L’abandon du tabac au profit de la cigarette électronique provoque une amélioration rapide de la santé cardiovasculaire

L’abandon du tabac au profit de la cigarette électronique provoque une amélioration rapide de la santé cardiovasculaire

EN BREF

 

  • 141 fumeurs réguliers ont été soumis à trois traitements différents  : 1) cigarette de tabac (groupe contrôle), 2) cigarette électronique contenant de la nicotine et 3) cigarette électronique ne contenant pas de nicotine. 
  • Un mois plus tard,  les chercheurs ont mesuré la rigidité artérielle et le dysfonctionnement des vaisseaux sanguins, deux importants facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.
  • Les résultats montrent que la transition vers la cigarette électronique améliore rapidement la fonction des vaisseaux sanguins, indépendamment de son contenu en nicotine, confirmant l’utilité de ces dispositifs pour la réduction des dommages cardiovasculaires causés par le tabac.

Une étude récemment publiée dans le Journal of the American College of Cardiology confirme l’énorme potentiel de la cigarette électronique pour réduire les dommages cardiovasculaires causés par le tabac combustible.   Dans cette étude clinique randomisée, les chercheurs ont recruté 141 fumeurs réguliers (15 cigarettes et plus par jour pendant au moins deux ans) et les ont séparés de façon aléatoire en 3 groupes distincts : 1) un groupe contrôle, dans lequel les participants ont continué à fumer la cigarette de tabac ; 2) un groupe où les participants ont remplacé la cigarette de tabac par une cigarette électronique contenant de la nicotine (16 mg); et  3) un groupe où les participants ont remplacé la cigarette de tabac par une cigarette électronique ne contenant pas de nicotine.  Pour mesurer l’impact des différents traitements sur la santé cardiovasculaire, les chercheurs ont mesuré au début de l’étude et 1 mois plus tard la rigidité artérielle et le dysfonctionnement des vaisseaux sanguins, deux importants facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.

Cette approche a permis de mesurer 5 grands changements positifs associés à la substitution de la cigarette de tabac par la cigarette électronique :

1) La transition vers la cigarette électronique améliore rapidement la fonction des vaisseaux sanguins.  La fonction de l’endothélium (la fine couche de cellules qui tapissent l’intérieur des vaisseaux sanguins) a été évaluée par la vasodilatation médiée par le flux (flow-mediated dilatation), une technique qui mesure la capacité de ces vaisseaux à se dilater.  Une augmentation de la vasodilatation permet un meilleur apport d’oxygène aux tissus périphériques et est considérée comme un excellent marqueur de la santé des vaisseaux sanguins.

Les chercheurs ont observé que la vasodilatation médiée par le flux est augmentée significativement seulement 1 mois après la substitution de la cigarette de tabac par la cigarette électronique, indépendamment de la présence de nicotine (Figure 1).  La hausse observée (environ 1,5%) peut sembler à première vue minime, mais plusieurs études ont montré qu’une augmentation de seulement 1 % de la vasodilatation médiée par le flux est associée à une diminution de 13 % du risque d’événements cardiovasculaires. Selon les auteurs, les valeurs de vasodilatation observées s’approchent même de celles de non-fumeurs en bonne santé, ce qui montre à quel point la transition vers la cigarette électronique a eu rapidement des effets bénéfiques sur la santé cardiovasculaire des fumeurs.

Figure 1. Comparaison des variations de la vasodilatation médiée par le flux sanguin observées chez les fumeurs de cigarettes et ceux de cigarettes électroniques.

 

2) La rigidité artérielle est réduite suite à la transition vers la cigarette électronique.

La rigidité artérielle a été évaluée à l’aide de la vitesse d’onde de pouls (pulse wave velocity), une technique qui mesure la vitesse à laquelle le pouls se propage le long des artères.  Plus les artères sont rigides, moins elles ont la capacité à se contracter et à se dilater à la suite de variations de volume sanguin et donc plus la vitesse de propagation de l’onde de pouls est élevée.  Une réduction de la vélocité doit donc être considérée comme un signe d’amélioration de la santé des vaisseaux.

