L’abandon du tabac au profit de la cigarette électronique provoque une amélioration rapide de la santé cardiovasculaire

L’abandon du tabac au profit de la cigarette électronique provoque une amélioration rapide de la santé cardiovasculaire

EN BREF

 

  • 141 fumeurs réguliers ont été soumis à trois traitements différents  : 1) cigarette de tabac (groupe contrôle), 2) cigarette électronique contenant de la nicotine et 3) cigarette électronique ne contenant pas de nicotine. 
  • Un mois plus tard,  les chercheurs ont mesuré la rigidité artérielle et le dysfonctionnement des vaisseaux sanguins, deux importants facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.
  • Les résultats montrent que la transition vers la cigarette électronique améliore rapidement la fonction des vaisseaux sanguins, indépendamment de son contenu en nicotine, confirmant l’utilité de ces dispositifs pour la réduction des dommages cardiovasculaires causés par le tabac.

Une étude récemment publiée dans le Journal of the American College of Cardiology confirme l’énorme potentiel de la cigarette électronique pour réduire les dommages cardiovasculaires causés par le tabac combustible.   Dans cette étude clinique randomisée, les chercheurs ont recruté 141 fumeurs réguliers (15 cigarettes et plus par jour pendant au moins deux ans) et les ont séparés de façon aléatoire en 3 groupes distincts : 1) un groupe contrôle, dans lequel les participants ont continué à fumer la cigarette de tabac ; 2) un groupe où les participants ont remplacé la cigarette de tabac par une cigarette électronique contenant de la nicotine (16 mg); et  3) un groupe où les participants ont remplacé la cigarette de tabac par une cigarette électronique ne contenant pas de nicotine.  Pour mesurer l’impact des différents traitements sur la santé cardiovasculaire, les chercheurs ont mesuré au début de l’étude et 1 mois plus tard la rigidité artérielle et le dysfonctionnement des vaisseaux sanguins, deux importants facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.

Cette approche a permis de mesurer 5 grands changements positifs associés à la substitution de la cigarette de tabac par la cigarette électronique :

1) La transition vers la cigarette électronique améliore rapidement la fonction des vaisseaux sanguins.  La fonction de l’endothélium (la fine couche de cellules qui tapissent l’intérieur des vaisseaux sanguins) a été évaluée par la vasodilatation médiée par le flux (flow-mediated dilatation), une technique qui mesure la capacité de ces vaisseaux à se dilater.  Une augmentation de la vasodilatation permet un meilleur apport d’oxygène aux tissus périphériques et est considérée comme un excellent marqueur de la santé des vaisseaux sanguins.

Les chercheurs ont observé que la vasodilatation médiée par le flux est augmentée significativement seulement 1 mois après la substitution de la cigarette de tabac par la cigarette électronique, indépendamment de la présence de nicotine (Figure 1).  La hausse observée (environ 1,5%) peut sembler à première vue minime, mais plusieurs études ont montré qu’une augmentation de seulement 1 % de la vasodilatation médiée par le flux est associée à une diminution de 13 % du risque d’événements cardiovasculaires. Selon les auteurs, les valeurs de vasodilatation observées s’approchent même de celles de non-fumeurs en bonne santé, ce qui montre à quel point la transition vers la cigarette électronique a eu rapidement des effets bénéfiques sur la santé cardiovasculaire des fumeurs.

Figure 1. Comparaison des variations de la vasodilatation médiée par le flux sanguin observées chez les fumeurs de cigarettes et ceux de cigarettes électroniques.

 

2) La rigidité artérielle est réduite suite à la transition vers la cigarette électronique.

La rigidité artérielle a été évaluée à l’aide de la vitesse d’onde de pouls (pulse wave velocity), une technique qui mesure la vitesse à laquelle le pouls se propage le long des artères.  Plus les artères sont rigides, moins elles ont la capacité à se contracter et à se dilater à la suite de variations de volume sanguin et donc plus la vitesse de propagation de l’onde de pouls est élevée.  Une réduction de la vélocité doit donc être considérée comme un signe d’amélioration de la santé des vaisseaux.

C’est d’ailleurs ce qui a été observé chez les fumeurs qui avaient fumé l’équivalent d’un paquet de 20 cigarettes par jour pendant moins de 20 ans (<20 paquets-années) :  la mesure de la vitesse d’onde de pouls chez ces personnes indique une baisse significative de la rigidité des artères suite à la transition vers la cigarette électronique (avec ou sans nicotine).  Ce phénomène n’est cependant pas observé chez les fumeurs qui fument depuis plus longtemps (>20 paquets-années), ce qui pourrait suggérer que chez ces personnes, les dommages causés par le tabac sur l’élasticité des artères sont plus prononcés et n’ont pu être atténués en seulement 1 moins d’intervention.

3) Les femmes peuvent particulièrement bénéficier de la transition vers la cigarette électronique.  Une analyse des résultats selon le sexe des fumeurs indique que l’amélioration de la vasodilatation médiée par le flux obtenue suite à l’adoption de la cigarette électronique semble plus prononcée chez les fumeuses que les fumeurs.  Ceci est très important, car les femmes qui fument sont beaucoup plus à risque de développer des problèmes de santé liés au tabagisme que les hommes, avec presque 3 fois plus de risque de développer un cancer du poumon et 2 fois plus de risque de subir un infarctus du myocarde. Avec actuellement environ 200 millions de femmes  qui fument la cigarette dans le monde, le potentiel de réduction des dommages par la cigarette électronique dans cette population est donc considérable.

4) Plus la transition vers la cigarette électronique est complète, meilleur est son impact sur la santé des vaisseaux sanguins.

Un test facile pour déterminer si une personne a récemment fumé une cigarette de tabac est de mesurer le taux de monoxyde de carbone (CO) expiré.  Les auteurs ont observé que les participants qui avaient les plus faibles taux de CO étaient aussi ceux qui présentaient les plus fortes améliorations de la fonction des vaisseaux sanguins, ce qui suggère que les effets positifs observés dans l’étude auraient été encore plus prononcés si tous les fumeurs avaient utilisé exclusivement la cigarette électronique.  Malgré tout, l’amélioration notable de la santé des vaisseaux, même chez ceux qui « trichent » de temps à autre, indique que toute diminution de la consommation de tabac, même si elle n’est pas totale,est positive pour la santé.

5) La présence de nicotine n’a pas d’influence sur les bénéfices de la cigarette électronique. Aucune différence sur les bénéfices cardiovasculaires n’a pu être observée entre les cigarettes électroniques contenant ou non de la nicotine, ce qui est en accord avec plusieurs observations montrant que ce sont les produits de combustion du tabac, et non la nicotine, qui sont responsables des effets négatifs du tabagisme. Bien entendu, la nicotine est la drogue qui crée la dépendance au tabac et incite les personnes à fumer, mais elle n’a pas d’effets majeurs sur la santé et n’est surtout pas responsable des maladies cardiovasculaires ni du cancer du poumon qui découlent du tabagisme.

