Tendances et controverses sur l’alimentation pour prévenir les maladies cardiovasculaires

Le Conseil pour la prévention des maladies cardiovasculaires du Collège américain de cardiologie a publié une revue de la littérature (en deux parties, voir ici et ici) où il fait l’état de la question des types de nourriture et habitudes alimentaires pour la prévention des maladies cardiovasculaires. Le but des experts qui ont rédigé ces revues est d’informer les cliniciens sur les aliments et régimes « à la mode », afin qu’ils puissent transmettre ces informations à leurs patients. Plus spécifiquement, le guide s’est penché sur certains aliments, nutriments et suppléments qui restent controversés dans la communauté scientifique, ce qui entraîne une confusion pour les patients, les consommateurs et les médias. Nous proposons dans cet article un résumé en français du contenu des deux articles publiés dans le Journal of the American College of Cardiology. 

Les saines habitudes alimentaires
Chaque année les patients sont bombardés de nouveaux livres sur des régimes « miracles » qui prétendent favoriser une meilleure santé, la perte de poids et la réduction des risques de maladies. Bien que les données scientifiques disponibles pour certains de ces régimes soient limitées, il existe plusieurs régimes alimentaires pour lesquels il a été clairement démontré qu’ils réduisent le risque de nombreuses maladies chroniques, y compris la maladie coronarienne. Les cliniciens doivent avoir une compréhension des principes à la base de ces régimes alimentaires sains, afin d’être en mesure d’évaluer les allégations des nouveaux régimes qui font souvent l’objet d’une large couverture médiatique. Les régimes alimentaires sains, basés sur des données probantes, sont riches en fruits, légumes, grains entiers, légumineuses et noix avec modération, et certains incluent des quantités limitées de viandes maigres (volaille et poissons), de produits laitiers à faible teneur en gras et d’huiles végétales (Tableau 1). Ces régimes alimentaires sont également faibles en gras saturés, en gras trans et gras solides, en sodium, en sucres ajoutés et en grains raffinés

Tableau 1. Recommandations cliniques pour différents types de régimes, d’aliments et de nutriments.  D’après Freeman et coll., J. Am. Coll. Cardiol., 2017 et Freeman et coll., J. Am. Coll. Cardiol., 2018.  MCV = maladie cardiovasculaire ; ERC = essai randomisé contrôlé. 

Les œufs et le cholestérol d’origine alimentaire
Malgré l’enthousiasme général suscité par l’énoncé original du « 2015 Dietary Guidelines Advisory Commitee Report » dans lequel il était écrit que « les données disponibles ne montrent pas de relation appréciable entre la consommation de cholestérol alimentaire et le taux de cholestérol sanguin », il demeure prudent de conseiller aux patients de limiter le plus possible leur consommation d’aliments contenant du cholestérol, tels les œufs. Il s’avère que bien qu’il ne fasse pas augmenter le taux de cholestérol sanguin autant que les gras trans et les gras saturés, le cholestérol alimentaire fait tout de même réellement augmenter le cholestérol dans le sang, d’où la recommandation de limiter sa consommation. Les fruits de mer, qui contiennent aussi du cholestérol, mais peu de gras saturés, constituent un meilleur choix que d’autres aliments riches en gras saturés. Il est toutefois recommandé d’en manger de petites quantités, afin de limiter l’apport en cholestérol alimentaire. De plus, des études récentes ont démontré que la consommation d’œufs produit une augmentation de l’oxyde de triméthylamine (TMAO) via la dégradation de la lécithine en choline qui est transformée en triméthylamine (TMA) par le microbiote intestinal, puis en TMAO par le foie. Le TMAO est une molécule très inflammatoire qui accélère le développement des plaques d’athérosclérose.

Huiles végétales
Les gras solides (à la température ambiante), incluant l’huile de noix de coco et l’huile de palme, sont riches en acides gras saturés et ont des effets défavorables sur les facteurs de risque de la maladie coronarienne. Les prétentions selon lesquelles les huiles tropicales (coco et palme) ont des effets bénéfiques pour la santé ne sont pas fondées et l’on devrait décourager l’utilisation de ces huiles. Au contraire, les huiles végétales liquides (canola, tournesol, olive) sont riches en acides gras mono-insaturés et ont des effets bénéfiques sur les lipoprotéines et les lipides sanguins, soit une augmentation du cholestérol-HDL (le « bon cholestérol ») et une réduction des triglycérides. Les données probantes sont plus complètes pour l’huile d’olive qui a des effets confirmés sur la réduction du risque d’athérosclérose. Le guide alimentaire américain 2015-2020 recommande l’utilisation des huiles végétales liquides pour la prévention du risque d’athérosclérose, dans le contexte d’un régime alimentaire sain où la quantité de calories consommées est contrôlée.