C’est d’ailleurs ce qui a été observé chez les fumeurs qui avaient fumé l’équivalent d’un paquet de 20 cigarettes par jour pendant moins de 20 ans (<20 paquets-années) :  la mesure de la vitesse d’onde de pouls chez ces personnes indique une baisse significative de la rigidité des artères suite à la transition vers la cigarette électronique (avec ou sans nicotine).  Ce phénomène n’est cependant pas observé chez les fumeurs qui fument depuis plus longtemps (>20 paquets-années), ce qui pourrait suggérer que chez ces personnes, les dommages causés par le tabac sur l’élasticité des artères sont plus prononcés et n’ont pu être atténués en seulement 1 moins d’intervention.

3) Les femmes peuvent particulièrement bénéficier de la transition vers la cigarette électronique.  Une analyse des résultats selon le sexe des fumeurs indique que l’amélioration de la vasodilatation médiée par le flux obtenue suite à l’adoption de la cigarette électronique semble plus prononcée chez les fumeuses que les fumeurs.  Ceci est très important, car les femmes qui fument sont beaucoup plus à risque de développer des problèmes de santé liés au tabagisme que les hommes, avec presque 3 fois plus de risque de développer un cancer du poumon et 2 fois plus de risque de subir un infarctus du myocarde. Avec actuellement environ 200 millions de femmes  qui fument la cigarette dans le monde, le potentiel de réduction des dommages par la cigarette électronique dans cette population est donc considérable.

4) Plus la transition vers la cigarette électronique est complète, meilleur est son impact sur la santé des vaisseaux sanguins.

Un test facile pour déterminer si une personne a récemment fumé une cigarette de tabac est de mesurer le taux de monoxyde de carbone (CO) expiré.  Les auteurs ont observé que les participants qui avaient les plus faibles taux de CO étaient aussi ceux qui présentaient les plus fortes améliorations de la fonction des vaisseaux sanguins, ce qui suggère que les effets positifs observés dans l’étude auraient été encore plus prononcés si tous les fumeurs avaient utilisé exclusivement la cigarette électronique.  Malgré tout, l’amélioration notable de la santé des vaisseaux, même chez ceux qui « trichent » de temps à autre, indique que toute diminution de la consommation de tabac, même si elle n’est pas totale,est positive pour la santé.

5) La présence de nicotine n’a pas d’influence sur les bénéfices de la cigarette électronique. Aucune différence sur les bénéfices cardiovasculaires n’a pu être observée entre les cigarettes électroniques contenant ou non de la nicotine, ce qui est en accord avec plusieurs observations montrant que ce sont les produits de combustion du tabac, et non la nicotine, qui sont responsables des effets négatifs du tabagisme. Bien entendu, la nicotine est la drogue qui crée la dépendance au tabac et incite les personnes à fumer, mais elle n’a pas d’effets majeurs sur la santé et n’est surtout pas responsable des maladies cardiovasculaires ni du cancer du poumon qui découlent du tabagisme.

Globalement, il faut saluer cette étude qui se démarque de plusieurs autres par sa rigueur scientifique et sa pertinence clinique. Récemment, les médias ont fait beaucoup état d’études qui prétendent montrer que la vapeur générée par la cigarette électronique exerce des effets néfastes sur la santé, certains allant jusqu’à dire qu’elle est aussi néfaste que la cigarette.  Ce que les comptes rendus médiatiques ne disent pas, par contre, c’est que ces études présentent la plupart du temps de graves lacunes méthodologiques qui invalident complètement leurs conclusions. Par exemple, quelques jours avant la publication de l’article décrit ici, un résumé présenté au congrès annuel de l’American Heart Association rapportait que la cigarette électronique avait un effet inverse sur la fonction des vaisseaux sanguins, c’est-à-dire qu’elle diminuait la vasodilatation médiée par le flux. Cependant, ces paramètres ont été mesurés immédiatement après l’inhalation de la vapeur, ce qui ne permet absolument pas de faire de telles conclusions : à peu près tout ce qui est stimulant (caféine, relation sexuelle, l’alcool ou même certains aliments) provoque ce type de réponse aiguë à court terme, mais cet effet est transitoire et n’a pas d’impact à plus long terme. C’est seulement lorsque des anomalies de la fonction des vaisseaux sanguins se produisent sur de longues périodes (comme dans l’étude mentionnée décrite plus tôt) qu’elles peuvent servir de marqueur d’un risque futur d’événements cardiovasculaires.