Globalement, il faut saluer cette étude qui se démarque de plusieurs autres par sa rigueur scientifique et sa pertinence clinique. Récemment, les médias ont fait beaucoup état d’études qui prétendent montrer que la vapeur générée par la cigarette électronique exerce des effets néfastes sur la santé, certains allant jusqu’à dire qu’elle est aussi néfaste que la cigarette.  Ce que les comptes rendus médiatiques ne disent pas, par contre, c’est que ces études présentent la plupart du temps de graves lacunes méthodologiques qui invalident complètement leurs conclusions. Par exemple, quelques jours avant la publication de l’article décrit ici, un résumé présenté au congrès annuel de l’American Heart Association rapportait que la cigarette électronique avait un effet inverse sur la fonction des vaisseaux sanguins, c’est-à-dire qu’elle diminuait la vasodilatation médiée par le flux. Cependant, ces paramètres ont été mesurés immédiatement après l’inhalation de la vapeur, ce qui ne permet absolument pas de faire de telles conclusions : à peu près tout ce qui est stimulant (caféine, relation sexuelle, l’alcool ou même certains aliments) provoque ce type de réponse aiguë à court terme, mais cet effet est transitoire et n’a pas d’impact à plus long terme. C’est seulement lorsque des anomalies de la fonction des vaisseaux sanguins se produisent sur de longues périodes (comme dans l’étude mentionnée décrite plus tôt) qu’elles peuvent servir de marqueur d’un risque futur d’événements cardiovasculaires.

Un autre bon exemple de désinformation sur les effets de la cigarette électronique est une étude prétendant montrer une hausse du risque de crise cardiaque chez les vapoteurs : un examen attentif des données indique pourtant que la majorité des infarctus rapportés dans l’étude se sont produits avant l’adoption du vapotage par les participants et ne peuvent donc pas être dus à la cigarette électronique !  Puisque les vapoteurs sont en général des ex-fumeurs, la hausse d’infarctus observée chez les vapoteurs est simplement due au fait que ces personnes ont abandonné le tabac après avoir été malades et utilisent maintenant la cigarette électronique pour éviter une récidive.   Il est donc consternant de voir que ce type d’études, qui ne respectent même pas les règles de base de la démarche scientifique, soient actuellement utilisées comme prétexte pour avancer que la cigarette électronique est aussi dangereuse que la cigarette de tabac et créer du même coup un climat de méfiance envers ces dispositifs.

Le principal danger du climat anti-vapotage actuel est de diminuer le nombre de fumeurs qui font le saut vers la cigarette électronique.  Je le vois déjà dans ma pratique : des patients qui s’étaient sevrés du tabac grâce au vapotage ont recommencé à fumer, alors que d’autres sont réticents à essayer la cigarette électronique.  Dans les deux cas, la raison invoquée est la même : si vapoter est aussi mauvais que fumer, pourquoi faire la transition ? On peut donc voir que les campagnes de désinformation peuvent avoir des conséquences réelles pour la vie des gens et même littéralement faire la différence entre la vie et la mort chez certains d’entre eux.

Il est bon de rappeler que l’objectif ultime de la lutte au tabac est de réduire l’incidence des maladies liées au tabagisme, en particulier les maladies cardiovasculaires et le cancer du poumon.  Même si en théorie l’abstinence totale est souhaitable pour atteindre cet objectif (on ne peut être contre la vertu), la réalité demeure qu’un grand nombre de personnes sont incapables d’arrêter de fumer en utilisant les outils de sevrage actuels et demeurent par conséquent à risque de mourir prématurément.  L’intérêt de la cigarette électronique est qu’elle permet à ces personnes de réduire considérablement leur exposition aux nombreuses substances toxiques de la fumée de cigarette, avec des répercussions positives immédiates sur leur santé.  De plus, non seulement la cigarette électronique est moins toxique que le tabac, mais une étude clinique randomisée publiée récemment dans le prestigieux New England Journal of Medicine montre qu’elle peut être très utile pour le sevrage tabagique, avec une efficacité deux fois plus grande que les approches traditionnelles à base de substituts nicotiniques. Au lieu de chercher par tous les moyens à « diaboliser » la cigarette électronique, il faudrait donc plutôt voir ces dispositifs comme une innovation technologique très intéressante qui ajoute une nouvelle dimension à la lutte au tabac.

On doit donc espérer que les études sérieuses, comme celle décrite ici, vont parvenir à mettre un terme aux campagnes actuelles de désinformation et rappeler aux fumeurs que la cigarette électronique beaucoup moins nocive que le tabac et peut grandement les aider à quitter définitivement la cigarette.

Je tiens à préciser que je ne reçois aucune rémunération de la part des compagnies et des boutiques qui vendent des cigarettes électroniques. Je ne reçois pas non plus  d’honoraires comme conférencier ou consultant de la part de compagnies pharmaceutiques, en particulier celles qui fabriquent des produits pour cesser de fumer, et ce, contrairement à de nombreux médecins et scientifiques très critiques des cigarettes électroniques.

 

Le point sur les cas récents  de maladies pulmonaires graves liées au vapotage

Le point sur les cas récents de maladies pulmonaires graves liées au vapotage

L’apparition soudaine de plusieurs cas de maladies pulmonaires graves chez de jeunes vapoteurs américains génère actuellement énormément de confusion sur les dangers liés à l’utilisation de la cigarette électronique.  Un article récemment publié sur le site du BMJ Tobacco Control fait une excellente mise au point de l’état actuel des connaissances sur ce phénomène et montre que la réaction démesurée des autorités sanitaires face au vapotage pourrait s’avérer contre-productive si elle empêche les fumeurs de faire la transition vers la cigarette électronique.  Une traduction libre de l’article original est publiée ci-bas.

En avril 2019, un premier cas de lésion pulmonaire extrêmement inhabituelle est apparu aux États-Unis, suivi rapidement par d’autres cas similaires. Les patients se sont d’abord présentés pour un traitement médical avec une forme de pneumonie lipoïde. Les centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC), la Food and Drug Administration (FDA) et de nombreux départements de la santé des États ont commencé leurs enquêtes en juillet. À la fin de la deuxième semaine de septembre, l’épidémie comptait 380 cas probables et six décès, principalement parmi les jeunes. L’infection a rapidement été écartée comme cause et un ou plusieurs agents chimiques inconnus ont été jugés comme la cause probable. Il est rapidement devenu évident que les cas étaient tous étroitement liés à l’utilisation de dispositifs électroniques de «vapotage».

À ce jour, la plupart des cas ont été confinés aux États-Unis (au moins un cas a été signalé au Canada). Étant donné que le vapotage est répandu à l’échelle internationale depuis environ une décennie, cela semble être un nouveau risque associé à la cigarette électronique.