Les petits fruits et les suppléments d’antioxydants
Les États-Unis ont connu récemment un « berry boom » et en 2014 les baies et autres petits fruits étaient au troisième rang des fruits les plus consommés dans ce pays, après les bananes et les pommes. Il est probable que le facteur « super-aliment » accolé à ces fruits a joué un rôle dans ce gain de popularité. Les petits fruits contiennent de grandes quantités de composés phénoliques, incluant les anthocyanes qui ont des propriétés antioxydante et anti-inflammatoire. Les données disponibles à ce jour suggèrent que les fruits et légumes sont la source d’antioxydants la plus saine et bénéfique pour réduire le risque de maladie coronarienne. Il n’y a pas de données probantes qui soutiennent que les suppléments d’antioxydants réduisent le risque de maladie coronarienne.

Les noix
Les noix comprennent les amandes, les noix de Grenoble, les noisettes, les noix du Brésil, les pistaches, les noix de pin et les pacanes, ainsi que les arachides qui sont des légumineuses du point de vue de la botanique. Les acides gras dans les noix sont principalement insaturés, l’acide oléique étant le plus abondant. Les noix contiennent également des glucides et des fibres complexes, des protéines, des tocophérols, des minéraux non sodiques, des phytostérols et des polyphénols. La consommation de noix fait baisser le taux de cholestérol sanguin (essais randomisés contrôlés) et est associée à une réduction du risque de maladie coronarienne, de maladie cardiovasculaire en général et de mortalité de toute cause selon des méta-analyses d’études prospectives. Les noix peuvent faire partie d’un régime alimentaire visant à réduire le risque de maladie coronarienne. Le contrôle des portions est nécessaire afin d’éviter un gain de poids puisque les noix contiennent beaucoup de gras et sont denses en calories. Les cliniciens doivent fournir des conseils pour incorporer les noix dans le régime alimentaire sans que le nombre de calories consommées quotidiennement change, en substituant les noix à d’autres aliments, préférablement des aliments qui procurent des « calories vides ».
Voir aussi cet article de l’Observatoire: Les noix, de précieux alliés pour la prévention des maladies cardiovasculaires

Légumes verts à feuilles
Les bienfaits vasculaires attribués aux légumes verts à feuilles incluent la réduction de la rigidité artérielle et de la pression artérielle. Ces effets sont dus en partie à l’apport en nitrate inorganique (NO₃^–), qui subit une conversion bactérienne en nitrite (NO₂^–) dans la salive, suivie d’une conversion en oxyde nitrique (NO) dans le système gastro-intestinal. Cependant, les effets physiologiques s’estompent deux jours après l’ingestion, et un apport quotidien d’aliments riches en nitrates pourrait être nécessaire pour maintenir les bienfaits pour le système cardiovasculaire. Les légumes verts très riches en nitrates incluent la roquette, le mesclun et la bette à carde, alors que le céleri, le chou vert, les haricots verts, le chou frisé et les épinards en contiennent des quantités appréciables. Un régime alimentaire riche en légumes verts à feuilles a des effets bénéfiques significatifs sur les facteurs de risque de la maladie coronarienne et est associé à une réduction du risque de développer cette maladie. Des indications précises devraient être fournies aux patients qui prennent de la warfarine (Coumadin^®) pour établir une prise stable et cohérente, afin d’éviter des variations de l’efficacité de l’anticoagulant.

Les jus de fruit et de légumes
Jusqu’à ce que des données comparatives soient disponibles, la consommation de fruits et légumes entiers est préférable et les jus ne devraient être consommés que lorsque la consommation quotidienne de fruits et légumes est insuffisante. Des conseils devraient être fournis pour maintenir un apport calorique optimal et éviter l’addition de sucres pour minimiser la surconsommation calorique.