Un autre bon exemple de désinformation sur les effets de la cigarette électronique est une étude prétendant montrer une hausse du risque de crise cardiaque chez les vapoteurs : un examen attentif des données indique pourtant que la majorité des infarctus rapportés dans l’étude se sont produits avant l’adoption du vapotage par les participants et ne peuvent donc pas être dus à la cigarette électronique !  Puisque les vapoteurs sont en général des ex-fumeurs, la hausse d’infarctus observée chez les vapoteurs est simplement due au fait que ces personnes ont abandonné le tabac après avoir été malades et utilisent maintenant la cigarette électronique pour éviter une récidive.   Il est donc consternant de voir que ce type d’études, qui ne respectent même pas les règles de base de la démarche scientifique, soient actuellement utilisées comme prétexte pour avancer que la cigarette électronique est aussi dangereuse que la cigarette de tabac et créer du même coup un climat de méfiance envers ces dispositifs.

Le principal danger du climat anti-vapotage actuel est de diminuer le nombre de fumeurs qui font le saut vers la cigarette électronique.  Je le vois déjà dans ma pratique : des patients qui s’étaient sevrés du tabac grâce au vapotage ont recommencé à fumer, alors que d’autres sont réticents à essayer la cigarette électronique.  Dans les deux cas, la raison invoquée est la même : si vapoter est aussi mauvais que fumer, pourquoi faire la transition ? On peut donc voir que les campagnes de désinformation peuvent avoir des conséquences réelles pour la vie des gens et même littéralement faire la différence entre la vie et la mort chez certains d’entre eux.

Il est bon de rappeler que l’objectif ultime de la lutte au tabac est de réduire l’incidence des maladies liées au tabagisme, en particulier les maladies cardiovasculaires et le cancer du poumon.  Même si en théorie l’abstinence totale est souhaitable pour atteindre cet objectif (on ne peut être contre la vertu), la réalité demeure qu’un grand nombre de personnes sont incapables d’arrêter de fumer en utilisant les outils de sevrage actuels et demeurent par conséquent à risque de mourir prématurément.  L’intérêt de la cigarette électronique est qu’elle permet à ces personnes de réduire considérablement leur exposition aux nombreuses substances toxiques de la fumée de cigarette, avec des répercussions positives immédiates sur leur santé.  De plus, non seulement la cigarette électronique est moins toxique que le tabac, mais une étude clinique randomisée publiée récemment dans le prestigieux New England Journal of Medicine montre qu’elle peut être très utile pour le sevrage tabagique, avec une efficacité deux fois plus grande que les approches traditionnelles à base de substituts nicotiniques. Au lieu de chercher par tous les moyens à « diaboliser » la cigarette électronique, il faudrait donc plutôt voir ces dispositifs comme une innovation technologique très intéressante qui ajoute une nouvelle dimension à la lutte au tabac.

On doit donc espérer que les études sérieuses, comme celle décrite ici, vont parvenir à mettre un terme aux campagnes actuelles de désinformation et rappeler aux fumeurs que la cigarette électronique beaucoup moins nocive que le tabac et peut grandement les aider à quitter définitivement la cigarette.

Je tiens à préciser que je ne reçois aucune rémunération de la part des compagnies et des boutiques qui vendent des cigarettes électroniques. Je ne reçois pas non plus  d’honoraires comme conférencier ou consultant de la part de compagnies pharmaceutiques, en particulier celles qui fabriquent des produits pour cesser de fumer, et ce, contrairement à de nombreux médecins et scientifiques très critiques des cigarettes électroniques.

 

L’heure du coucher pourrait être le meilleur moment pour la prise des médicaments contre l’hypertension

L’heure du coucher pourrait être le meilleur moment pour la prise des médicaments contre l’hypertension

EN BREF 

  • 19 084 patients hypertendus ont été assignés au hasard à prendre leur médication anti-hypertensive en une seule dose quotidienne, soit au coucher, soit au réveil.
  • Pendant six ans, les chercheurs ont mesuré annuellement la pression artérielle ambulatoire de chaque participant sur 48 h. 1752 patients ont subi un évènement cardiovasculaire durant cette période.
  • Comparés aux patients qui ont pris leur médication contre l’hypertension au réveil, ceux qui l’ont prise au coucher avaient un risque 45 % moins élevé de subir un évènement cardiovasculaire.