Récemment, les dispositifs de vapotage ont été utilisés ou modifiés pour permettre de vaporiser d’autres liquides, y compris des produits dérivés du cannabis, tels que le tétrahydrocannabinol (THC). Dans le cas des produits à base de cannabis, le liquide vecteur est généralement une huile, contrairement aux liquides utilisés pour vaporiser la nicotine, qui sont solubles dans l’eau. Vapoter des huiles de cannabis, aussi appelé « dabbing », est un phénomène croissant qui pourrait être accéléré par la légalisation du cannabis dans de nombreuses juridictions.

L’enquête sur l’épidémie menée par le ministère de la Santé de l’État de New York est actuellement focalisée sur les liquides de type « dabs » sans licence (ou «bootleg») contenant de l’acétate de vitamine E, couramment utilisé pour diluer le THC tout en épaississant le liquide pour dissimuler la dilution. L’analyse des produits de vaporisation associés aux cas de lésions pulmonaires détectées dans l’État de New York  a révélé dans tous les cas la présence d’au moins un produit à base de cannabis contenant de l’acétate de vitamine E. D’autres états ont également établi que les personnes touchées par les maladies pulmonaires avaient toutes en commun d’avoir acheté des cartouches de vaporisateur de cannabis auprès de vendeurs sur le marché noir.

Dans la mesure où l’acétate de vitamine E, et potentiellement d’autres contaminants similaires, est considéré comme le principal agent responsable des cas de maladies pulmonaires qui frappent actuellement la population américaine, on pourrait s’attendre à ce que les agences de santé publique insistent sur le risque exceptionnellement élevé de vapotage de produits de cannabis piratés, et de recommander aux consommateurs de cesser d’utiliser ces produits. Telle était l’approche adoptée par la FDA dans un avis aux consommateurs publié le 7 septembre:

« Étant donné que les consommateurs ne peuvent pas savoir si les produits de vapotage de THC peuvent contenir de l’acétate de vitamine E, ils doivent éviter d’acheter des produits de vapotage dans la rue et s’abstenir d’utiliser de l’huile de THC ou de modifier / ajouter des substances aux produits achetés en magasin. »

En revanche, les déclarations des CDC aux médias ont élargi la recommandation à l’ensemble des dispositifs de cigarettes électroniques:

« Pendant que cette enquête est en cours, les gens ne devraient pas utiliser de produits de cigarette électronique », a déclaré Dana Meaney-Delman du CDC dans un appel vendredi. Cette recommandation générale tient au fait qu’il existe «une diversité de produits» liés aux cigarettes électroniques, certaines contenant du THC ou du tétrahydrocannabinol, le principal composant psychoactif de la marijuana, et d’autres contenant de la nicotine ».

Layden et coll. ont résumé les raisons pour lesquelles la CDC avait conseillé de recommander l’abstinence de TOUTES les formes de vapotage, y compris le vapotage de nicotine. Ils ont écrit:

«Il a été démontré que les liquides et les aérosols de cigarettes électroniques contiennent une variété de composants chimiques pouvant avoir des effets néfastes sur la santé. Les principaux composants déclarés dans les cigarettes électroniques à base de nicotine incluent le propylène glycol et la glycérine, en plus de la nicotine. Les contaminants identifiés comprennent les hydrocarbures aromatiques polycycliques, les nitrosamines, les produits chimiques organiques volatils et les produits chimiques inorganiques tels que les métaux toxiques. Des endotoxines et des composés aromatisants tels que le diacétyle et la 2,3-pentanedione [NB: deux composants naturels du beurre, présents naturellement dans le tabac et utilisés comme additifs dans les cigarettes et les liquides électroniques] ont également été découverts.  »

Un avertissement sanitaire urgent couvrant tous les produits de vapotage, y compris les produits à base de nicotine de fabrication commerciale, est-il justifié? Pourtant, personne n’a apporté d’arguments crédibles sur les risques du vapotage pour la santé associés à l’un des produits chimiques énumérés ci-dessus, qui sont d’ailleurs présents dans les vapeurs à des niveaux bien inférieurs à ceux de la fumée de cigarette. Il est probable que la présence de ces produits chimiques dans la vapeur peut comporter à long terme un risque pour la santé, mais il ne semble pas plausible que des expositions à des niveaux inférieurs à ceux retrouvés dans la fumée du tabac puissent être responsables du syndrome respiratoire aigu sévère observé actuellement.

La priorité en matière de santé publique devrait être de décourager l’utilisation de produits piratés, en particulier ceux liés aux produits de cannabis vaporisés. À notre avis, l’objectif consistant à prévenir d’autres cas de lésion pulmonaire a bien plus de chances d’être atteint avec une approche ciblée excluant les causes improbables, plutôt qu’avec l’approche globale « ne pas vaper» des CDC. Inclure les personnes qui risquent peu d’être exposées à un risque aigu est à la fois moralement discutable et susceptible de saper la crédibilité qui est essentielle pour que des agences comme CDC soient efficaces.

La réponse des autorités d’autres pays est encore plus difficile à comprendre. Par exemple, à notre connaissance, aucun cas de pneumonie lipoïde liée à un vapotage n’a été signalé en Australie. Cependant, les Chief Medical Officers australiens ont publié une déclaration commune sur l’épidémie du 13 septembre, qui contenait une mise en garde générale contre le vapotage sous toutes ses formes, affirmant que «quiconque utilise des produits de cigarette électronique ou les liquides est potentiellement menacé ».

Bien que le fait de ne pas fumer ou de vapoter soit l’option la plus sûre, de nombreux fumeurs ont absolument besoin de vapoter pour parvenir à cesser de fumer.  Si elles tiennent compte des avertissements d’arrêter de vapoter, ces personnes fortement dépendantes de la nicotine peuvent donc rapidement recommencer à fumer.  Ce qui causera beaucoup plus de dommages que le vapotage.

 

Baisse marquée du taux de tabagisme chez les jeunes (contrairement à ce que disent les manchettes)

Baisse marquée du taux de tabagisme chez les jeunes (contrairement à ce que disent les manchettes)

Au cours des dernières années, on a beaucoup fait état de la hausse marquée de l’utilisation des cigarettes électroniques par les jeunes, une tendance qui s’est récemment accentuée avec l’arrivée sur le marché de la Juul (voir notre article à ce sujet).  Le ton souvent alarmiste qui accompagne les comptes-rendus de ces études laisse entendre que le vapotage atteint actuellement des proportions « épidémiques » et pose une grave menace pour la santé des jeunes en risquant de les entrainer vers la cigarette traditionnelle.

Ces craintes sont sans doute de bonne foi, mais elles ne correspondent pas du tout aux résultats des enquêtes sérieuses qui ont été réalisées au cours des dernières années, notamment en ce qui concerne les taux de tabagisme chez les jeunes.