Régimes alimentaires basés sur les végétaux
Les régimes alimentaires basés sur les végétaux sont de plus en plus populaires en raison d’une variété de bienfaits pour la santé. Le régime végétalien est dépourvu de tout produit animal, tandis qu’un régime végétarien est typiquement sans viandes, mais peut inclure des produits laitiers et des œufs. Tous les végétaux contiennent des protéines, mais en quantités variables. Gramme pour gramme (poids sec), les aliments riches en protéines végétales, tels que les légumineuses, contiennent autant ou davantage de protéines que la plupart des produits alimentaires d’origine animale, sans le sodium et les gras. Bien que les quantités d’acides aminés essentiels varient d’un aliment à l’autre, presque tous les aliments à base de végétaux contiennent la plupart des acides aminés essentiels. Consommer des aliments provenant d’une variété de végétaux peut fournir des quantités suffisantes d’acides aminés essentiels, si l’on prend soin de bien planifier les repas. Des données probantes indiquent qu’un régime alimentaire basé principalement sur les végétaux est associé à une amélioration des facteurs de risques de la maladie coronarienne, à un ralentissement de la progression de la maladie coronarienne et à des effets bénéfiques sur cette maladie.
Voir aussi cet article de l’Observatoire:  Végétarisme et maladies cardiovasculaires

Gluten
Pour les 1 % à 2 % de la population atteinte de la maladie cœliaque, un régime sans gluten réduit la morbidité et la mortalité. Il existe 3 troubles liés au gluten: la maladie cœliaque, l’allergie au blé et la sensibilité au gluten non cœliaque. La sensibilité au gluten non cœliaque est en grande partie la source de la controverse sur le gluten. Les estimations suggèrent que 6 % ou plus de la population souffrent de sensibilité au gluten non cœliaque. Bien que les personnes ayant un trouble lié au gluten doivent éviter le gluten, beaucoup d’autres suivent un régime sans gluten dans le but de perdre du poids ou pour d’autres bienfaits pour la santé. Pour les personnes qui n’ont pas de trouble lié au gluten, il n’y a aucune preuve que d’éviter de manger du gluten se traduira par une perte de poids ou que le gluten favorise le gain de poids. Pour les patients qui sont atteints d’un trouble lié au gluten, un régime alimentaire riche en fruits et légumes, légumineuses, sources de protéines maigres, noix et graines, produits laitiers à faible teneur en gras ou des produits alternatifs riches en calcium et en vitamine D, sources de gras sains, incluant les gras oméga-3, joue un rôle important dans la gestion des symptômes. Cependant, chez les patients qui n’ont pas de trouble lié au gluten, les données disponibles n’indiquent pas que le régime sans gluten soit bénéfique pour la santé.

Les produits laitiers
L’évaluation des effets des produits laitiers sur le risque cardiovasculaire est freinée par la nature observationnelle de la plupart des études et par le nombre insuffisant d’études cliniques qui ne sont pas subventionnées par l’industrie laitière. Il ne semble pas y avoir de consensus clair qui se dégage entre les études publiées ou entre les experts sur les effets des produits laitiers sur le risque de maladie cardiovasculaire. Il semble y avoir un lien entre la consommation quotidienne de certains produits laitiers et la hausse du cholestérol-LDL (« mauvais cholestérol »), les fractures et la mortalité de toute cause, mais l’ampleur de ces effets est incertaine. Il y a un large consensus sur le fait que les produits de lait entier sont une source importante de gras saturés et de sodium dans le régime alimentaire nord-américain, et que nous devrions par conséquent en limiter la consommation. Néanmoins, les produits laitiers à faible teneur en gras demeurent une source commode de plusieurs vitamines, de minéraux et de protéines de haute qualité.
Voir aussi cet article de l’Observatoire: Boire du lait est-il essentiel à la santé ?

Les sucres ajoutés
Des études de bonne qualité ont établi un lien entre les sucres ajoutés et les risques de maladies cardiovasculaires et de maladies vasculaires athérosclérotiques. Les personnes devraient limiter les sucres ajoutés à <10 % des calories consommées et préférablement <100 calories/jour pour les femmes et <150 calories/jour pour les hommes. Les cliniciens devraient recommander à leurs patients une alimentation à base d’aliments non transformés, en prenant un soin particulier à sélectionner des produits qui contiennent peu ou pas du tout de sucre ajouté sous n’importe qu’elle forme, et cesser complètement de boire des boissons sucrées. Plusieurs comités d’experts ont recommandé de limiter la consommation de sucres ajoutés (Tableau 2).

