour  avoir des impacts très positifs sur la prévention des maladies cardiovasculaires et la santé en général comme les fruits, les légumineuses et les produits à base de grains entiers.

Un autre aspect négatif des régimes « low-carb » est qu’ils préconisent souvent un apport élevé en graisses animales saturées (viandes rouges, charcuteries, produits laitiers) qui augmentent les taux de cholestérol-LDL, un important facteur de risque de maladie cardiovasculaire.  Il est cependant possible d’éliminer ce problème, car plusieurs études ont montré que la substitution des gras saturés par des graisses insaturées est associée à une diminution marquée du risque d’événements cardiovasculaires et de la mortalité (Figure 3). Les personnes qui désirent adopter une approche « low-carb » ont donc tout avantage à limiter la consommation de gras saturés et de se tourner plutôt vers des sources de gras polyinsaturés (avocats, poissons gras, noix, graines de lin, etc.) comme principales sources de lipides en raison de l’effet cardioprotecteur bien documenté de ces graisses.

Figure 3. Variation du risque de mortalité prématurée selon la proportion des différentes formes de gras dans l’alimentation.

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