Le tabagisme est en chute libre chez les jeunes.  On en parle très peu, mais une des tendances les plus encourageantes dans la lutte au tabac est la baisse marquée du tabagisme chez les jeunes observée au cours des dernières années. Un des meilleurs exemples de cette réduction est fournie par l’enquête « Monitoring the future », une grande étude épidémiologique menée depuis 1975 par des chercheurs de l’université du Michigan, qui mesure annuellement la prévalence des utilisateurs de différentes drogues par les étudiants américains de niveau secondaire.  Comme l’illustre la Figure 1, alors que le tabagisme juvénile a atteint un pic en 1997 avec 37 % des jeunes du 12th grade (l’équivalent de notre secondaire 5) qui fumaient occasionnellement et 25 % qui fumaient quotidiennement, ces proportions ont considérablement chuté depuis pour atteindre 7,6 et 2 %, respectivement, en 2018.  Une tendance similaire est observée au Canada, avec environ 3,5 % des jeunes de 12-17 ans qui étaient fumeurs (occasionnels ou réguliers) en 2017, une baisse de 25 % comparativement à 2013 (4,6 %). Il faut aussi noter que selon les dernières données de Statistique Canada, la proportion des Canadiens âgés de 12-17 ans qui fumaient quotidiennement la cigarette n’était plus que de 0,9 % en 2018.

Figure 1.  Évolution de la proportion de fumeurs chez les étudiants américains de secondaire 5 de 1975 à nos jours.  Adapté de Bates (2019).

 

L’arrivée sur le marché des cigarettes électroniques peut-elle renverser ces tendances, comme plusieurs le craignent ?  On a fait beaucoup état de certaines études (ici,ici et ici, par exemple) qui rapportaient que les adolescents qui ont essayé la cigarette électronique sont plus susceptibles de fumer une cigarette de tabac que ceux qui n’ont jamais été en contact avec la cigarette électronique.  Mais comme l’ont fait remarquer plusieurs experts, cette interprétation n’est pas valable scientifiquement, car il est impossible d’établir un lien de cause à effet entre les deux phénomènes : un jeune attiré par le tabac va expérimenter plusieurs formes disponibles, sans que cela signifie que l’essai de l’une le pousse vers une autre.

Pour déterminer l’impact de la cigarette électronique, la meilleure mesure demeure d’examiner l’évolution du tabagisme juvénile.  Et de ce côté, les résultats sont rassurants :  même si ces produits sont apparus relativement récemment (vers 2010), les données disponibles suggèrent qu’ils n’ont pas eu d’impacts négatifs sur l’adoption de la cigarette par les jeunes : aux États-Unis, par exemple, le taux d’abandon du tabac est 3 à 4 fois plus élevé entre 2010 et maintenant qu’entre la période de 1975 à 2010, ce qui suggère que la cigarette électronique aurait au contraire accéléré la diminution du tabagisme chez les jeunes (Figure 1).  Il faut aussi noter que la Juul est disponible depuis 2015 aux États-Unis et a depuis conquis la majeure partie du marché de la cigarette électronique, sans que cela se traduise pour autant par une recrudescence du tabagisme juvénile.  Les données sont également rassurantes du côté de l’Angleterre, où la cigarette électronique est disponible depuis plusieurs années : le taux de tabagisme est en baisse constante depuis 2011 et la plus forte diminution est justement observée chez les 18-24 ans.

Selon les données actuellement disponibles, la crainte que le vapotage mène au tabagisme semble donc totalement non fondée.  Au contraire, il semble plutôt que le vapotage représente une alternative de plus en plus populaire à la cigarette traditionnelle et pourrait même à court et moyen terme remplacer les produits de tabac conventionnels. Ceci est très encourageant, car il est clairement établi que la vapeur de cigarette électronique est beaucoup moins nocive que la fumée de cigarette, notamment en raison d’une diminution très importante de la présence de composés cancérigènes.

Les vapoteurs réguliers sont généralement des fumeurs.  Une étude révélait récemment que la proportion de jeunes utilisateurs de cigarette électronique avait considérablement augmentée au Canada, passant de 29 à 37 %. À première vue, cela peut sembler effectivement énorme, et c’est d’ailleurs ce type de statistiques qui est à l’origine des inquiétudes formulées par les critiques du vapotage.

Il est toutefois important de savoir que dans ce type d’études, un individu est considéré comme étant fumeur ou vapoteur s’il a utilisé ces produits au moins une fois (ever user en anglais) au cours d’une période donnée (le dernier mois, par exemple) ou encore au cours de sa vie.  Cette approche ne parvient donc pas à distinguer les utilisateurs occasionnels de ceux qui fument ou vapotent régulièrement.  Pour faire une analogie simple, c’est un peu comme si une étude portant sur le jeu pathologique considérait que les personnes qui achètent un billet de loterie de temps à autre appartiennent à la même catégorie que celles qui vont au casino chaque jour. Ce n’est évidemment pas le cas : c’est le développement d’une dépendance envers une substance (tabac, alcool, drogues, opiacés) ou une activité (le jeu excessif, par exemple) qui pose des risques, alors qu’une utilisation occasionnelle s’apparente beaucoup plus une expérimentation, un phénomène qui est particulièrement fréquent chez les jeunes.

D’ailleurs, lorsque l’on tient compte de la fréquence de vapotage et des habitudes de consommation de tabac, la situation est beaucoup moins préoccupante. Comme le montre la Figure 2,  la grande majorité des jeunes ne vapotent qu’occasionnellement (seulement 3,6 % des jeunes de 16-19 ans vapotaient plus de 15 jours par mois selon les dernières estimations); 2) ce sont majoritairement des jeunes qui fument la cigarette (régulièrement ou occasionnellement) qui sont attirés par ces produits et 3)  seule une infime proportion des non-fumeurs (moins de 1 %) vapotent régulièrement.

Figure 2. Distribution des vapoteurs selon la fréquence et les habitudes de consommation de tabac. Notez le très faible pourcentage de jeunes non-fumeurs qui vapotent régulièrement (flèche). Tiré de Hammond et coll. (2019).

La situation n’est donc pas « hors de contrôle », comme on l’entend régulièrement, mais reflète plutôt une nouvelle réalité :  la cigarette traditionnelle n’a plus tellement la cote auprès des jeunes, possiblement en raison des prix exorbitants et de l’interdiction de fumer dans la quasi-totalité des lieux publics.  La grande majorité de ceux qui veulent expérimenter l’effet du tabac se tourne désormais vers de nouvelles formes de nicotine comme les cigarettes électroniques, mais même dans ce cas, les utilisateurs réguliers de ces produits demeurent assez peu nombreux, et sont pour la plupart des jeunes qui sont à la base attirés par le tabac ou enclins à adopter des comportements plus à risque en général.  Ce dernier point est bien illustré par une étude réalisée au Colorado, où les chercheurs ont observé que les vapoteurs sont de 5 à 10 fois plus susceptibles d’avoir déjà utilisé dans leur vie des drogues dures comme la cocaine ou de boire régulièrement des quantités excessives d’alcool que les non-vapoteurs (Tableau 1).