Tableau 2. Recommandation des experts pour la consommation de sucres ajoutés.  Selon Freeman et coll., J. Am. Coll. Cardiol., 2018.  ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; MCV = Maladie cardiovasculaire.  

Légumineuses
Les légumineuses sont des graines riches en nutriments qui incluent les pois, les haricots, les fèves, les lentilles et les graines oléagineuses comme le soja. Les légumineuses ont un faible contenu en gras, mais sont riches en protéines, glucides complexes, fibres alimentaires, polyphénols et saponines (des triterpènes glycosylés qui ont des propriétés hypocholestérolémiantes). Les légumineuses sont une source abordable et renouvelable de protéines et de fibres. La consommation de légumineuses est associée à une réduction de l’incidence de la maladie coronarienne et elle améliore la glycémie, le cholestérol-LDL, la pression artérielle systolique et le poids corporel. Les légumineuses devraient faire partie de tout régime alimentaire destiné à améliorer la santé cardiométabolique.

Café
Le café est l’une des boissons les plus consommées à l’échelle mondiale. Il est riche en polyphénols biologiquement actifs, qui sont responsables de son goût amer caractéristique. La consommation de café augmente souvent de façon aiguë la pression artérielle chez les individus qui ne consomment habituellement pas de caféine, mais ce n’est généralement pas le cas pour les buveurs réguliers de café. Les méta-analyses de nombreuses études indiquent la consommation de café est associée à une réduction des risques de mortalité de toute cause et de mortalité due à une maladie cardiovasculaire. Cet effet protecteur augmente en fonction de la dose. Le café n’augmente pas le risque d’arythmie, d’hypertension ou d’hyperlipidémie. Il est à noter que les boissons à base de café peuvent contenir de grandes quantités de sucres et de gras ajoutés, ce qui réduit les bienfaits pour santé.
Voir aussi cet article de l’Observatoire: Les effets du café sur les maladies cardiovasculaires

Thé
Le thé contient un mélange de molécules antioxydantes comprenant des flavonoïdes et des polyphénols.La consommation de thé semble sans risque et pourrait être associée à une amélioration de la santé cardiovasculaire et à un meilleur bilan lipidique selon de vastes études populationnelles et des méta-analyses. Il est à noter que ces données sont basées sur une consommation de thé (parfois plus de 5 tasses par jour) sans sucre ajouté, édulcorant, lait ou crème.

Boissons alcoolisées
Les liens entre la consommation d’alcool et les maladies cardiovasculaires sont complexes et varient en fonction de l’âge, du sexe, de l’ethnicité, de facteurs génétiques, des habitudes d’absorption d’alcool et du type de boisson alcoolisée consommée. Une consommation faible à modéré, soit moins d’une once d’alcool (30 mL), est associée à une réduction des risques de maladies cardiovasculaires en général, de maladie coronarienne, d’angine, d’infarctus du myocarde, de mortalité de toute cause ou due à une maladie cardiovasculaire, d’insuffisance cardiaque et d’AVC ischémique, ainsi qu’à des paramètres intermédiaires améliorés comme la sensibilité à l’insuline, les taux sanguins de cholestérol-HDL et d’adiponectine, l’agrégation plaquettaire et l’inflammation systémique. Cependant, la consommation excessive d’alcool et les beuveries (« binge drinking») sont associées à des risques accrus de fibrillation auriculaire et d’arythmies ventriculaires, de mort cardiaque subite, de défaillance diastolique et systolique du ventricule gauche, de cardiomyopathie induite par l’alcool, d’insuffisance cardiaque, d’AVC hémorragique et ischémique, d’hypertension artérielle, de diabète de type 2, d’hypertriglycéridémie et d’inflammation. Les études indiquent qu’il y a des bénéfices à consommer de l’alcool, toutefois il n’y a pas suffisamment de données de grande qualité pour faire des recommandations sur un type spécifique de boisson alcoolisée pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire. Il y a aussi des risques de chute, de certains cancers et de maladies du foie qui sont associés à la consommation d’alcool. Il n’est pas recommandé de commencer à boire de l’alcool pour bénéficier des effets favorables pour la santé, et la consommation de ceux qui en boivent ne doit pas excéder les quantités recommandées. L’alcool devrait être préférablement consommé avec les repas. Les mélanges de boissons alcoolisées avec des sodas, de la crème et des édulcorants réduisent les effets bénéfiques sur la santé.
Voir aussi cet article de l’Observatoire:  Les bons et mauvais côtés de l’alcool

