L’importance de bien contrôler sa pression artérielle

L’importance de bien contrôler sa pression artérielle

EN BREF

 

  • L’hypertension représente le principal facteur de risque de maladie cardiovasculaire et est responsable de 20 % des décès à l’échelle mondiale.
  • Une hypertension précoce, avant l’âge de 45 ans, est associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire, de déclin cognitif et de mortalité prématurée.
  • L ’adoption d’un mode de vie globalement sain (poids normal, pas de tabagisme, activité physique régulière, consommation modérée d’alcool et bonne alimentation (incluant une réduction du sodium) demeure la meilleure façon de maintenir une pression artérielle adéquate.
Selon les dernières données du Global Burden of Disease Study 2019, une pression artérielle trop élevée a été responsable de 10,8 millions de décès dans le monde en 2019, soit 19,2 % de l’ensemble des décès répertoriés.  Cet impact dévastateur est une conséquence directe des énormes dommages causés par l’hypertension sur le système cardiovasculaire : un très grand nombre d’études ont en effet clairement montré qu’une pression artérielle excessive, au-delà de 130/80 mm Hg (voir l’encadré pour mieux comprendre les valeurs de la pression artérielle) est étroitement liée à une hausse significative du risque de maladies coronariennes et d’AVC.

Systolique et diastolique

Il est bon de rappeler que la pression artérielle est toujours exprimée sous forme de deux valeurs, soit la pression systolique et la pression diastolique. La pression systolique est la pression du sang éjecté par le ventricule gauche lors de la contraction du coeur (systole), tandis que la pression diastolique est celle mesurée entre deux battements, lors du remplissage du coeur (diastole). Pour mesurer les deux pressions, on bloque complètement la circulation artérielle dans le bras à l’aide d’un brassard gonflable, puis on laisse la pression du brassard diminuer progressivement jusqu’à ce que le sang commence à circuler à nouveau dans l’artère. C’est la pression systolique. En continuant à diminuer le gonflement du brassard, on arrive ensuite à une pression à partir de laquelle il n’y a plus d’obstacle au passage du sang dans l’artère, même lorsque le coeur est en remplissage. C’est la pression diastolique. Une valeur de pression artérielle de 120 / 80 mm Hg, par exemple, représente donc le rapport des pressions systolique (120 mm Hg) /diastolique (80 mm Hg).

Comme le montre la Figure 1, ce risque de mourir prématurément d’une maladie coronarienne est modéré jusqu’à une pression systolique de 130 mm Hg ou une pression diastolique de 90 mm Hg,  mais augmente rapidement par la suite pour atteindre près de 4 fois pour des pressions égales ou supérieures à 150/ 98 mm Hg.  Cet impact de l’hypertension est encore plus prononcé pour les AVC, avec un risque de mortalité 8 fois plus élevé pour les personnes ayant une pression systolique au-delà de 150 mm Hg  et de 4 fois pour une pression diastolique supérieure à 98 mm Hg (Figure 1, graphique du bas). L’hypertension est donc de très loin le principal facteur de risque d’AVC, étant responsable à elle seule d’environ la moitié de la mortalité liée à cette maladie.

Figure 1.  Association entre les niveaux de pression artérielle et le risque de mortalité liée aux maladies coronariennes ou aux AVC. Tiré de Stamler et coll. (1993).

Hypertension précoce

La pression artérielle a tendance à augmenter avec le vieillissement, car les vaisseaux sanguins deviennent plus épais et moins élastiques avec le temps (le sang circule alors moins facilement et crée une plus forte tension mécanique sur la paroi des vaisseaux). Par contre, l’âge n’est pas le seul facteur de risque de pression artérielle trop élevée : la sédentarité, une mauvaise alimentation (un apport trop élevé en sodium, notamment) et un excès de poids corporel sont tous des facteurs du mode de vie qui favorisent aussi le développement de l’hypertension, incluant chez des personnes plus jeunes.

Dans les pays industrialisés, ces mauvaises habitudes de vie sont très répandues et contribuent à une prévalence assez élevée de personnes hypertendues, même chez les jeunes adultes.  Au Canada, par exemple, pas moins de 15 % des adultes de 20 à 39 ans et 39 % de ceux de 40-59 ans présentent une pression artérielle supérieure à 130/80 mm Hg (Figure 2).

Figure 2. Prévalence de l’hypertension dans la population canadienne. L’hypertension est définie comme une pression systolique ≥ 130 mm Hg ou une pression diastolique ≥ 80 mm Hg, selon les critères de l’American College of Cardiologyet de l’American Heart Association de 2017. Les données proviennent de Statistique Canada.

Cette proportion de jeunes adultes hypertendus est moindre que celle observée chez les personnes plus âgées (trois personnes de 70 ans et plus sur quatre sont hypertendues), mais elle peut néanmoins avoir des répercussions majeures sur la santé de ces personnes à plus long terme. Plusieurs études récentes indiquent en effet que ce n’est pas seulement l’hypertension en tant que telle qui représente un facteur de risque de maladies cardiovasculaires, mais aussi la durée de l’exposition d’une personne à ces pressions artérielles élevées. Par exemple, une étude a récemment rapporté qu’un début d’hypertension avant l’âge de 45 ans double le risque de maladie cardiovasculaire et de mortalité prématurée, alors que l’apparition d’une hypertension plus tard dans la vie (55 ans et plus) a un impact beaucoup moins prononcé (Figure 3). Ces observations sont en accord avec des études montrant qu’une hypertension précoce est associée à un risque accru de mortalité cardiovasculaire et de dommages aux organes cibles (coeur, rein, cerveau). Dans le cas du cerveau, il a été rapporté qu’une pression artérielle élevée chez les jeunes adultes était associée à une hausse du risque de déclin cognitif à des âges plus avancés. À l’inverse, une méta-analyse récente suggère qu’une réduction de la pression artérielle à l’aide de médicaments antihypertenseurs est associée à une baisse du risque de démence ou de diminution des fonctions cognitives.

Figure 3. Variation du risque de maladie cardiovasculaire (rouge) ou de mortalité toute cause (bleu) selon l’âge où débute l’hypertension.  Adapté de Wang et coll. (2020).

 

Une hypertension précoce doit donc être considérée comme un important facteur de risque et les jeunes adultes ont tout avantage à prendre en charge de leur pression artérielle le plus tôt possible, avant que cette pression artérielle trop élevée ne cause des dommages irréparables.

L’étude des “barbershops”

Dans la culture afro-américaine, les salons de barbier (barbershops) sont des lieux de rassemblement qui jouent des rôles très importants dans la cohésion de la communauté. Pour les professionnels de la santé, la fréquentation assidue de ces salons représente également une opportunité en or de rencontrer régulièrement les hommes de race noire pour les sensibiliser à certains problèmes de santé qui les touchent de façon disproportionnée. Ce qui est notamment le cas de l’hypertension : les hommes noirs américains de 20 ans et plus présentent une des plus fortes prévalences de pression artérielle élevée au monde, avec pas moins de 59 % d’entre eux qui sont hypertendus. De plus, comparativement aux blancs, les hommes noirs développent une hypertension plus tôt au cours de leur vie et cette pression est en moyenne beaucoup plus élevée.

Une étude récente indique que les salons de barbier pourraient sensibiliser les Afro-Américains à l’importance de contrôler leur pression artérielle et favoriser le traitement de l’hypertension.  Dans cette étude, les chercheurs ont recruté 319 Afro-Américains âgés de 35 à 79 qui étaient hypertendus (pression artérielle moyenne d’environ 153 mm Hg) et qui étaient des clients réguliers de salons de barbier. Les participants ont été assignés au hasard à deux groupes : 1) un groupe d’intervention, dans lequel les clients étaient encouragés à consulter des pharmaciens présents dans les salons et spécialement formés pour diagnostiquer et traiter l’hypertension et 2) un groupe contrôle, dans lequel les barbiers suggéraient aux clients de modifier leur mode de vie et de consulter un médecin.  Dans le groupe d’intervention, les pharmaciens rencontraient régulièrement les clients lors de leurs visites au salon, leur prescrivaient des médicaments antihypertenseurs et faisaient le suivi de l’évolution de leur pression artérielle.

Après seulement 6 mois, les résultats obtenus ont été tout simplement spectaculaires: la pression artérielle du groupe d’intervention a chuté de 27 mm Hg (pour atteindre 125,8 mm Hg en moyenne), comparativement à seulement 9,3 mm Hg (pour atteindre 145 mm Hg en moyenne) pour le groupe contrôle.  Une pression artérielle normale (inférieure à 130/80 mm Hg) a été atteinte chez 64 % des participants du groupe d’intervention, alors que seulement 12 % de ceux du groupe contrôle y sont parvenus.  Une mise à jour récente de l’étude a montré que les effets bénéfiques de l’intervention étaient durables, avec un maintien des réductions de pression encore observé 1 an après le début de l’étude.