Tableau 1.  Comparaison de la prévalence de comportements à risque entre les vapoteurs et non-vapoteurs. Tiré de Ghosh et coll. (2019)

Dans l’ensemble, et quoiqu’en disent les manchettes sensationnalistes des dernières années, on doit donc considérer que la cigarette électronique ne représente pas une menace aux énormes progrès que nous avons faits dans la lutte au tabac. Au contraire, les vapoteurs réguliers sont très majoritairement des fumeurs et l’adoption de ces produits permet donc de réduire substantiellement les risques associés à la fumée de cigarette. Si l’on se fie aux très faibles pourcentages de non-fumeurs qui vapotent régulièrement, il semble également que la vapeur de nicotine entraine une dépendance moindre que la cigarette traditionnelle et il est très peu probable qu’elle puisse servir de porte d’entrée vers le tabac.

Il ne faudrait pas non plus oublier que la principale utilité de la cigarette électronique demeure de représenter un des meilleurs moyens pour cesser de fumer, avec une efficacité deux fois plus élevée que celle obtenue avec les substituts nicotiniques. Les britanniques ont depuis longtemps reconnu l’utilité de la cigarette électronique dans la lutte au tabac et, chose difficile à imaginer ici, ont même fait de ces produits l’emblème des campagnes antitabac (voir la photo).

(Publicité de la Public Health England faisant la promotion de la cigarette électronique pour cesser de fumer)

Un effet collatéral extrêmement dommageable de « l’hystérie » actuelle envers la cigarette électronique est de rendre les fumeurs méfiants à l’égard de ces produits et de se priver du même coup d’une aide précieuse au sevrage tabagique.  Les derniers sondages montrent d’ailleurs une forte augmentation du nombre de fumeurs qui pensent que la cigarette électronique est aussi, sinon plus dommageable que la cigarette traditionnelle.  Il s’agit d’une situation très regrettable, qui montre à quel point le mieux est parfois l’ennemi du bien : en voulant à tout prix empêcher le vapotage chez les jeunes, on est en train de créer un climat qui décourage l’utilisation d’alternatives au tabac infiniment moins dangereuses et qui auraient des répercussions très positives sur la santé des fumeurs.

Évidemment, il faut demeurer vigilant quant à l’utilisation de ces produits par les jeunes et je serai le premier à remettre en question le cadre réglementaire entourant leur mise en marché s’il s’avérait que les cigarettes électroniques modernes (la Juul, par exemple) entrainent une recrudescence du tabagisme chez cette population.  Dans l’état actuel des connaissances, par contre, il y a plusieurs raisons d’être optimiste et de considérer la cigarette électronique comme un outil très prometteur pour diminuer le tabagisme et même, espérons-le, à ultimement provoquer la disparition complète de la cigarette traditionnelle.

La cigarette électronique, un bon outil pour cesser de fumer

La cigarette électronique, un bon outil pour cesser de fumer

Je suggère depuis plusieurs années à mes patients fumeurs de se tourner vers la cigarette électronique pour diminuer les risques cardiovasculaires associés au tabagisme. Comme nous l’avons mentionné dans un autre article, la vaporisation d’une solution de nicotine par ces dispositifs  génère beaucoup moins de composés toxiques que la combustion du tabac et représente donc une alternative valable pour les personnes qui sont dépendantes à la nicotine et désirent réduire les dommages causés par le tabac.

Selon mon expérience clinique, le taux de succès de cette approche est excellent, avec environ 70 % des patients qui cessent de fumer la cigarette, incluant plusieurs personnes qui avaient « tout essayé » auparavant.  Par contre, ces personnes ne sont pas vraiment représentatives du « fumeur moyen », soit parce qu’elles sont très malades et doivent absolument cesser de fumer pour continuer à vivre, soit parce qu’un événement cardiovasculaire leur a donné la frousse de leur vie et qu’elles veulent réduire les probabilités qu’un tel événement se produise à nouveau.

Un essai clinique randomisé, récemment publié dans le New England Journal of Medicine permet de mieux visualiser le potentiel de la cigarette électronique chez les personnes qui désirent cesser de fumer, mais sans y être nécessairement obligés en raison d’une maladie.  Les chercheurs ont contacté 2045 personnes qui avaient entrepris des démarches auprès des services d’aide aux fumeurs offerts gratuitement par le National Health Service (NHS) britannique, et ont assigné au hasard 886 d’entre eux à deux types de protocoles de cessation du tabagisme, soit à l’aide  de la cigarette électronique (439 participants) ou à l’aide des substituts nicotiniques standards (timbres, gommes, vaporisateurs nasal ou buccal et pastilles, seuls ou en combinaison selon la préférence des fumeurs) (447 participants).  Tous les participants ont reçu un support psychologique sous forme de rencontre hebdomadaire personnalisée avec un médecin pendant toute la durée de l’étude.

Les résultats obtenus indiquent que le taux d’abstinence après un an est de 18 % pour les utilisateurs de la cigarette électronique, soit près du double de celui atteint à l’aide des substituts nicotiniques (9,9 %) (Figure 1). Selon les commentaires recueillis auprès des participants, la cigarette électronique procure une plus grande satisfaction et réduit plus efficacement l’urgence de fumer que les substituts nicotiniques, en particulier durant les premières semaines qui suivent l’arrêt du tabagisme, ce qui explique une meilleure adhérence au traitement tout au long de l’étude.  Cette supériorité de la cigarette électronique est particulièrement remarquable étant donné que le traitement à l’aide des substituts nicotiniques utilisés dans cette étude peut être considéré comme étant optimal, c’est-à-dire que les participants avaient accès à un soutien psychologique soutenu ainsi qu’à une vaste gamme de produits distincts capables d’administrer la nicotine de façon soutenue (timbres) ou plus rapidement, pour apaiser les crises aiguës causées par le manque (vaporisateurs). Avec un taux d’abandon du tabac deux fois plus élevé que celui obtenu par les substituts nicotiniques, il semble donc que la cigarette électronique représente une méthode beaucoup plus efficace pour cesser de fumer que ces produits.

Figure 1.  Comparaison des taux d’abstinence envers la cigarette entre les utilisateurs de cigarettes électroniques et de substituts nicotiniques. Adapté de Hajek et coll. (2019).

Ces résultats sont importants, car même si les substituts nicotiniques sont utilisés depuis plusieurs années pour la cessation du tabagisme, le taux de succès de ces produits demeure relativement faible.  Les traitements pharmacologiques avec la varenicline (Champix) ou le bupropion (Zyban) permettent d’améliorer ce taux de réussite, mais ces médicaments peuvent entrainer des effets secondaires très importants (en particulier le Champix), ce qui empêche leur utilisation à grande échelle.  Puisque la cigarette électronique permet d’obtenir un taux de succès supérieur aux substituts nicotiniques et similaire à la varénicline (environ 20%), sans effets secondaires notables, cet outil pourrait devenir un élément incontournable de la lutte au tabac.

Il faut donc souhaiter que les résultats de cette étude parviennent à modifier l’attitude plutôt négative de la communauté médicale envers la cigarette électronique.  En dépit du très grand nombre de données scientifiques montrant que ces produits sont beaucoup moins dangereux pour la santé que la cigarette traditionnelle, la majorité des organismes de lutte au tabac continue de déconseiller l’utilisation de cet outil pour cesser de fumer.