Boissons énergisantes
Il semble que les boissons énergisantes, habituellement des mélanges de vitamines et de caféine ou de composés contenant de la caféine, augmentent le risque d’effets nocifs sur la santé allant de l’arythmie, aux spasmes coronaires et même jusqu’à la mort. Ces boissons ont été associées à une augmentation de la morbidité et de la mortalité, en particulier chez les jeunes. La concentration en caféine dans toutes les boissons énergisantes dépasse considérablement (de 2 à 4 fois) la limite imposée pour les boissons gazeuses par la Food and Drug Administration des États-Unis. Il y a encore peu de données (et elles sont de faible qualité) en ce qui concerne les boissons énergisantes et les effets sur les maladies cardiovasculaires. On devrait éviter de consommer des boissons énergisantes jusqu’à ce que de nouvelles études de meilleure qualité soient réalisées.

Champignons
Les résultats des études précliniques et cliniques suggèrent que la consommation de champignons peut être cardioprotectrice par divers mécanismes. La plupart des études indiquent que les champignons ont des effets anti-inflammatoires et antioxydants. Les composés biologiquement actifs tels que l’ergothionéine, l’ergostérol et les bêta-glucanes (polysaccharides) sont responsables de ces effets et ils ont des effets antiathérosclérotique, hypocholestérolémiant, antihypertenseur et des effets immunomodulateursselon des études randomisées contrôlées. La consommation de champignons a également été associée à une réduction des maladies liées aux maladies cardiovasculaires, comme le syndrome métabolique, le diabète de type 2 et l’obésité. Bien qu’il n’y ait pas encore de données probantes de haute qualité qui indique que les champignons aient des effets sur le système cardiovasculaire, ils pourraient être associés à une amélioration de processus inflammatoire et oxydatif, ce qui pourrait avoir des effets bénéfiques sur les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires. Il faut être conscient que certains champignons sauvages sont vénéneux.

Aliments fermentés et algues
Les probiotiques sont des micro-organismes (bactéries) qui se retrouvent dans les aliments fermentés. Ils sont connus pour stimuler la production de lymphocytes T et de cellules dendritiques, qui ont le potentiel de supprimer l’inflammation. On pense que les bactéries probiotiques réduisent le cholestérol en déconjuguant les acides biliaires, et en utilisant le cholestérol comme nourriture ou en l’incorporant dans leur paroi cellulaire. Les algues sont d’excellentes sources de fibres alimentaires, d’antioxydants et d’autres composés qui sont bénéfiques pour la santé cardiovasculaire. Les composés des algues (p. ex. alginates, fucoxanthine, fucoïdane) présentent des propriétés antiobésité et hypocholestérolémiante, en partie en favorisant la satiété. Les algues sont aussi une source de peptides biologiquement actifs qui, lorsqu’ils sont concentrés, présentent des propriétés anti-hypertensives qui sont semblables aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion et ils améliorent la sensibilité à l’insuline. La spiruline, une microalgue filamenteuse en forme de spirale de couleur bleu-vert (cyanobactérie), a des propriétés hypocholestérolémiantes.  Il n’y a pas de données probantes de haute qualité qui indiquent que les aliments fermentés et les algues ont des effets sur les maladies cardiovasculaires. Des études d’observation et des essais cliniques suggèrent que les probiotiques naturels et les algues ont des effets bénéfiques potentiels sur les maladies cardiovasculaires, la dyslipidémie et le poids corporel. Cependant, il n’y a pas suffisamment de résultats probants pour recommander la consommation de ces aliments à l’heure actuelle, bien qu’il n’y ait pas non plus de données qui indiquent qu’ils soient nocifs pour la santé.