Ces réductions de pression artérielle obtenues dans le groupe d’intervention sont d’une grande importance, car plusieurs études ont clairement montré que le traitement pharmacologique de l’hypertension cause une réduction importante du risque de maladies cardiovasculaires, incluant les maladies coronariennes et AVC, de même que d’insuffisance rénale.  Cette étude montre donc à quel point il est important de connaître sa pression artérielle et, lorsqu’elle s’avère supérieure à la normale, de la normaliser à l’aide de la médication ou par des modifications au mode de vie.

L’importance des habitudes de vie

Ce dernier point est particulièrement important pour les nombreuses personnes qui présentent une pression artérielle légèrement au-dessus des normales, mais sans toutefois atteindre des valeurs aussi élevées que celles des participants de l’étude mentionnée plus tôt (150/90 mm Hg et plus).  Chez ces personnes, une hausse du niveau d’activité physique, une réduction de l’apport en sodium et une perte de poids corporel peut diminuer suffisamment la pression artérielle pour lui permettre d’atteindre des niveaux normaux.  Par exemple, l’obésité représente un facteur de risque majeur d’hypertension et une perte de poids de 10 kg est associée à une réduction de la pression systolique de 5 à 10 mm Hg.  Cette influence positive du mode de vie est observée même chez les personnes qui possèdent certaines variantes génétiques qui les prédisposent à l’hypertension. Par exemple, il a été montré que l’adoption d’un mode de vie globalement sain (poids normal, pas de tabagisme, activité physique régulière, consommation modérée d’alcool et bonne alimentation(incluant une réduction du sodium) était associée à une pression artérielle environ 3 mm Hg plus faible et à une réduction de 30 % du risque de maladies cardiovasculaires, et ce, quelque soit le risque génétique. À l’inverse, un mode de vie malsain augmente la pression artérielle et le risque de maladies cardiovasculaires, même chez ceux qui sont génétiquement moins à risque d’hypertension.

En somme, prendre régulièrement sa pression artérielle, même en bas âge, peut littéralement sauver votre vie.  La façon la plus simple de vérifier régulièrement sa pression est de se procurer un ou l’autre des nombreux modèles de tensiomètres disponibles en pharmacie ou dans les boutiques spécialisées. Faites la mesure en position assise, jambes décroisées et avec le bras appuyé sur une table de façon à ce que le milieu du bras soit à la hauteur du coeur.  Deux mesures le matin avant de déjeuner et de boire du café et deux autres mesures le soir avant le coucher (attendre au moins 2 heures après la fin du repas) donnent généralement un portrait fidèle de la pression artérielle, qui devrait être inférieure à 135/85  mm Hg en moyenne selon Hypertension Canada.

 

 

 

 

Pour prévenir les maladies cardiovasculaires, les médicaments ne devraient pas être des substituts à une amélioration des habitudes de vie

Pour prévenir les maladies cardiovasculaires, les médicaments ne devraient pas être des substituts à une amélioration des habitudes de vie

EN BREF

  • Les maladies cardiovasculaires augmentent considérablement le risque de développer des complications graves de la Covid-19, soulignant encore une fois l’importance de prévenir ces maladies pour vivre longtemps et en bonne santé.
  • Et c’est chose possible !  De nombreuses études montrent clairement que plus de 80 % des maladies cardiovasculaires peuvent être prévenues en adoptant simplement 5 habitudes de vie  (ne pas fumer, maintenir un poids normal, manger beaucoup de végétaux, faire régulièrement de l’activité physique et boire modérément de l’alcool).
La pandémie actuelle de Covid-19 a révélé au grand jour deux grandes vulnérabilités de notre société.  La première est bien entendu la fragilité de notre système de santé, en particulier tout ce qui touche les soins aux personnes âgées en perte d’autonomie. La pandémie a mis en lumière de graves lacunes dans la façon dont ces soins sont prodigués dans plusieurs établissements et qui ont directement contribué au nombre élevé de personnes âgées qui ont succombé à la maladie.  Il faut espérer que cette situation déplorable aura des répercussions positives sur les façons de traiter cette population dans le futur.

Une deuxième vulnérabilité mise en lumière par la pandémie, mais dont on parle beaucoup moins, est que la Covid-19 affecte préférentiellement les personnes qui présentent des pathologies préexistantes au moment de l’infection, en particulier les maladies cardiovasculaires, l’obésité et le diabète de type 2.  Ces comorbidités ont un impact dévastateur sur l’évolution de la maladie, avec des augmentations du taux de mortalité de 5 à 10 fois comparativement aux personnes qui ne présentent pas de pathologies préexistantes.  Autrement dit, non seulement une mauvaise santé métabolique a des répercussions désastreuses sur l’espérance de vie en bonne santé, mais elle représente également un important facteur de risque de complications de maladies infectieuses comme la Covid-19.  Nous ne sommes donc pas aussi démunis qu’on peut le penser face à des agents infectieux comme le coronavirus SARS-CoV-2: en adoptant un mode de vie sain qui permet de prévenir le développement des maladies chroniques et de leurs complications, on améliore du même coup grandement la probabilité de combattre efficacement l’infection par ce type de virus.

Prévenir les maladies cardiovasculaires

Les maladies cardiovasculaires sont l’une des principales comorbidités associées aux formes sévères de la Covid-19 et la prévention de ces maladies peut donc grandement atténuer l’impact de cette maladie infectieuse sur la mortalité. Il est maintenant bien établi que l’hypertension et l’excès de cholestérol sanguin représentent deux importants facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. En conséquence, l’approche médicale standard pour prévenir ces maladies consiste habituellement à abaisser la tension artérielle et les taux de cholestérol sanguins à l’aide de médicaments, soit les antihypertenseurs et les hypocholestérolémiants (statines).  Ces médicaments sont particulièrement importants en prévention secondaire, c’est-à-dire pour réduire les risques d’infarctus chez les patients qui ont des antécédents de maladies cardiovasculaires, mais il sont aussi très fréquemment utiisés en prévention primaire, pour réduire les risques d’accidents cardiovasculaires dans la population en général.

Les médicaments parviennent effectivement à normaliser le cholestérol et la tension artérielle chez la majorité des patients, ce qui peut laisser croire que la situation est maîtrisée et qu’ils n’ont plus besoin de « faire attention »  à ce qu’ils mangent ou encore de faire régulièrement de l’activité physique.   Ce faux sentiment de sécurité associé à la prise de médicaments est bien illustré par les résultats d’une étude récente, réalisée auprès de 41,225 Finlandais âgés de 40 ans et plus : en examinant le mode de vie de cette cohorte, les chercheurs ont observé que les personnes qui avaient débuté une médication avec des statines ou des antihypertenseurs avaient pris plus de poids au cours des 13 années suivantes, un poids excédentaire associé à une augmentation du risque d’obésité de 82 % comparativement aux personnes qui ne prenaient pas de médicaments. En parallèle, les personnes médicamentées ont rapporté une légère diminution de leur niveau d’activité physique quotidien, avec un risque de sédentarité augmenté de 8 %.

Ces observations sont en accord avec des études antérieures montrant que les utilisateurs de statines mangent plus de calories, présentent un indice de masse corporelle plus élevé que ceux qui ne prennent pas cette classe de médicaments et font moins d’activité physique (possiblement en raison de l’impact négatif des statines sur les muscles chez certaines personnes).  Mon expérience clinique personnelle va dans le même sens : je ne compte plus les occasions où des patients me disent qu’ils n’ont plus à se soucier de ce qu’ils mangent ou de faire régulièrement de l’exercice, car leurs taux de cholestérol-LDL sont devenus normaux depuis qu’ils prennent une statine. Ces patients se sentent d’une certaine façon « protégés » par la médication et croient, à tort, qu’ils ne sont plus à risque d’être touchés par une maladie cardiovasculaire. Ce qui n’est malheureusement pas le cas : maintenir un taux de cholestérol normal est bien entendu important, mais d’autres facteurs comme le tabagisme, le surpoids, la sédentarité et les antécédents familiaux jouent également un rôle dans le risque de maladies cardiovasculaires. Plusieurs études ont d’ailleurs montré qu’entre le tiers et la moitié des infarctus touchent des personnes qui présentent un taux de cholestérol-LDL considéré comme normal. Même chose pour l’hypertension : les patients traités avec des médicaments antihypertenseurs ont tout de même 2,5 fois plus de risques de subir un infarctus que les personnes naturellement normotendues (dont la tension artérielle est normale sans aucun traitement pharmacologique) et qui présentent la même tension artérielle.