Cette réticence s’explique en grande partie par la peur que la cigarette électronique serve de « porte d’entrée » pour les jeunes vers la cigarette traditionnelle, et compromette ainsi les progrès réalisés depuis 50 ans dans la lutte au tabac.  Cette inquiétude a atteint son paroxysme cette année en raison de la hausse importante des jeunes utilisateurs de cigarettes électroniques aux États-Unis : entre 2017 et 2018, la proportion de jeunes du secondaire ayant utilisé une cigarette électronique dans les 30 derniers jours est passée de 11,7 % à 20,8 %, une augmentation due en majeure partie à l’énorme popularité de la cigarette électronique Juul (voir notre article sur ce nouveau produit).  Par contre, cette hausse du vapotage ne semble pas se traduire par une augmentation de l’usage de la cigarette traditionnelle, car les taux de tabagisme chez les jeunes sont stables (aux environs de 8 %), une proportion de fumeurs beaucoup plus faible qu’il a 25 ans (28,3 % en 1996). Ces données suggèrent donc que très peu de jeunes non-fumeurs vont devenir des fumeurs réguliers suite à l’expérimentation de la cigarette électronique et que ce produit ne semble donc pas représenter une porte d’entrée vers le tabagisme.

En somme, les données actuellement disponibles confirment que la cigarette électronique représente un outil précieux dans la lutte au tabagisme.  Plutôt qu’une « porte d’entrée » vers le tabac, la cigarette électronique pourrait au contraire représenter une « porte de sortie » et il faut souhaiter que la FDA américaine n’aille pas de l’avant avec sa menace de retirer les cigarettes électroniques du marché pour confronter la hausse de vapotage chez les jeunes. Il s’agirait d’une réponse disproportionnée à un problème hypothétique, mais avec des conséquences désastreuses pour les fumeurs qui désirent cesser de fumer.

 

 

 

Juul : la nouvelle cigarette électronique qui fait tout un tabac

Juul : la nouvelle cigarette électronique qui fait tout un tabac

Mis à jour le 13 novembre 2018

Mise en marché en 2015, la Juul (prononcer « jewel ») est rapidement devenue la cigarette électronique la plus populaire aux États-Unis et accapare présentement à elle seule 70 % des parts de ce marché.  L’arrivée récente de la Juul au Canada (septembre 2018) est une bonne occasion de décrire ce nouveau produit, présenté par son fabricant comme une méthode d’aide à la cessation du tabagisme.

La première caractéristique de la Juul qui saute aux yeux est son design élégant: mesurant 9,4 cm de long, 1,5 cm de large et 0,8 cm d’épaisseur (pour un poids total d’à peine 10 g), le produit ressemble beaucoup plus à une clé USB qu’à une cigarette électronique. En plus de cette belle apparence, la Juul est aussi extrêmement facile à utiliser : il suffit simplement d’insérer une cartouche (appelée « pod ») sur le dessus du dispositif et d’aspirer la vapeur générée par l’appareil, sans avoir à manipuler de liquide ou d’actionner de bouton supplémentaire.  Chaque cartouche contient 0.7 mL d’une solution composée de propylène glycol, de glycérine, de saveurs artificielles et de 5 % de nicotine, ce qui correspond en gros à la quantité présente dans un paquet de cigarettes.

La principale innovation apportée par la Juul demeure toutefois sa capacité à reproduire la quantité de nicotine qui est absorbée lors de l’utilisation de cigarette combustible traditionnelle. Comme l’illustre la figure 1, les taux sanguins de nicotine mesurés après une bouffée de la vapeur générée par la Juul sont très similaires à ceux atteints avec une cigarette traditionnelle et beaucoup plus élevés qu’avec la plupart des autres cigarettes électroniques disponibles sur le marché.

Figure 1.  Comparaison de la quantité de nicotine absorbée après une bouffée de différentes formes de cigarettes.

Sels de nicotine vs nicotine libre

La clé pour comprendre cette supériorité de la Juul se trouve dans la chimie de la molécule de nicotine.  À l’état naturel,la nicotine est une base faible qui s’associe spontanément avec un acide pour former des sels (monobasique et dibasique) (voir la figure ci-contre). Ces sels de nicotine ne sont pas très volatils et sont en conséquence peu absorbés par les poumons lors de la combustion du tabac ;  cependant, au cours des années 1960, les chimistes du cigarettier Philip Morris ont découvert que  si le tabac est traité avec une solution alcaline (à base d’ammoniaque, par exemple), la nicotine est transformée en base libre (free base) beaucoup plus volatile (plus de 100 fois), ce qui augmente considérablement son absorption au niveau des poumons et du cerveau. Il s’agissait d’une percée majeure, car en manipulant secrètement la biodisponibilité de la nicotine du tabac, les cigarettes sont devenues beaucoup plus addictives qu’auparavant, ce qui a contribué à faire de Marlboro, la marque phare de Philip Morris, la cigarette la plus populaire au monde.

En raison de sa plus grande absorption par le corps, la nicotine libre est aussi la forme présente dans les produits d’aide à la cessation du tabagisme (gommes, aérosols, timbres, cigarettes électroniques). Dans le cas des cigarettes électroniques, cette utilisation présente toutefois le désavantage de rendre la vapeur générée très irritante (en raison du caractère basique de la nicotine libre), ce qui limite la quantité pouvant être absorbée lors du vapotage (voir la figure 1).  Ce problème touche particulièrement les gros fumeurs qui recherchent des doses importantes de nicotine pour satisfaire leurs besoins; l’irritation ou l’inconfort causés par un apport élevé en nicotine libre deviennent alors un frein qui empêche la transition de la cigarette traditionnelle vers la version électronique.

La cigarette électronique Juul contourne ces limitations en utilisant des sels de nicotine plutôt que la molécule sous sa forme libre. À première vue, cela peut paraître une stratégie étonnante étant donné que ces sels sont connus pour être moins bien absorbés par le corps que la nicotine sous sa forme libre. Cependant, lors du développement de leur produit, les fabricants de la Juul ont fait une découverte surprenante : en utilisant certains acides organiques pour former les sels de nicotine (dans ce cas-ci, l’acide benzoïque), ils ont observé que  ces sels pouvaient être vaporisés à basse température et que la nicotine était absorbée à une vitesse similaire à celle de la nicotine libre.  De plus, la présence de l’acide benzoïque diminue le pH de la solution de vapotage et provoque une irritation moins importante au niveau de la gorge, ce qui permet à l’utilisateur d’aspirer de plus grandes quantités de nicotine. En conséquence, la Juul peut être considérée comme la première cigarette électronique qui réussit à reproduire assez fidèlement la sensation procurée par la combustion du tabac des cigarettes traditionnelles, et pourrait donc représenter un outil intéressant pour cesser de fumer.