Un groupe de recherche espagnol a récemment réalisé une étude (Hygia Chronotherapy Trial) dans le but de tester s’il est avantageux ou non de prendre la médication contre l’hypertension avant de se coucher plutôt qu’au réveil. C’est la plus grande étude publiée à ce jour sur cette question, avec 19 084 patients hypertendus qui ont été assignés au hasard à prendre leur médication anti-hypertensive en une seule dose quotidienne, soit au coucher, soit au réveil. Un monitoring ambulatoire de la pression artérielle (PA) sur 48 heures a été effectué pour chaque patient au moins une fois par année pendant l’étude d’une durée moyenne de 6,3 années. Durant ces années, 1752 patients ont subi un évènement cardiovasculaire (critère composite comprenant: mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde, revascularisation coronarienne, insuffisance cardiaque et accident cérébral vasculaire).

Comparés aux patients qui ont pris leur médication contre l’hypertension au réveil, ceux qui l’ont pris au coucher avaient un risque 45 % moins élevé de subir un évènement cardiovasculaire (critère composite incluant infarctus du myocarde, accident cérébral vasculaire [AVC], insuffisance cardiaque, revascularisation coronarienne et mortalité d’origine cardiovasculaire). Ces résultats ont été ajustés pour tenir compte de plusieurs facteurs, incluant âge, sexe, diabète de type 2, maladie rénale chronique, tabagisme, hypercholestérolémie et un évènement cardiovasculaire antérieur.

Plus particulièrement, les risques étaient réduits de 56 % pour la mortalité de cause cardiovasculaire, 34 % pour l’infarctus du myocarde, 40 % pour la revascularisation coronarienne (intervention pour débloquer les artères coronaires), 42 % pour l’insuffisance cardiaque et 49 % pour l’AVC. Toutes ces différences étaient hautement significatives statistiquement (P<0,001).

Les directives actuelles pour le traitement de l’hypertension ne recommandent pas de prendre la médication à un moment particulier de la journée. Plusieurs médecins recommandent à leurs patients hypertendus de prendre les médicaments au réveil, dans le but de réduire la PA qui augmente soudainement le matin (poussée matinale ; morning surge). Or il est bien établi que la PA durant le sommeil est intimement associée avec des évènements cardiovasculaires et des atteintes aux organes chez les patients hypertendus.

Des études antérieures, incluant une étude du groupe espagnol « Hygia Project » publiée en 2018, ont rapporté que c’est la PA systolique moyenne durant le sommeil qui est le facteur le plus significatif et indépendant du risque de maladie cardiovasculaire, quel que soient les valeurs de PA durant la période d’éveil ou lors de la consultation chez le médecin. Le projet Hygia est composé d’un réseau de 40 centres de soins de santé primaires situés dans le nord de l’Espagne et dans lequel 292 médecins sont impliqués. Entre 2008 et 2015, 18 078 personnes normotendues ou hypertendues ont été recrutées. La PA ambulatoire des participants a été mesurée durant 48 h au moment de l’inclusion dans l’étude et au moins une fois par année par la suite. Durant le suivi d’une durée médiane de 5,1 années, 1209 participants ont subi un évènement cardiovasculaire, mortel ou non.

Les participants qui avaient une PA nocturne élevée avaient un risque 2 fois plus élevé de subir un évènement cardiovasculaire que ceux qui avaient une PA normale durant le sommeil, et cela indépendamment de la PA durant la période d’éveil (voir la figure 2 de l’article original). La PA systolique nocturne était le facteur de risque le plus significatif d’évènement cardiovasculaire, avec une augmentation exponentielle du risque en fonction de la PA systolique nocturne (voir la figure 4C de l’article original).