En d’autres mots, même si les médicaments antihypertenseurs et hypocholestérolémiants sont très utiles, en particulier pour les patients à haut risque d’événements cardiovasculaires, il faut demeurer conscient de leurs limites et éviter de les considérer comme l’unique façon de réduire le risque d’événements cardiovasculaires.

Supériorité du mode de vie

En termes de prévention, on peut faire beaucoup mieux en s’attaquant aux causes profondes des maladies cardiovasculaires, qui sont dans la très grande majorité des cas directement liées au mode de vie. Un très grand nombre d’études ont en effet clairement prouvé que seulement cinq modifications aux habitudes de vie peuvent diminuer de façon très importante le risque de développer ces maladies (voir le Tableau ci-dessous). L’efficacité de ces habitudes de vue  pour prévenir l’infarctus du myocarde est tout à fait remarquable, avec une baisse du risque absolu aux environs de 85 % (Figure 1). Cette protection est observée autant chez les personnes qui présentent des taux de cholestérol adéquats et une pression artérielle normale qui chez ceux qui sont plus à risque de maladies cardiovasculaires en raison d’un cholestérol élevé et d’une hypertension. Figure 1. Diminution de l’incidence d’infarctus du myocarde chez les hommes combinant un ou plusieurs facteurs protecteurs liés au mode de vie.  La comparaison des incidences d’infarctus a été réalisée chez des hommes qui ne présentaient pas d’anomalies de cholestérol ou de pression artérielle (figure supérieure, en bleu) ou chez des hommes présentant des taux élevés de cholestérol et une hypertension (figure inférieure, en orange). Notez la baisse drastique de l’incidence d’infarctus chez les hommes qui avaient adopté les 5 facteurs protecteurs liés au mode de vie, même chez ceux qui étaient hypertendus et hypercholestérolémiques.  Adapté de Åkesson (2014).

Même les personnes qui ont déjà subi un infarctus et qui sont traitées par médication peuvent profiter des bénéfices apportés par un mode de vie sain. Par exemple, une étude réalisée par le groupe du cardiologue canadien Salim Yusuf a montré que les patients qui modifient leur alimentation et adhèrent à un programme régulier d’activité physique après un infarctus voient leur risque d’infarctus, d’AVC et de mortalité diminuer de moitié comparativement à ceux qui ne changent pas leurs habitudes (Figure 2). Puisque tous ces patients étaient traités avec l’ensemble des médicaments habituels (bêta-bloqueurs, statines, aspirine, etc.), ces résultats illustrent à quel point le mode de vie peut influencer le risque de récidive. Figure 2. Effet de l’alimentation et de l’exercice sur le risque d’infarctus, d’AVC et de mortalité chez des patients ayant déjà subi un accident coronarien. Adapté de Chow et coll (2010).

En somme, plus des trois quarts des maladies cardiovasculaires peuvent être prévenues en adoptant un mode de vie sain, une protection qui dépasse largement celle procurée par les médicaments. Ceux-ci doivent donc être vus comme des compléments, et non des substituts au mode de vie : le développement de l’athérosclérose est un phénomène d’une grande complexité qui fait intervenir un grand nombre de phénomènes distincts (notamment l’inflammation chronique) et aucun médicament, aussi efficace soit-il, ne pourra jamais offrir une protection comparable à celle procurée par une saine alimentation, une activité physique régulière et le maintien d’un poids corporel normal.

L’heure du coucher pourrait être le meilleur moment pour la prise des médicaments contre l’hypertension

L’heure du coucher pourrait être le meilleur moment pour la prise des médicaments contre l’hypertension

EN BREF 

  • 19 084 patients hypertendus ont été assignés au hasard à prendre leur médication anti-hypertensive en une seule dose quotidienne, soit au coucher, soit au réveil.
  • Pendant six ans, les chercheurs ont mesuré annuellement la pression artérielle ambulatoire de chaque participant sur 48 h. 1752 patients ont subi un évènement cardiovasculaire durant cette période.
  • Comparés aux patients qui ont pris leur médication contre l’hypertension au réveil, ceux qui l’ont prise au coucher avaient un risque 45 % moins élevé de subir un évènement cardiovasculaire.

Un groupe de recherche espagnol a récemment réalisé une étude (Hygia Chronotherapy Trial) dans le but de tester s’il est avantageux ou non de prendre la médication contre l’hypertension avant de se coucher plutôt qu’au réveil. C’est la plus grande étude publiée à ce jour sur cette question, avec 19 084 patients hypertendus qui ont été assignés au hasard à prendre leur médication anti-hypertensive en une seule dose quotidienne, soit au coucher, soit au réveil. Un monitoring ambulatoire de la pression artérielle (PA) sur 48 heures a été effectué pour chaque patient au moins une fois par année pendant l’étude d’une durée moyenne de 6,3 années. Durant ces années, 1752 patients ont subi un évènement cardiovasculaire (critère composite comprenant: mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde, revascularisation coronarienne, insuffisance cardiaque et accident cérébral vasculaire).

Comparés aux patients qui ont pris leur médication contre l’hypertension au réveil, ceux qui l’ont pris au coucher avaient un risque 45 % moins élevé de subir un évènement cardiovasculaire (critère composite incluant infarctus du myocarde, accident cérébral vasculaire [AVC], insuffisance cardiaque, revascularisation coronarienne et mortalité d’origine cardiovasculaire). Ces résultats ont été ajustés pour tenir compte de plusieurs facteurs, incluant âge, sexe, diabète de type 2, maladie rénale chronique, tabagisme, hypercholestérolémie et un évènement cardiovasculaire antérieur.

Plus particulièrement, les risques étaient réduits de 56 % pour la mortalité de cause cardiovasculaire, 34 % pour l’infarctus du myocarde, 40 % pour la revascularisation coronarienne (intervention pour débloquer les artères coronaires), 42 % pour l’insuffisance cardiaque et 49 % pour l’AVC. Toutes ces différences étaient hautement significatives statistiquement (P<0,001).

Les directives actuelles pour le traitement de l’hypertension ne recommandent pas de prendre la médication à un moment particulier de la journée. Plusieurs médecins recommandent à leurs patients hypertendus de prendre les médicaments au réveil, dans le but de réduire la PA qui augmente soudainement le matin (poussée matinale ; morning surge). Or il est bien établi que la PA durant le sommeil est intimement associée avec des évènements cardiovasculaires et des atteintes aux organes chez les patients hypertendus.

Des études antérieures, incluant une étude du groupe espagnol « Hygia Project » publiée en 2018, ont rapporté que c’est la PA systolique moyenne durant le sommeil qui est le facteur le plus significatif et indépendant du risque de maladie cardiovasculaire, quel que soient les valeurs de PA durant la période d’éveil ou lors de la consultation chez le médecin. Le projet Hygia est composé d’un réseau de 40 centres de soins de santé primaires situés dans le nord de l’Espagne et dans lequel 292 médecins sont impliqués. Entre 2008 et 2015, 18 078 personnes normotendues ou hypertendues ont été recrutées. La PA ambulatoire des participants a été mesurée durant 48 h au moment de l’inclusion dans l’étude et au moins une fois par année par la suite. Durant le suivi d’une durée médiane de 5,1 années, 1209 participants ont subi un évènement cardiovasculaire, mortel ou non.

Les participants qui avaient une PA nocturne élevée avaient un risque 2 fois plus élevé de subir un évènement cardiovasculaire que ceux qui avaient une PA normale durant le sommeil, et cela indépendamment de la PA durant la période d’éveil (voir la figure 2 de l’article original). La PA systolique nocturne était le facteur de risque le plus significatif d’évènement cardiovasculaire, avec une augmentation exponentielle du risque en fonction de la PA systolique nocturne (voir la figure 4C de l’article original).

L’hypertension nocturne
Les directives actuelles pour traiter l’hypertension focalisent sur le contrôle de la PA durant la période d’éveil. Or même après avoir contrôlé la PA diurne il subsiste un risque : l’hypertension nocturne non maîtrisée et masquée. La PA suit un rythme circadien (Figure 1), caractérisé par une baisse de 10-20 % durant la nuit chez les personnes en bonne santé (dipper pattern) et une augmentation soudaine au réveil (morning surge ou poussée matinale). Les profils de baisse de PA durant la nuit sont classés en 4 groupes : dipper, non-dipper, riser, et extreme dipper (voir cet article de revue en anglais). Les personnes hypertendues qui n’ont pas d’atteintes aux différents organes ont aussi une baisse de type « dipper » durant la nuit, mais ceux dont les organes sont atteints ont tendance à avoir une baisse de PA moindre durant la nuit (non-dipper pattern). En outre, la PA peut varier brusquement, lors du lever (poussée matinale ou morning surge), à cause d’un stress physique ou psychologique survenant durant le jour ou durant la nuit à cause de l’apnée du sommeil obstructive, l’excitation sexuelle, le sommeil paradoxal et la nycturie (besoin d’uriner la nuit).