La Juul est une addition récente au monde des cigarettes électroniques et son efficacité pour la cessation du tabagisme de même que ses effets sur la santé demeurent à être établis.  Plusieurs études réalisées sur les cigarettes électroniques montrent que le vapotage génère moins de composés toxiques et cancérigènes que les cigarettes combustibles traditionnelles et il n’y a pas de doute que ces dispositifs sont beaucoup moins nocifs pour la santé.   En ce sens, la Juul pourrait même s’avérer supérieure aux autres cigarettes électroniques, car sa plus forte concentration en nicotine permet de diminuer la quantité de liquide consommé et celui-ci est chauffé à une température plus basse, ce qui réduit la production de composés potentiellement toxiques.

La principale inquiétude générée par la croissance phénoménale des ventes de la Juul reste son contenu élevé en nicotine qui pourrait créer une dépendance chez les utilisateurs, en particulier chez les jeunes.  Plusieurs articles récents ont rapporté que la Juul est très présente dans les campus des écoles secondaires et des collèges américains, ce qui indique qu’elle est fréquemment utilisée par certains jeunes, même d’âge mineur.   Cet usage est facilité par le design du dispositif qui leur permet de la cacher facilement aux autorités et, dans certains cas, même de vapoter dans l’établissement scolaire (ce qui a amené certaines écoles à bannir les clés USB pour enrayer l’utilisation de la Juul). Les saveurs des cartouches, comme  « mangue » ou encore « crème brûlée » sont également attrayantes pour un jeune public et les études ont montré que ceux qui fument ont souvent débuté par l’utilisation des produits de tabac aromatisés. La question à savoir si la Juul peut représenter un tremplin vers le tabac traditionnel demeure ouverte, mais il est permis d’en douter si on se fie aux récentes données montrant que les taux de tabagisme chez les jeunes sont en baisse constante (la proportion d’adolescents américains qui ont fumé dans les derniers 30 jours est passée de 28,3 % en 1996 à 5,9 % en 2016).

Quoi qu’il en soit, il est évident qu’il faut demeurer extrêmement vigilant et éviter que ces nouveaux produits favorisent l’émergence d’une nouvelle génération de fumeurs.  Alertée par la hausse constante du nombre d’utilisateurs de la Juul, la FDA américaine a récemment demandé aux fabricants du produit de prouver que leur marketing ne cible délibérément pas les jeunes et de décrire leurs plans pour limiter l’utilisation de ce produit aux adultes.  En réponse à ces demandes, la compagnie JUUL Labs promet d’investir 30 millions de dollars au cours des trois prochaines années en recherche et développement pour diminuer l’usage de la Juul par les jeunes et restreindre le produit seulement aux fumeurs qui désirent une alternative moins nocive aux cigarettes traditionnelles. Les pressions de la FDA ont également poussé la compagnie a retirer ses cartouches contenant les saveurs populaires des points de vente et de cesser de faire la promotion de son produit sur les médias sociaux.

 

Le point sur la cigarette électronique comme outil de réduction des dommages liés au tabagisme

Le point sur la cigarette électronique comme outil de réduction des dommages liés au tabagisme

Les produits de tabac non combustible comme la cigarette électronique sont beaucoup moins nocifs que la cigarette traditionnelle et représentent donc une option intéressante pour diminuer les ravages causés par le tabagisme.  Pourtant, l’utilisation de ces produits continue d’être déconseillée par la majorité des organismes de lutte au tabac et de nombreuses informations erronées circulant dans les médias populaires vont même jusqu’à suggérer qu’ils sont aussi ou même plus néfastes que la cigarette. Cette « diabolisation » de la cigarette électronique fait en sorte que je rencontre de plus en plus fréquemment des fumeurs qui refusent de faire la transition vers ces produits en croyant, à tort, qu’ils ne représentent pas une alternative moins toxique au tabac. Ceci a récemment été confirmé par une étude montrant qu’en 2015, 40 % des Américains percevaient la cigarette électronique comme étant aussi ou plus néfaste que la cigarette traditionnelle, soit le triple qu’en 2012.  Il est important de corriger cette fausse impression, car en décourageant les fumeurs de quitter la cigarette traditionnelle pour la cigarette électronique, on se prive d’un outil précieux dans la lutte au tabagisme.

Un problème de tabac, pas de nicotine

La divulgation des « tobacco papers », c’est-à-dire les notes internes et rapports confidentiels provenant des multinationales du tabac, a révélé au grand jour les efforts scandaleux de cette industrie pour maximiser le potentiel de dépendance exercé par une des substances les plus addictives du monde végétal: la nicotine.  En tant que telle, cette nicotine n’est pas dangereuse, car elle n’est pas cancérigène et n’a pas d’impact majeur sur la santé aux quantités qui sont présentes dans le tabac.  C’est la dépendance à la nicotine qui est catastrophique pour la santé des fumeurs, parce que la combustion du tabac génère plusieurs milliers de produits hautement toxiques, et que la consommation répétée de cigarettes les expose par conséquent à des hausses dramatiques du risque de maladies cardiovasculaires, pulmonaires et de plusieurs types de cancers, en particulier celui du poumon. Comme on le dit souvent, « on fume pour la nicotine, mais on meurt du tabac ».

La cigarette électronique

Cette différence de toxicité entre la nicotine et la fumée de cigarette implique que les produits qui permettent l’absorption de nicotine, mais sans faire intervenir de combustion, pourraient grandement réduire les dommages causés par le tabac. Un des produits de tabac non combustible les mieux connus est la cigarette électronique (ou e-cig), un dispositif dans lequel une solution de nicotine est chauffée à environ 80oC à l’aide d’un atomiseur, ce qui génère un aérosol qui prend la forme d’une «vapeur» blanche d’apparence similaire à la fumée de cigarette.  Le « vapoteur » inhale donc une petite quantité de nicotine, comme un fumeur, mais la recherche scientifique des dernières années a clairement montré que cette vapeur ne contient qu’une infime fraction des composés toxiques qui sont générés lors de la combustion du tabac. Cette différence de toxicité est bien illustrée par une étude montrant que des échantillons de salive et d’urine provenant de vapoteurs réguliers contenaient des quantités beaucoup moindres de nitrosamines cancérigènes et de composés volatils toxiques comme l’acroléine, l’acrylamide et l’acrylonitrile que ceux de fumeurs. Ceci est en accord avec une analyse récente montrant que le potentiel cancérigène des aérosols émis par les cigarettes électroniques ne représenterait que 0,4 % de celui de la fumée de cigarette traditionnelle. En se basant sur l’ensemble des données actuellement disponibles, le Royal College of Physicians d’Angleterre estime que le risque associé à l’usage des cigarettes électroniques est au moins 95 % plus faible que celui associé aux produits de tabac à fumer, et pourrait même être considérablement moindre.