Acides gras oméga-3
Il existe deux classes distinctes d’acides gras oméga-3 : 1) les acides gras polyinsaturés à longue chaîne ω3 (ou n-3) d’origine marine ; et 2) l’acide alpha linolénique (AAL) d’origine végétale. Les deux ont des effets bénéfiques sur le système cardiovasculaire. Les acides gras oméga-3 d’origine marine, principalement l’acide eicosapentaénoïque (AEP) (20:5n-3) et l’acide docosahexaénoïque (ADH) (22:6n-3), abondent dans la chair des poissons gras. Le principal acide gras oméga-3 dérivé des plantes est l’AAL (18:3n-3), un acide gras essentiel qui doit provenir de l’alimentation. Les sources d’AAL comprennent les légumes verts à feuilles (AAL jusqu’à 80 % des acides gras) ; noix, huile de canola et huile de soja (AAL ∼10 % des acides gras totaux) ; et les graines de lin/huile de lin (AAL ∼50 % des acides gras totaux). L’AAL est rapidement oxydée après absorption et a un faible taux de conversion en AEP/ADH (environ 10 % en AEP et 1 % en ADH). Il y a des données probantes qui sont en faveur de l’inclusion des acides gras oméga-3 dans un régime alimentaire protecteur pour le cœur, probablement sous la forme d’aliments complets et non pas de suppléments. Il semble que les acides gras oméga-3, autant de source végétale que marine, ont des effets bénéfiques sur les maladies cardiovasculaires, mais il y a quelques inquiétudes (durabilité, environnement) concernant les acides gras oméga-3 d’origine marine qui devront être examinées plus en détail.
Voir aussi cet article de l’Observatoire: Les acides gras oméga-3 d’origine marine et la santé cardiovasculaire

Vitamine B12
Plusieurs grandes études indiquent que les suppléments de vitamine B12 ne préviennent pas les maladies cardiovasculaires. Les personnes susceptibles d’avoir une déficience en vitamine B12 devraient prendre des suppléments (2,4 µg/jour).
Voir aussi cet article de l’Observatoire:  Les suppléments de vitamine B12 sont indispensables aux végétaliens

Regard vers l’avenir
En résumé, la santé future de la population mondiale dépend du passage à des habitudes alimentaires plus saines. Toutefois, dans la recherche du modèle alimentaire « parfait » et d’aliments qui procurent des avantages « miracles », les consommateurs sont vulnérables aux allégations de bienfaits pour la santé qui sont non corroborées. En tant que cliniciens, il est important de se tenir au courant des données scientifiques à jour afin de fournir aux patients des conseils nutritionnels pertinents et efficaces pour réduire les risques cardiovasculaires. Les données disponibles soutiennent les bienfaits cardiovasculaires des noix, de l’huile d’olive et autres huiles végétales liquides, des régimes alimentaires basés sur les végétaux et les protéines d’origine végétale, des légumes verts à feuilles, des fruits riches en antioxydants, des acides gras oméga-3 (de sources marines et végétales, bien qu’il y ait quelques préoccupations concernant les sources marines), de la vitamine B12 (mais pas en excès et lorsqu’il y a une carence alimentaire), des champignons, des légumineuses de toutes sortes, du café, du thé, de l’alcool en quantité faible à modérée, des aliments fermentés et des algues. Bien que les jus puissent être bénéfiques pour les personnes qui autrement ne consommeraient pas une quantité suffisante de fruits et de légumes frais, il faut faire preuve de prudence pour éviter une consommation excessive de calories. Il n’y a actuellement aucune preuve de bienfaits par l’apport régulier en suppléments d’antioxydants. Le gluten est un problème pour ceux qui ont un trouble lié au gluten et il est important d’être attentif à cela dans la pratique clinique. Il n’existe toutefois aucune preuve d’un effet cardiovasculaire bénéfique ou sur la perte de poids, hormis la restriction calorique potentielle associée à un régime sans gluten. Les données probantes à ce jour suggèrent des effets nocifs d’une grande consommation de viande rouge et de sucre ajouté, de la vitamine B12 en excès et de toute quantité de boissons énergisantes. Enfin, il y a encore un débat sur les effets des produits laitiers sur les MCV, bien qu’ils demeurent la première source de graisses saturées et de sodium en Amérique du Nord.