Figure 1. Caractéristiques et facteurs déterminants de l’hypertension nocturne. Adapté de Kario, 2018.

Les atteintes aux organes qui peuvent être causées par l’hypertension nocturne incluent les maladies neurovasculaires silencieuses qui peuvent être détectées par imagerie à résonance magnétique du cerveau : infarctus cérébral silencieux, microsaignements, maladie vasculaire affectant la matière blanche du cerveau. L’hypertension nocturne et les profils « non-dipper/riser » de PA nocturne prédisposent à des dysfonctions neurocognitives (dysfonctions cognitives, apathie, chutes, mode de vie sédentaire, AVC), à l’hypertrophie du ventricule gauche, à des dommages vasculaires et à l’insuffisance rénale chronique.

De nouvelles études devront être réalisées ailleurs dans le monde, sur d’autres populations qui utilisent des médications antihypertensives différentes pour confirmer les résultats de l’étude espagnole. Il est très important de consulter son médecin et son pharmacien avant de changer le moment de la prise des médicaments antihypertenseurs. En effet, il peut arriver que pour des raisons spécifiques, le médecin prescrive à son patient de prendre la médication le matin ou le soir.

L’hypertension et l’hypercholestérolémie chez les jeunes adultes augmentent le risque cardiovasculaire après 40 ans

L’hypertension et l’hypercholestérolémie chez les jeunes adultes augmentent le risque cardiovasculaire après 40 ans

EN BREF

  • L’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie sont d’importants facteurs de risques modifiables de maladies cardiovasculaires.
  • Dans une étude récente, les effets à long terme de l’hypercholestérolémie et de l’hypertension expérimentés à un jeune âge ont été examinés sur 6 cohortes américaines, incluant 36 030 participants qui ont été suivis durant 17 ans en moyenne.
  • L’étude révèle qu’il y a une forte association entre le fait d’avoir une pression artérielle ou un taux de cholestérol-LDL élevé à un jeune âge (18-39 ans), et le développement de maladies cardiovasculaires plus tard dans la vie (≥40 ans).
  • Il est probable qu’en faisant diminuer le taux de cholestérol plus tôt dans la vie, principalement par un changement de mode vie, il soit possible d’éviter des accidents cardiovasculaires à un âge avancé.
De nombreuses études épidémiologiques réalisées au cours des dernières décennies ont permis de mettre en évidence un lien entre l’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaire tôt dans la vie et des évènements cardiovasculaire à un âge plus avancé. L’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie sont d’importants facteurs de risques modifiables de maladies cardiovasculaires (MCV) et sont des composantes majeures des algorithmes de prédiction des risques.

Dans les études prospectives, l’obésité durant l’enfance, mais qui se résorbe à l’âge adulte, ne semble causer qu’une légère augmentation du risque d’être atteint d’une maladie cardiovasculaire (MCV) au cours de la vie.  De manière semblable, quelques années après avoir cessé de fumer, le risque cardiovasculaire associé au tabagisme semble très réduit, même si l’on cesse de fumer à l’âge adulte. Il n’en va pas de même en ce qui concerne l’hypertension et l’hypercholestérolémie. Le traitement de l’hypertension par des médicaments ne renverse pas les dommages causés plus tôt dans la vie, principalement au cœur, aux vaisseaux sanguins et aux reins.   Ainsi, les personnes hypertendues, mais dont la pression artérielle est normalisée par des médicaments, ont un risque accru de MCV après 40 ans. Le traitement de l’hypercholestérolémie familiale par les statines réduit considérablement le risque de MCV chez les jeunes adultes, mais ces personnes sont davantage atteintes de MCV athérosclérotiques.

Jusqu’à tout récemment, nous ne savions pas si l’exposition à ces facteurs de risques au début de l’âge adulte contribuait de manière indépendante au risque de MCV, c.-à-d. indépendamment de l’exposition à ces mêmes facteurs de risque plus tard dans la vie. Une étude sur les effets à long terme de l’hypercholestérolémie et de l’hypertension expérimentés à un jeune âge, comprenant un grand nombre de données et par conséquent d’une grande puissance statistique, a été publiée récemment dans le Journal of the American College of Cardiology (JACC). Les données incluses dans cette étude provenaient de 6 cohortes américaines, incluant 36 030 participants, qui ont été suivis durant 17 ans en moyenne.

L’étude révèle une forte association entre le fait d’avoir une pression artérielle (PA) ou un taux de cholestérol-LDL élevé à un jeune âge (18-39 ans), et le développement de maladies cardiovasculaires plus tard dans la vie (≥40 ans). Plus précisément, les jeunes adultes qui avaient un taux de cholestérol-LDL >2,6 mmol/L avaient un risque 64 % plus élevé de maladie coronarienne que ceux qui avaient un taux <2,6 mmol/L, indépendamment des taux de cholestérol-LDL plus tard dans la vie. De manière similaire, les jeunes adultes qui avaient une PA systolique ≥130 mmHg avaient un risque 37 % plus élevé d’insuffisance cardiaque que ceux qui avaient une PA systolique <120 mmHg, et les jeunes adultes qui avaient une PA diastolique ≥80 mm Hg avaient un risque d’insuffisance cardiaque 21 % plus élevé que ceux qui avaient une PA diastolique <80 mmHg. En ce qui concerne les risques d’accident vasculaire cérébral (AVC) après 40 ans, ils ne sont pas modifiés par des taux élevés de cholestérol ou une PA systolique ou diastolique élevée à un plus jeune âge (18-39 ans).

Même des taux légèrement élevés de cholestérol-LDL de 2,6-3,3 mmol/L durant le début de l’âge adulte font augmenter significativement le risque de maladie coronarienne (28 %) par comparaison à <2,6 mmol/L. Un taux de cholestérol-LDL de 2,6-3,3 mmol/L est pourtant généralement considéré comme acceptable pour les personnes en santé qui n’ont pas de MCV connue ou d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Dans un éditorial publié dans le même journal, Gidding et Robinson suggèrent que les impacts de l’hypercholestérolémie et l’hypertension chez les jeunes sur les risques cardiovasculaires plus tard dans la vie pourraient être sous-estimés puisque : 1) les données de cette étude proviennent d’anciennes cohortes ; or l’on sait que les jeunes adultes d’aujourd’hui sont atteints en plus grand nombre d’obésité et de diabète à un plus jeune âge ; 2) il y a probablement un « biais du survivant » dans ce genre d’étude, c’est-à-dire qu’il est possible que certains jeunes adultes qui avaient une pression artérielle ou un taux de cholestérol particulièrement élevé aient eu un accident cardiovasculaire (critère d’exclusion) ou qu’ils soient morts avant même d’avoir atteint l’âge auquel les participants à ces études sont recrutés.

L’augmentation du nombre d’accidents cardiovasculaire avant l’âge de 65 ans et les résultats de l’étude décrite plus haut font en sorte qu’il y a urgence d’agir en matière de prévention. Les jeunes adultes, particulièrement les femmes et ceux qui ne sont pas de race blanche n’ont pas profité de la réduction globale des taux de maladies cardiovasculaires constatée dans la population en général. C’est probablement dû à trois facteurs : l’épidémie d’obésité et de diabète ; le manque de traitement pour les jeunes adultes qui devraient en bénéficier ; le manque d’essais cliniques centrés sur ce groupe d’âge, qui permettraient d’établir de meilleures directives.

Les Drs Gidding et Robinson sont d’avis que la première réponse de la communauté médicale aux résultats de l’étude publiée récemment dans JACC et à d’autres analyses similaires devrait être de prendre conscience et de reconnaître qu’il y a un déficit de prévention auprès des jeunes adultes. Aux États-Unis moins d’un tiers des adultes âgés de moins de 50 ans qui devraient être traités pour l’hypertension selon les directives reçoivent des traitements, et moins de la moitié des participants à l’étude NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) qui avaient un critère de diagnostic pour l’hypercholestérolémie familiale recevaient un traitement avec une statine.

La tendance actuelle est de traiter l’hypercholestérolémie à un âge plus avancé où le fardeau de la maladie est déjà important et que seule une modeste réduction du risque cardiovasculaire a été démontrée. Or il se peut qu’en faisant diminuer le taux de cholestérol plus tôt dans la vie, principalement par un changement de mode vie, il soit possible d’éviter des accidents cardiovasculaires à un âge avancé. En focalisant davantage sur les jeunes adultes chez qui la maladie est moins avancée et par conséquent plus susceptible d’être traitée avec succès, la prévention et les études cliniques à venir permettront de réduire le fardeau que représentent les maladies cardiovasculaires pour les générations à venir.