L’usage de la cigarette électronique est un phénomène récent et il n’est pas encore possible de quantifier précisément jusqu’à quel point ce produit peut permettre de diminuer l’incidence des maladies causées par le tabac.  Par contre, si l’on se fie aux données accumulées depuis plusieurs années en Scandinavie sur l’effet d’un autre produit de tabac non combustible, le snus, on peut être optimiste. Ce produit consiste en un sachet de tabac (semblable à une poche de thé) qui est appliqué dans la cavité buccale, ce qui permet l’absorption de nicotine sans nécessiter de combustion.  Pratiquement inconnu ici, le snus est la principale forme de tabac utilisé par les Suédois (20 % d’utilisateurs réguliers, contre 12 % qui fument la cigarette) et cette utilisation préférentielle de tabac non combustible est associée des taux de mortalité par cancer et maladies cardiovasculaires beaucoup plus faibles que dans l’ensemble des pays européens (voir la Figure 1, haut).  À l’inverse, les Suédoises n’utilisent que très peu le snus et présentent des taux de mortalité associés au tabac similaires aux Européennes en général (Figure 1, bas).  L’exemple du snus illustre donc à quel point le simple fait de substituer le tabac combustible par une forme non combustible peut entrainer des répercussions extraordinaires sur l’incidence des maladies causées par le tabagisme.

Figure 1.  Comparaison des taux de décès attribuables au tabac entre la Suède et la moyenne des autres pays européens.  Adapté de Lind (2014).

Moderniser la lutte au tabac

Le potentiel de ces produits de tabac non combustible demeure malheureusement très peu exploité dans la lutte au tabagisme. À quelques exceptions près, l’approche traditionnelle des organismes anti-tabac pour diminuer le nombre de fumeurs demeure de prôner l’abstinence envers l’ensemble des produits du tabac, soit en cessant de fumer spontanément ou encore en utilisant des substituts nicotiniques approuvés par la communauté médicale (timbres, gommes, agents pharmacologiques). Par contre, la cigarette électronique n’est toujours pas considérée comme une alternative valable et son utilisation est même fortement déconseillée, malgré le très grand nombre de données scientifiques montrant que ces produits sont beaucoup moins dangereux pour la santé que la cigarette traditionnelle.

Le principal argument invoqué contre la cigarette électronique (ou le snus) est que ces produits pourraient servir de « porte d’entrée » ( gateway) vers la cigarette traditionnelle, en particulier chez les jeunes.  Cette conclusion est basée sur les résultats d’études (ici, ici et ici, par exemple) montrant que les adolescents qui ont essayé la cigarette électronique sont plus susceptibles de fumer une cigarette de tabac que ceux qui n’ont jamais été en contact avec la e-cig.  Mais comme l’ont fait remarquer plusieurs experts, cette interprétation est très problématique, car elle ne tient pas compte du fait qu’un jeune attiré par le tabac va expérimenter plusieurs formes disponibles, sans que cela signifie que l’essai de l’un le pousse vers un autre.

Quoi qu’il en soit, le paramètre le plus important en terme de santé publique demeure le taux réel de tabagisme régulier chez les jeunes, et de côté les données recueillies sont très rassurantes. Plusieurs études montrent en effet une baisse très importante de l’usage de la cigarette traditionnelle chez les adolescents entre 2010 et 2016, et ce en dépit d’une hausse fulgurante de la popularité de la cigarette électronique au cours de cette période. Les études réalisées au Royaume-Uni, où la cigarette électronique fait maintenant partie intégrante d’une stratégie globale de lutte au tabagisme, montrent que la très grande majorité des jeunes ne font qu’expérimenter la e-cig et que très peu d’entre eux (moins de 3 %) deviennent des utilisateurs réguliers.  Cette proportion est encore plus faible chez les non-fumeurs, avec seulement 0,4 % d’entre eux qui deviennent des vapoteurs réguliers. Même s’il faut demeurer vigilants et règlementer étroitement la vente des cigarettes électroniques auprès des jeunes, ces données montrent clairement que très peu de jeunes non-fumeurs vont devenir des fumeurs réguliers suite à l’expérimentation de la e-cig et que ce produit ne semble donc pas représenter une porte d’entrée vers le tabagisme.

En pratique, les études montrent que la très grande majorité des adeptes de la cigarette électronique, jeunes ou adultes, fument déjà la cigarette traditionnelle. Puisque cette utilisation combinée des cigarettes électronique et traditionnelle est associée à une augmentation du taux de cessation du tabagisme, il semble donc raisonnable d’encourager (et non de décourager) les fumeurs à adopter ce produit de façon à diminuer leur exposition aux toxiques de la fumée de cigarette.  Plutôt qu’une porte d’entrée vers le tabagisme, la cigarette électronique pourrait donc au contraire représenter une « porte de sortie », un concept supporté par certaines études européennes montrant qu’environ 6,1 millions de fumeurs ont cessé de fumer avec l’aide de la e-cig et que 9,2 millions autres ont réduit leur consommation de tabac combustible grâce à ce produit.  Même constat pour le snus, où la recherche a clairement montré que ce produit ne représentait pas un tremplin vers le tabagisme traditionnel et que son utilisation a au contraire contribué à diminuer drastiquement le taux de tabagisme dans les pays scandinaves.

Il est donc grand temps de moderniser la lutte au tabac en tenant compte de la réduction des méfaits que peuvent procurer les nouveaux produits du tabac non combustibles, en particulier la cigarette électronique. Tout le monde s’entend pour dire que l’élimination pure et simple du tabagisme représente l’objectif ultime de la lutte au tabac, mais cela ne signifie pas pour autant qu’il n’est pas souhaitable de diminuer les dommages causés par le tabagisme chez les personnes qui n’arrivent pas à cesser de fumer ou encore qui persistent à le faire. Ce concept de « réduction des dommages » est utilisé depuis plusieurs années pour atténuer les impacts négatifs de comportements à haut risque (usages de drogue, comportements sexuels, transport automobile) et il n’y a pas de raison pour que cette approche ne puisse être applicable au tabagisme.

En ce sens, il faut se réjouir de la nouvelle politique anti-tabac récemment annoncée par la Food and Drug Administration (FDA) américaine.  Rompant avec la « ligne dure » traditionnelle des organismes de santé publique qui préconisent l’abstinence pure et simple envers l’ensemble des produits de tabac, la FDA propose une approche plus nuancée combinant deux principaux aspects : 1) obliger les fabricants de cigarettes à diminuer drastiquement les niveaux de nicotine dans le tabac pour le rendre non addictif ; et 2) pour éviter que cette réduction ne favorise l’apparition d’un marché illicite, encourager le développement de produits de tabac non combustibles moins nocifs (comme la cigarette électronique) de façon à ce que les fumeurs qui ne peuvent pas cesser de fumer puissent tout de même diminuer leur exposition aux toxiques présents dans la fumée de cigarette. Il y a là un énorme potentiel de réduction des dommages causés par le tabac et il est à espérer que cette approche soit sérieusement prise en considération par les organismes de lutte au tabac.

Chaque année 6 millions de personnes meurent de maladies causées par l’usage du tabac et si on évite d’être trop dogmatiques, tout en encadrant étroitement la vente de ces produits, la substitution des cigarettes actuelles par leur version électronique pourrait représenter un tournant majeur dans l’histoire de l’humanité en prévenant des millions de morts au XXIe siècle.