La faible dose d’aspirine n’est pas sécuritaire en prévention primaire chez les personnes de 60 ans et plus

Un des mythes médicaux les plus tenaces est que l’aspirine à faible dose protège des maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées en bonne santé. Cette croyance a germé il y a très longtemps. Une étude canadienne publiée en 1978 a montré que chez des hommes ayant eu un accident vasculaire cérébral (AVC), l’aspirine à forte dose (325 mg/j) pouvait réduire de 48% l’occurrence d’un second AVC et de décès dans les 12 mois suivants. La protection de l’aspirine est due à son effet antiplaquettaire, c’est-à-dire sa capacité à empêcher les plaquettes d’être activées lors de la rupture d’une plaque d’athérome (plaque de gras calcifiée dans les artères) et de s’agréger pour former un caillot qui pourrait obstruer une artère. L’aspirine bloque les enzymes cyclooxygénases et ainsi la synthèse des prostaglandines, notamment le thromboxane A₂ qui est un puissant pro-agrégant plaquettaire. Le mode d’action est donc différent des anticoagulants comme la warfarine, l’héparine ou les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) qui agissent en inhibant directement des facteurs de coagulation spécifiques (facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, thrombine ou facteur Xa). Certains chercheurs ont proposé que si l’aspirine avait des effets bénéfiques en prévention secondaire, pourquoi ne serait-ce pas le cas en prévention primaire? La graine était plantée.

Vingt ans plus tard (1998) arrivent les résultats de l’étude « Hypertension Optimal Treatment » (HOT) en prévention primaire : 18 790 patients d’un âge moyen de 61,5 ans traités pour de l’hypertension, ont été traités ou pas avec l’aspirine à faible dose (75 mg/j). Dans cette étude, l’aspirine a réduit d’un 15% additionnel le nombre d’événements cardiovasculaires majeurs, et plus particulièrement de 36% les infarctus du myocarde. Même si l’aspirine doublait le risque de saignement gastro-intestinal majeur, cela validait l’idée que l’aspirine était bénéfique en prévention primaire; la graine avait donc germé. Et cela transpire dans les lignes directrices médicales de 2002 qui suggèrent de traiter avec de l’aspirine à faibles doses (75 à 160 mg/j) les patients sans symptômes, mais dont le risque de développer des maladies coronariennes est supérieur ou égal à 10% dans les 10 années suivantes.

Sept ans plus tard (2005), une autre grande étude de prévention primaire a été publiée. Elle se focalisait sur 39 876 femmes de 45 ans et plus en bonne santé, traitées ou non avec l’aspirine à faible dose (100 mg, un jour sur deux pendant 10 ans). L’étude a montré une réduction non significative de 9% du risque d’événements cardiovasculaires majeurs, mais une augmentation de 40% du nombre de saignements gastro-intestinaux nécessitant une transfusion sanguine. Dans l’absolu, l’aspirine à faible dose était donc plus dommageable que bénéfique. Mais là où le mythe s’est consolidé, c’est qu’une sous-analyse à partir des données collectées chez les femmes de 65 ans et plus (4 097 patientes, soit 10% de la cohorte), a montré une réduction du risque d’événements cardiovasculaires majeurs de 26%. Cette réduction des événements cardiovasculaires était surtout due à une réduction des AVC ischémiques (artère cérébrale bloquée) et des infarctus du myocarde. Ces résultats abondaient dans le même sens que ceux de l’étude HOT. Cependant, comme il était déjà connu que les hommes étaient plus à risque de maladies cardiovasculaires que les femmes, de nombreux cliniciens ont rapidement considéré que si l’aspirine était bonne pour les femmes âgées, cela devrait être encore meilleur pour les hommes du même âge!

Ce n’est qu’en 2018, soit 13 ans plus tard, que trois très grandes études cliniques randomisées (voir le tableau ci-dessous) totalisant 47 140 patients ont montré d’une manière reproductible et irréfutable que le risque de saignements était très supérieur au bénéfice cardiovasculaire que pouvait apporter l’aspirine à faible dose (100 mg), tant chez la femme que chez l’homme. Et pourtant, le mythe est toujours vivant : une étude récente rapporte qu’un nombre très important de personnes âgées de 60 ans et plus (29,7%) sans aucune pathologie cardiovasculaire prennent de l’aspirine en prévention primaire, et que 5,2% le faisaient sans avis médical.

Tableau 1. Études cliniques randomisées avec l’aspirine (100 mg par jour) en prévention primaire. AVC, accident vasculaire cérébral; CV, cardiovasculaire; GI, gastrointestinal; IM, infarctus du myocarde; MCV, maladies cardiovasculaires

L’étude ARRIVE a recruté en Europe (6 pays) et aux États-Unis 12 546 patients (30% de femmes) d’un âge moyen de 61 ans ayant un risque modéré de développer des maladies cardiovasculaires, et les a assignés de manière aléatoire pour recevoir soit l’aspirine (100 mg/j, n=6270) soit le placebo (n=6276) pendant 5 années en moyenne. L’étude démontre que l’aspirine n’a pas d’influence chez les hommes comme chez les femmes de plus ou de moins de 65 ans : elle ne repousse pas le temps d’apparition du premier événement cardiovasculaire, que ce soit le décès, l’infarctus du myocarde, l’angine instable, l’AVC ou d’ischémie cérébrale transitoire. Par contre, l’aspirine a presque doublé les cas de saignement gastro-intestinaux. 

L’étude britannique ASCEND, quant à elle, a recruté 15 480 patients (37,5% de femmes) diabétiques, mais sans maladie cardiovasculaire, d’un âge moyen de 63 ans. Comme l’hypertension, le diabète est un facteur de risque majeur des maladies cardiovasculaires. Comme dans l’étude précédente, les patients ont été randomisés en deux groupes, aspirine à faible dose (100 mg/j, n=7740) ou placébo (n=7740) pour un suivi moyen de 7,4 années. Selon la conclusion des auteurs de l’étude, la réduction de 12% du nombre d’événements cardiovasculaires majeurs a été largement contrebalancée par une augmentation de 29% des saignements gastro-intestinaux sévères.

Enfin, l’étude ASPREE a recruté 19 114 patients (56,4 de femmes) en santé de plus de 70 ans en Australie et États-Unis, ou de plus de 65 ans pour les noirs et hispaniques aux États-Unis. De ces patients, 9525 ont reçu l’aspirine (100 mg/j) et 9589 ont reçu le placébo; ils ont été suivis pour une période de 4,7 années en moyenne. Durant cette période, une plus grande mortalité de 14% a été rapportée dans le groupe traité par l’aspirine. Cette augmentation a été majoritairement due à une augmentation de 31% des décès liés au cancer.

Il est donc dangereux de traiter des sujets sans maladie cardiovasculaire avec de faibles doses d’aspirine. Non seulement il n’y a pas de bénéfices, mais les risques dominent. Par contre, l’aspirine réduit de ±23% les événements cardiovasculaires en prévention secondaire, ce qui en fait un médicament important de l’arsenal thérapeutique chez les personnes ayant des antécédents d’accidents cardiovasculaires et qui sont à haut risque de récidive.