Demeurer mince pour mieux contrôler sa pression artérielle

Demeurer mince pour mieux contrôler sa pression artérielle

Il est maintenant clairement établi que l’hypertension représente l’un des principaux facteurs de risque de maladies cardiovasculaires et compte pour une grande proportion des décès prématurés causés par ces maladies (AVC et infarctus).  Malheureusement, cet impact négatif n’est pas près de se résorber, car la proportion de personnes hypertendues a fortement augmenté au cours de 25 dernières années, avec environ 3,5 milliards d’adultes qui ont une pression systolique ≥115 mm Hg, dont 874 millions qui présentent une pression systolique ≥140 mm Hg. Une réduction de la pression artérielle à l’échelle de la population représente donc un objectif incontournable pour diminuer l’incidence des maladies cardiovasculaires et la mortalité associée à ces maladies.

Même si on a beaucoup mis d’emphase au cours des dernières années sur l’importance de diminuer la consommation de sodium pour contrôler la pression artérielle (voir notre article sur ce sujet), trop peu de personnes savent que le poids corporel représente également un important facteur de risque d’hypertension.  Plusieurs études (ici et ici, par exemple) ont en effet clairement montré qu’une hausse de l’indice de masse corporelle est étroitement associée à une augmentation des pressions artérielles systolique et diastolique, un lien particulièrement frappant chez les personnes obèses. Par exemple, il a été observé que chez les femmes qui présentaient un IMC supérieur à 29, la prévalence d’hypertension était de 2 à 6 fois plus élevée que chez celles qui étaient minces (IMC de 22 ou moins).  Cette association semble causale, car une perte de poids diminue significativement la pression artérielle.

Ce lien étroit entre le poids corporel et la pression artérielle est également bien illustré par les résultats d’une grande étude chinoise, réalisée auprès de 1,7 million d’adultes âgés de 35 à 80 ans. Dans cette étude, les chercheurs ont observé que pour chaque augmentation de 1 kg/m2(ce qui correspond à une unité de l’IMC), la pression artérielle augmente en moyenne de 1,3 mm de Hg chez les hommes et de 1,4 mm de Hg chez les femmes.  En pratique, cela signifie qu’une personne mince (IMC=20) qui présente une pression systolique normale (125 mm Hg, par exemple) verra cette pression passer à plus de 140 mm Hg si elle devient obèse (IMC= 30) et deviendra donc par le fait même hypertendue, avec les risques cardiovasculaires que cela implique. Dans le contexte de la Chine, cette hausse de la pression causée par le surpoids est particulièrement inquiétante, car on prévoit que le taux d’obésité des Chinois devrait augmenter en flèche d’ici 2025 (de 4 à 12 % chez les hommes et de 5 à 11 % chez les femmes) et ainsi considérablement aggraver l’incidence d’hypertension dans ce pays, déjà aux prises avec une forte proportion de la population qui présente une pression artérielle élevée.

La hausse marquée de la pression artérielle représente donc un autre exemple des effets négatifs du surpoids, et plus particulièrement de l’obésité, sur la santé.  Curieusement, au lieu de réagir et de tout mettre en œuvre pour endiguer ce phénomène, notre société semble résignée face à cette explosion d’obésité, un peu comme s’il s’agissait d’une nouvelle « tendance » avec laquelle nous n’avons pas le choix de composer et qu’il est préférable d’ignorer de peur de stigmatiser les personnes en surpoids (body shaming).  Pourtant, l’excès de graisse n’est absolument pas un problème esthétique, mais bel et bien de santé, car il s’agit d’un important facteur de risque de l’ensemble les maladies chroniques qui touchent de plein fouet la population, que ce soit le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires, plusieurs types de cancers ou encore la maladie d’Alzheimer.

Tendances et controverses sur l’alimentation pour prévenir les maladies cardiovasculaires

Tendances et controverses sur l’alimentation pour prévenir les maladies cardiovasculaires

Le Conseil pour la prévention des maladies cardiovasculaires du Collège américain de cardiologie a publié une revue de la littérature (en deux parties, voir ici et ici) où il fait l’état de la question des types de nourriture et habitudes alimentaires pour la prévention des maladies cardiovasculaires. Le but des experts qui ont rédigé ces revues est d’informer les cliniciens sur les aliments et régimes « à la mode », afin qu’ils puissent transmettre ces informations à leurs patients. Plus spécifiquement, le guide s’est penché sur certains aliments, nutriments et suppléments qui restent controversés dans la communauté scientifique, ce qui entraîne une confusion pour les patients, les consommateurs et les médias. Nous proposons dans cet article un résumé en français du contenu des deux articles publiés dans le Journal of the American College of Cardiology. 


Les saines habitudes alimentaires
Chaque année les patients sont bombardés de nouveaux livres sur des régimes « miracles » qui prétendent favoriser une meilleure santé, la perte de poids et la réduction des risques de maladies. Bien que les données scientifiques disponibles pour certains de ces régimes soient limitées, il existe plusieurs régimes alimentaires pour lesquels il a été clairement démontré qu’ils réduisent le risque de nombreuses maladies chroniques, y compris la maladie coronarienne. Les cliniciens doivent avoir une compréhension des principes à la base de ces régimes alimentaires sains, afin d’être en mesure d’évaluer les allégations des nouveaux régimes qui font souvent l’objet d’une large couverture médiatique. Les régimes alimentaires sains, basés sur des données probantes, sont riches en fruits, légumes, grains entiers, légumineuses et noix avec modération, et certains incluent des quantités limitées de viandes maigres (volaille et poissons), de produits laitiers à faible teneur en gras et d’huiles végétales (Tableau 1). Ces régimes alimentaires sont également faibles en gras saturés, en gras trans et gras solides, en sodium, en sucres ajoutés et en grains raffinés

Tableau 1. Recommandations cliniques pour différents types de régimes, d’aliments et de nutriments.  D’après Freeman et coll., J. Am. Coll. Cardiol., 2017 et Freeman et coll., J. Am. Coll. Cardiol., 2018.  MCV = maladie cardiovasculaire ; ERC = essai randomisé contrôlé. 

AlimentsType d’étudeRecommandations pour les patients
Régime alimentaire avec graisses ajoutées, aliments frits, œufs, abats, viandes transformées, et boissons sucrées (par ex. : régime alimentaire du sud des États-Unis) Études prospectivesÉviter
Cholestérol alimentaireERC , études prospectives et méta-analyses.Limiter
Huile de canolaLes méta-analyses d’ERC montrent une amélioration des taux de lipides sanguins, mais il n’y a aucune étude prospective ou ERC pour l’incidence de MCV.Avec modération
Huile de noix de cocoMéta-analyses d’ERC et études d’observation sur les effets nocifs sur les lipides sanguins. Aucune étude prospective ou ERC pour l’incidence de MCV. Éviter
Huile de tournesolAucune étude prospective ou ERC pour l’incidence de MCV. Avec modération
Huile d’oliveLes ERC montrent une diminution de l’incidence de MCV.Avec modération
Huile de palmeLes ERC et études d’observation montrent une augmentation de l’incidence de MCV.Éviter
Fruits et légumes riches en antioxydantsLes ERC et études d’observation montrent une diminution de l’incidence de MCV.Fréquemment
Suppléments d’antioxydantsLes ERC et études prospectives et d’observation montrent un effet nocif potentiel.Éviter
NoixLes ERC et de vastes études prospectives et méta-analyses montrent une diminution de l’incidence de MCV.Avec modération
Légumes verts à feuillesDe grandes méta-analyses et des études d’observation de taille variable ainsi qu’une grande étude prospective.Fréquemment
Protéine provenant de sources végétalesDe vastes études d’observation et prospectives.Fréquemment
Aliments contenant du glutenÉtudes d’observation et ERCÉviter si sensible ou allergique.
Produits laitiersERC, études prospectives, revues systématiques et méta-analyses.Des résultats contradictoires empêchent de faire une recommandation claire. Les produits laitiers entiers sont des sources importantes de gras saturés et de sodium dans le régime nord-américain et leur consommation devrait être limitée.
Sucres ajoutésÉtudes prospectives, ERC.Éviter
LégumineusesERC, études prospectives, revues systématiques et méta-analyses.Fréquemment
CaféÉtudes prospectives.Fréquemment
ThéÉtudes prospectivesFréquemment
Boissons alcooliséesERC, études prospectives, revues systématiques et méta-analyses.Éviter ou limiter à <1 verre/jour pour les femmes et <2 verres/jour pour les hommes.
Boissons énergisantesPetites études non contrôlées, études de cas.Éviter
ChampignonsERC, études prospectives, longitudinales et méta-analyses.Fréquemment
Aliments fermentés : kimchi , choucroute, tempe , kéfir à base de lait, yogourt, kombucha.ERC, études prospectives.Encourager, si désiré.
Acides gras oméga-3ERC, études prospectives, revues systématiques et méta-analyses.Fréquemment. On ne sait pas encore quelle est la meilleure source (végétale vs animale).
Vitamine B12ERC, études prospectives.Supplémenter s’il y a une carence dans le régime alimentaire, mais trop de vitamine B12 pourrait augmenter le risque de cancer.

Les œufs et le cholestérol d’origine alimentaire
Malgré l’enthousiasme général suscité par l’énoncé original du « 2015 Dietary Guidelines Advisory Commitee Report » dans lequel il était écrit que « les données disponibles ne montrent pas de relation appréciable entre la consommation de cholestérol alimentaire et le taux de cholestérol sanguin », il demeure prudent de conseiller aux patients de limiter le plus possible leur consommation d’aliments contenant du cholestérol, tels les œufs. Il s’avère que bien qu’il ne fasse pas augmenter le taux de cholestérol sanguin autant que les gras trans et les gras saturés, le cholestérol alimentaire fait tout de même réellement augmenter le cholestérol dans le sang, d’où la recommandation de limiter sa consommation. Les fruits de mer, qui contiennent aussi du cholestérol, mais peu de gras saturés, constituent un meilleur choix que d’autres aliments riches en gras saturés. Il est toutefois recommandé d’en manger de petites quantités, afin de limiter l’apport en cholestérol alimentaire. De plus, des études récentes ont démontré que la consommation d’œufs produit une augmentation de l’oxyde de triméthylamine (TMAO) via la dégradation de la lécithine en choline qui est transformée en triméthylamine (TMA) par le microbiote intestinal, puis en TMAO par le foie. Le TMAO est une molécule très inflammatoire qui accélère le développement des plaques d’athérosclérose.

Huiles végétales
Les gras solides (à la température ambiante), incluant l’huile de noix de coco et l’huile de palme, sont riches en acides gras saturés et ont des effets défavorables sur les facteurs de risque de la maladie coronarienne. Les prétentions selon lesquelles les huiles tropicales (coco et palme) ont des effets bénéfiques pour la santé ne sont pas fondées et l’on devrait décourager l’utilisation de ces huiles. Au contraire, les huiles végétales liquides (canola, tournesol, olive) sont riches en acides gras mono-insaturés et ont des effets bénéfiques sur les lipoprotéines et les lipides sanguins, soit une augmentation du cholestérol-HDL (le « bon cholestérol ») et une réduction des triglycérides. Les données probantes sont plus complètes pour l’huile d’olive qui a des effets confirmés sur la réduction du risque d’athérosclérose. Le guide alimentaire américain 2015-2020 recommande l’utilisation des huiles végétales liquides pour la prévention du risque d’athérosclérose, dans le contexte d’un régime alimentaire sain où la quantité de calories consommées est contrôlée.

Les petits fruits et les suppléments d’antioxydants
Les États-Unis ont connu récemment un « berry boom » et en 2014 les baies et autres petits fruits étaient au troisième rang des fruits les plus consommés dans ce pays, après les bananes et les pommes. Il est probable que le facteur « super-aliment » accolé à ces fruits a joué un rôle dans ce gain de popularité. Les petits fruits contiennent de grandes quantités de composés phénoliques, incluant les anthocyanes qui ont des propriétés antioxydante et anti-inflammatoire. Les données disponibles à ce jour suggèrent que les fruits et légumes sont la source d’antioxydants la plus saine et bénéfique pour réduire le risque de maladie coronarienne. Il n’y a pas de données probantes qui soutiennent que les suppléments d’antioxydants réduisent le risque de maladie coronarienne.

Les noix
Les noix comprennent les amandes, les noix de Grenoble, les noisettes, les noix du Brésil, les pistaches, les noix de pin et les pacanes, ainsi que les arachides qui sont des légumineuses du point de vue de la botanique. Les acides gras dans les noix sont principalement insaturés, l’acide oléique étant le plus abondant. Les noix contiennent également des glucides et des fibres complexes, des protéines, des tocophérols, des minéraux non sodiques, des phytostérols et des polyphénols. La consommation de noix fait baisser le taux de cholestérol sanguin (essais randomisés contrôlés) et est associée à une réduction du risque de maladie coronarienne, de maladie cardiovasculaire en général et de mortalité de toute cause selon des méta-analyses d’études prospectives. Les noix peuvent faire partie d’un régime alimentaire visant à réduire le risque de maladie coronarienne. Le contrôle des portions est nécessaire afin d’éviter un gain de poids puisque les noix contiennent beaucoup de gras et sont denses en calories. Les cliniciens doivent fournir des conseils pour incorporer les noix dans le régime alimentaire sans que le nombre de calories consommées quotidiennement change, en substituant les noix à d’autres aliments, préférablement des aliments qui procurent des « calories vides ».
Voir aussi cet article de l’Observatoire: Les noix, de précieux alliés pour la prévention des maladies cardiovasculaires

Légumes verts à feuilles
Les bienfaits vasculaires attribués aux légumes verts à feuilles incluent la réduction de la rigidité artérielle et de la pression artérielle. Ces effets sont dus en partie à l’apport en nitrate inorganique (NO3), qui subit une conversion bactérienne en nitrite (NO2) dans la salive, suivie d’une conversion en oxyde nitrique (NO) dans le système gastro-intestinal. Cependant, les effets physiologiques s’estompent deux jours après l’ingestion, et un apport quotidien d’aliments riches en nitrates pourrait être nécessaire pour maintenir les bienfaits pour le système cardiovasculaire. Les légumes verts très riches en nitrates incluent la roquette, le mesclun et la bette à carde, alors que le céleri, le chou vert, les haricots verts, le chou frisé et les épinards en contiennent des quantités appréciables. Un régime alimentaire riche en légumes verts à feuilles a des effets bénéfiques significatifs sur les facteurs de risque de la maladie coronarienne et est associé à une réduction du risque de développer cette maladie. Des indications précises devraient être fournies aux patients qui prennent de la warfarine (Coumadin®) pour établir une prise stable et cohérente, afin d’éviter des variations de l’efficacité de l’anticoagulant.

Les jus de fruit et de légumes
Jusqu’à ce que des données comparatives soient disponibles, la consommation de fruits et légumes entiers est préférable et les jus ne devraient être consommés que lorsque la consommation quotidienne de fruits et légumes est insuffisante. Des conseils devraient être fournis pour maintenir un apport calorique optimal et éviter l’addition de sucres pour minimiser la surconsommation calorique.

Régimes alimentaires basés sur les végétaux
Les régimes alimentaires basés sur les végétaux sont de plus en plus populaires en raison d’une variété de bienfaits pour la santé. Le régime végétalien est dépourvu de tout produit animal, tandis qu’un régime végétarien est typiquement sans viandes, mais peut inclure des produits laitiers et des œufs. Tous les végétaux contiennent des protéines, mais en quantités variables. Gramme pour gramme (poids sec), les aliments riches en protéines végétales, tels que les légumineuses, contiennent autant ou davantage de protéines que la plupart des produits alimentaires d’origine animale, sans le sodium et les gras. Bien que les quantités d’acides aminés essentiels varient d’un aliment à l’autre, presque tous les aliments à base de végétaux contiennent la plupart des acides aminés essentiels. Consommer des aliments provenant d’une variété de végétaux peut fournir des quantités suffisantes d’acides aminés essentiels, si l’on prend soin de bien planifier les repas. Des données probantes indiquent qu’un régime alimentaire basé principalement sur les végétaux est associé à une amélioration des facteurs de risques de la maladie coronarienne, à un ralentissement de la progression de la maladie coronarienne et à des effets bénéfiques sur cette maladie.
Voir aussi cet article de l’Observatoire:  Végétarisme et maladies cardiovasculaires

Gluten
Pour les 1 % à 2 % de la population atteinte de la maladie cœliaque, un régime sans gluten réduit la morbidité et la mortalité. Il existe 3 troubles liés au gluten: la maladie cœliaque, l’allergie au blé et la sensibilité au gluten non cœliaque. La sensibilité au gluten non cœliaque est en grande partie la source de la controverse sur le gluten. Les estimations suggèrent que 6 % ou plus de la population souffrent de sensibilité au gluten non cœliaque. Bien que les personnes ayant un trouble lié au gluten doivent éviter le gluten, beaucoup d’autres suivent un régime sans gluten dans le but de perdre du poids ou pour d’autres bienfaits pour la santé. Pour les personnes qui n’ont pas de trouble lié au gluten, il n’y a aucune preuve que d’éviter de manger du gluten se traduira par une perte de poids ou que le gluten favorise le gain de poids. Pour les patients qui sont atteints d’un trouble lié au gluten, un régime alimentaire riche en fruits et légumes, légumineuses, sources de protéines maigres, noix et graines, produits laitiers à faible teneur en gras ou des produits alternatifs riches en calcium et en vitamine D, sources de gras sains, incluant les gras oméga-3, joue un rôle important dans la gestion des symptômes. Cependant, chez les patients qui n’ont pas de trouble lié au gluten, les données disponibles n’indiquent pas que le régime sans gluten soit bénéfique pour la santé.

Les produits laitiers
L’évaluation des effets des produits laitiers sur le risque cardiovasculaire est freinée par la nature observationnelle de la plupart des études et par le nombre insuffisant d’études cliniques qui ne sont pas subventionnées par l’industrie laitière. Il ne semble pas y avoir de consensus clair qui se dégage entre les études publiées ou entre les experts sur les effets des produits laitiers sur le risque de maladie cardiovasculaire. Il semble y avoir un lien entre la consommation quotidienne de certains produits laitiers et la hausse du cholestérol-LDL (« mauvais cholestérol »), les fractures et la mortalité de toute cause, mais l’ampleur de ces effets est incertaine. Il y a un large consensus sur le fait que les produits de lait entier sont une source importante de gras saturés et de sodium dans le régime alimentaire nord-américain, et que nous devrions par conséquent en limiter la consommation. Néanmoins, les produits laitiers à faible teneur en gras demeurent une source commode de plusieurs vitamines, de minéraux et de protéines de haute qualité.
Voir aussi cet article de l’Observatoire: Boire du lait est-il essentiel à la santé ?

Les sucres ajoutés
Des études de bonne qualité ont établi un lien entre les sucres ajoutés et les risques de maladies cardiovasculaires et de maladies vasculaires athérosclérotiques. Les personnes devraient limiter les sucres ajoutés à <10 % des calories consommées et préférablement <100 calories/jour pour les femmes et <150 calories/jour pour les hommes. Les cliniciens devraient recommander à leurs patients une alimentation à base d’aliments non transformés, en prenant un soin particulier à sélectionner des produits qui contiennent peu ou pas du tout de sucre ajouté sous n’importe qu’elle forme, et cesser complètement de boire des boissons sucrées. Plusieurs comités d’experts ont recommandé de limiter la consommation de sucres ajoutés (Tableau 2).

Tableau 2. Recommandation des experts pour la consommation de sucres ajoutés.  Selon Freeman et coll., J. Am. Coll. Cardiol., 2018.  ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; MCV = Maladie cardiovasculaire.  

Groupe d’expertsRecommandations
AHA/ACCLimiter la consommation de sucreries et de boissons sucrées.
AHALes adultes devraient minimiser leur consommation de boissons et de nourriture contenant des sucres ajoutés ; une limite supérieure prudente de la consommation est la moitié de l’allocation calorique discrétionnaire, qui pour la plupart des femmes est ≤100 calories/jour et pour la plupart des hommes est ≤150 calories par jour provenant de sucres ajoutés.
Les enfants et les adolescents devraient limiter leur consommation de boissons sucrées à 1 boisson de 225 mL ou moins par semaine ; il est raisonnable de recommander que les enfants consomment ≤ 25 g (100 calories ou environ 6 cuillères à café) de sucres ajoutés/jour et que les enfants de < 2 ans évitent complètement les sucres ajoutés.
American Academy of PediatricsLimiter la consommation de boissons sucrées chez les enfants.
Les pédiatres devraient recommander l’élimination des boissons sucrées dans les écoles.
American Diabetes AssociationLes personnes qui souffrent de diabète de type 2 et ceux qui sont à risque devraient éviter les boissons sucrées pour contrôler leur poids et réduire le risque de MCV et de stéatose hépatique. Privilégier des aliments sains, riches en nutriments et limiter la consommation d’aliments riches en sucres et en gras.
2015 Dietary Guidelines Advisory CommitteeLimiter les sucres ajoutés à un maximum de 10 % de l’apport calorique quotidien total ; lorsque les sucres ajoutés dans les aliments et les boissons dépassent de 3 % à 9 % du total des calories, selon le niveau de calorie, un régime alimentaire sain peut être difficile à atteindre et la densité des nutriments peut être affectée négativement.
Healthy People 2020Réduire la consommation de calories provenant des sucres ajoutés à un objectif de 9,7 % de l’apport énergétique quotidien.
Organisation mondiale de la SantéL’OMS recommande un apport réduit en sucres libres tout au long de la vie ( recommandation forte ) ; chez l’adulte et l’enfant, l’OMS recommande de ramener l’apport en sucres libres à moins de 10 % de l’apport énergétique total ( recommandation forte ). L’OMS propose d’aller plus loin et de ramener l’apport en sucres libres à moins de 5 % de l’apport énergétique total ( recommandation conditionnelle , qui aurait des avantages supplémentaires dans la réduction du risque de certaines maladies non transmissibles chez les adultes et les enfants).

Légumineuses
Les légumineuses sont des graines riches en nutriments qui incluent les pois, les haricots, les fèves, les lentilles et les graines oléagineuses comme le soja. Les légumineuses ont un faible contenu en gras, mais sont riches en protéines, glucides complexes, fibres alimentaires, polyphénols et saponines (des triterpènes glycosylés qui ont des propriétés hypocholestérolémiantes). Les légumineuses sont une source abordable et renouvelable de protéines et de fibres. La consommation de légumineuses est associée à une réduction de l’incidence de la maladie coronarienne et elle améliore la glycémie, le cholestérol-LDL, la pression artérielle systolique et le poids corporel. Les légumineuses devraient faire partie de tout régime alimentaire destiné à améliorer la santé cardiométabolique.

Café
Le café est l’une des boissons les plus consommées à l’échelle mondiale. Il est riche en polyphénols biologiquement actifs, qui sont responsables de son goût amer caractéristique. La consommation de café augmente souvent de façon aiguë la pression artérielle chez les individus qui ne consomment habituellement pas de caféine, mais ce n’est généralement pas le cas pour les buveurs réguliers de café. Les méta-analyses de nombreuses études indiquent la consommation de café est associée à une réduction des risques de mortalité de toute cause et de mortalité due à une maladie cardiovasculaire. Cet effet protecteur augmente en fonction de la dose. Le café n’augmente pas le risque d’arythmie, d’hypertension ou d’hyperlipidémie. Il est à noter que les boissons à base de café peuvent contenir de grandes quantités de sucres et de gras ajoutés, ce qui réduit les bienfaits pour santé.
Voir aussi cet article de l’Observatoire: Les effets du café sur les maladies cardiovasculaires

Thé
Le thé contient un mélange de molécules antioxydantes comprenant des flavonoïdes et des polyphénols.La consommation de thé semble sans risque et pourrait être associée à une amélioration de la santé cardiovasculaire et à un meilleur bilan lipidique selon de vastes études populationnelles et des méta-analyses. Il est à noter que ces données sont basées sur une consommation de thé (parfois plus de 5 tasses par jour) sans sucre ajouté, édulcorant, lait ou crème.

Boissons alcoolisées
Les liens entre la consommation d’alcool et les maladies cardiovasculaires sont complexes et varient en fonction de l’âge, du sexe, de l’ethnicité, de facteurs génétiques, des habitudes d’absorption d’alcool et du type de boisson alcoolisée consommée. Une consommation faible à modéré, soit moins d’une once d’alcool (30 mL), est associée à une réduction des risques de maladies cardiovasculaires en général, de maladie coronarienne, d’angine, d’infarctus du myocarde, de mortalité de toute cause ou due à une maladie cardiovasculaire, d’insuffisance cardiaque et d’AVC ischémique, ainsi qu’à des paramètres intermédiaires améliorés comme la sensibilité à l’insuline, les taux sanguins de cholestérol-HDL et d’adiponectine, l’agrégation plaquettaire et l’inflammation systémique. Cependant, la consommation excessive d’alcool et les beuveries (« binge drinking») sont associées à des risques accrus de fibrillation auriculaire et d’arythmies ventriculaires, de mort cardiaque subite, de défaillance diastolique et systolique du ventricule gauche, de cardiomyopathie induite par l’alcool, d’insuffisance cardiaque, d’AVC hémorragique et ischémique, d’hypertension artérielle, de diabète de type 2, d’hypertriglycéridémie et d’inflammation. Les études indiquent qu’il y a des bénéfices à consommer de l’alcool, toutefois il n’y a pas suffisamment de données de grande qualité pour faire des recommandations sur un type spécifique de boisson alcoolisée pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire. Il y a aussi des risques de chute, de certains cancers et de maladies du foie qui sont associés à la consommation d’alcool. Il n’est pas recommandé de commencer à boire de l’alcool pour bénéficier des effets favorables pour la santé, et la consommation de ceux qui en boivent ne doit pas excéder les quantités recommandées. L’alcool devrait être préférablement consommé avec les repas. Les mélanges de boissons alcoolisées avec des sodas, de la crème et des édulcorants réduisent les effets bénéfiques sur la santé.
Voir aussi cet article de l’Observatoire:  Les bons et mauvais côtés de l’alcool

Boissons énergisantes
Il semble que les boissons énergisantes, habituellement des mélanges de vitamines et de caféine ou de composés contenant de la caféine, augmentent le risque d’effets nocifs sur la santé allant de l’arythmie, aux spasmes coronaires et même jusqu’à la mort. Ces boissons ont été associées à une augmentation de la morbidité et de la mortalité, en particulier chez les jeunes. La concentration en caféine dans toutes les boissons énergisantes dépasse considérablement (de 2 à 4 fois) la limite imposée pour les boissons gazeuses par la Food and Drug Administration des États-Unis. Il y a encore peu de données (et elles sont de faible qualité) en ce qui concerne les boissons énergisantes et les effets sur les maladies cardiovasculaires. On devrait éviter de consommer des boissons énergisantes jusqu’à ce que de nouvelles études de meilleure qualité soient réalisées.

Champignons
Les résultats des études précliniques et cliniques suggèrent que la consommation de champignons peut être cardioprotectrice par divers mécanismes. La plupart des études indiquent que les champignons ont des effets anti-inflammatoires et antioxydants. Les composés biologiquement actifs tels que l’ergothionéine, l’ergostérol et les bêta-glucanes (polysaccharides) sont responsables de ces effets et ils ont des effets antiathérosclérotique, hypocholestérolémiant, antihypertenseur et des effets immunomodulateursselon des études randomisées contrôlées. La consommation de champignons a également été associée à une réduction des maladies liées aux maladies cardiovasculaires, comme le syndrome métabolique, le diabète de type 2 et l’obésité. Bien qu’il n’y ait pas encore de données probantes de haute qualité qui indique que les champignons aient des effets sur le système cardiovasculaire, ils pourraient être associés à une amélioration de processus inflammatoire et oxydatif, ce qui pourrait avoir des effets bénéfiques sur les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires. Il faut être conscient que certains champignons sauvages sont vénéneux.

Aliments fermentés et algues
Les probiotiques sont des micro-organismes (bactéries) qui se retrouvent dans les aliments fermentés. Ils sont connus pour stimuler la production de lymphocytes T et de cellules dendritiques, qui ont le potentiel de supprimer l’inflammation. On pense que les bactéries probiotiques réduisent le cholestérol en déconjuguant les acides biliaires, et en utilisant le cholestérol comme nourriture ou en l’incorporant dans leur paroi cellulaire. Les algues sont d’excellentes sources de fibres alimentaires, d’antioxydants et d’autres composés qui sont bénéfiques pour la santé cardiovasculaire. Les composés des algues (p. ex. alginates, fucoxanthine, fucoïdane) présentent des propriétés antiobésité et hypocholestérolémiante, en partie en favorisant la satiété. Les algues sont aussi une source de peptides biologiquement actifs qui, lorsqu’ils sont concentrés, présentent des propriétés anti-hypertensives qui sont semblables aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion et ils améliorent la sensibilité à l’insuline. La spiruline, une microalgue filamenteuse en forme de spirale de couleur bleu-vert (cyanobactérie), a des propriétés hypocholestérolémiantes.  Il n’y a pas de données probantes de haute qualité qui indiquent que les aliments fermentés et les algues ont des effets sur les maladies cardiovasculaires. Des études d’observation et des essais cliniques suggèrent que les probiotiques naturels et les algues ont des effets bénéfiques potentiels sur les maladies cardiovasculaires, la dyslipidémie et le poids corporel. Cependant, il n’y a pas suffisamment de résultats probants pour recommander la consommation de ces aliments à l’heure actuelle, bien qu’il n’y ait pas non plus de données qui indiquent qu’ils soient nocifs pour la santé.

Acides gras oméga-3
Il existe deux classes distinctes d’acides gras oméga-3 : 1) les acides gras polyinsaturés à longue chaîne ω3 (ou n-3) d’origine marine ; et 2) l’acide alpha linolénique (AAL) d’origine végétale. Les deux ont des effets bénéfiques sur le système cardiovasculaire. Les acides gras oméga-3 d’origine marine, principalement l’acide eicosapentaénoïque (AEP) (20:5n-3) et l’acide docosahexaénoïque (ADH) (22:6n-3), abondent dans la chair des poissons gras. Le principal acide gras oméga-3 dérivé des plantes est l’AAL (18:3n-3), un acide gras essentiel qui doit provenir de l’alimentation. Les sources d’AAL comprennent les légumes verts à feuilles (AAL jusqu’à 80 % des acides gras) ; noix, huile de canola et huile de soja (AAL ∼10 % des acides gras totaux) ; et les graines de lin/huile de lin (AAL ∼50 % des acides gras totaux). L’AAL est rapidement oxydée après absorption et a un faible taux de conversion en AEP/ADH (environ 10 % en AEP et 1 % en ADH). Il y a des données probantes qui sont en faveur de l’inclusion des acides gras oméga-3 dans un régime alimentaire protecteur pour le cœur, probablement sous la forme d’aliments complets et non pas de suppléments. Il semble que les acides gras oméga-3, autant de source végétale que marine, ont des effets bénéfiques sur les maladies cardiovasculaires, mais il y a quelques inquiétudes (durabilité, environnement) concernant les acides gras oméga-3 d’origine marine qui devront être examinées plus en détail.
Voir aussi cet article de l’Observatoire: Les acides gras oméga-3 d’origine marine et la santé cardiovasculaire

Vitamine B12
Plusieurs grandes études indiquent que les suppléments de vitamine B12 ne préviennent pas les maladies cardiovasculaires. Les personnes susceptibles d’avoir une déficience en vitamine B12 devraient prendre des suppléments (2,4 µg/jour).
Voir aussi cet article de l’Observatoire:  Les suppléments de vitamine B12 sont indispensables aux végétaliens

Regard vers l’avenir
En résumé, la santé future de la population mondiale dépend du passage à des habitudes alimentaires plus saines. Toutefois, dans la recherche du modèle alimentaire « parfait » et d’aliments qui procurent des avantages « miracles », les consommateurs sont vulnérables aux allégations de bienfaits pour la santé qui sont non corroborées. En tant que cliniciens, il est important de se tenir au courant des données scientifiques à jour afin de fournir aux patients des conseils nutritionnels pertinents et efficaces pour réduire les risques cardiovasculaires. Les données disponibles soutiennent les bienfaits cardiovasculaires des noix, de l’huile d’olive et autres huiles végétales liquides, des régimes alimentaires basés sur les végétaux et les protéines d’origine végétale, des légumes verts à feuilles, des fruits riches en antioxydants, des acides gras oméga-3 (de sources marines et végétales, bien qu’il y ait quelques préoccupations concernant les sources marines), de la vitamine B12 (mais pas en excès et lorsqu’il y a une carence alimentaire), des champignons, des légumineuses de toutes sortes, du café, du thé, de l’alcool en quantité faible à modérée, des aliments fermentés et des algues. Bien que les jus puissent être bénéfiques pour les personnes qui autrement ne consommeraient pas une quantité suffisante de fruits et de légumes frais, il faut faire preuve de prudence pour éviter une consommation excessive de calories. Il n’y a actuellement aucune preuve de bienfaits par l’apport régulier en suppléments d’antioxydants. Le gluten est un problème pour ceux qui ont un trouble lié au gluten et il est important d’être attentif à cela dans la pratique clinique. Il n’existe toutefois aucune preuve d’un effet cardiovasculaire bénéfique ou sur la perte de poids, hormis la restriction calorique potentielle associée à un régime sans gluten. Les données probantes à ce jour suggèrent des effets nocifs d’une grande consommation de viande rouge et de sucre ajouté, de la vitamine B12 en excès et de toute quantité de boissons énergisantes. Enfin, il y a encore un débat sur les effets des produits laitiers sur les MCV, bien qu’ils demeurent la première source de graisses saturées et de sodium en Amérique du Nord.