L’hypertension nocturne
Les directives actuelles pour traiter l’hypertension focalisent sur le contrôle de la PA durant la période d’éveil. Or même après avoir contrôlé la PA diurne il subsiste un risque : l’hypertension nocturne non maîtrisée et masquée. La PA suit un rythme circadien (Figure 1), caractérisé par une baisse de 10-20 % durant la nuit chez les personnes en bonne santé (dipper pattern) et une augmentation soudaine au réveil (morning surge ou poussée matinale). Les profils de baisse de PA durant la nuit sont classés en 4 groupes : dipper, non-dipper, riser, et extreme dipper (voir cet article de revue en anglais). Les personnes hypertendues qui n’ont pas d’atteintes aux différents organes ont aussi une baisse de type « dipper » durant la nuit, mais ceux dont les organes sont atteints ont tendance à avoir une baisse de PA moindre durant la nuit (non-dipper pattern). En outre, la PA peut varier brusquement, lors du lever (poussée matinale ou morning surge), à cause d’un stress physique ou psychologique survenant durant le jour ou durant la nuit à cause de l’apnée du sommeil obstructive, l’excitation sexuelle, le sommeil paradoxal et la nycturie (besoin d’uriner la nuit).

Figure 1. Caractéristiques et facteurs déterminants de l’hypertension nocturne. Adapté de Kario, 2018.

Les atteintes aux organes qui peuvent être causées par l’hypertension nocturne incluent les maladies neurovasculaires silencieuses qui peuvent être détectées par imagerie à résonance magnétique du cerveau : infarctus cérébral silencieux, microsaignements, maladie vasculaire affectant la matière blanche du cerveau. L’hypertension nocturne et les profils « non-dipper/riser » de PA nocturne prédisposent à des dysfonctions neurocognitives (dysfonctions cognitives, apathie, chutes, mode de vie sédentaire, AVC), à l’hypertrophie du ventricule gauche, à des dommages vasculaires et à l’insuffisance rénale chronique.

De nouvelles études devront être réalisées ailleurs dans le monde, sur d’autres populations qui utilisent des médications antihypertensives différentes pour confirmer les résultats de l’étude espagnole. Il est très important de consulter son médecin et son pharmacien avant de changer le moment de la prise des médicaments antihypertenseurs. En effet, il peut arriver que pour des raisons spécifiques, le médecin prescrive à son patient de prendre la médication le matin ou le soir.

Une réduction calorique, même modeste, améliore la santé cardiovasculaire

Une réduction calorique, même modeste, améliore la santé cardiovasculaire

EN BREF

  • 218 personnes en bonne santé et non obèses ont été séparées en deux groupes distincts, soit un groupe contrôle où les personnes pouvaient manger sans aucune restriction et un autre dont l’objectif était de réduire leur apport calorique.
  • Pendant deux ans, les chercheurs, ont mesuré les variations de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires, incluant le poids corporel, les taux de cholestérol, la pression artérielle et la production d’insuline.
  • Les résultats montrent qu’une réduction de seulement 12% de l’apport calorique (soit 300 calories par jour) est associée à une amélioration notable de l’ensemble de ces facteurs de risque et pourrait donc représenter une façon simple de réduire le risque de maladies cardiovasculaires.

Un récent rapport révèle qu’en 2016, 60 % de la population des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) souffrait d’embonpoint, incluant 25 % qui était obèse. C’est énorme, et cette tendance risque même d’empirer au cours des prochaines années en raison de la hausse vertigineuse de l’incidence de surpoids chez les jeunes : au Canada, par exemple, le taux d’obésité chez les enfants de 5 à 19 ans est passé de 2,7 % à 12,3 % entre 1975 et 2016, auxquels s’ajoutent un autre 20 % des enfants qui sont considérés comme « pré-obèses » et donc à haut risque d’obésité. Ces statistiques sont vraiment alarmantes, car le surpoids, et en particulier l’obésité, augmente considérablement le risque de diabète de type 2, de maladies cardiovasculaires et respiratoires et de plusieurs types de cancers. Selon l’OCDE, la situation actuelle risque d’amputer 3 années à l’espérance de vie des Canadiens d’ici 2050 (confirmant le scénario pessimiste envisagé il y a quelques années par certains chercheurs), avec des répercussions catastrophiques autant du point de vue économique que social.

Excès de calories

Contrairement à ce qu’on entend souvent dire, la forte incidence du surpoids dans la population n’est pas due au manque d’exercice. Ce discours provient des multinationales alimentaires qui cherchent à promouvoir leurs produits riches en sucre et en gras en faisant miroiter qu’il suffit d’adopter un mode de vie actif pour contrebalancer l’apport calorique apporté par ces produits. En réalité, les études indiquent qu’il est pratiquement impossible de « brûler » les énormes quantités de calories de ces produits industriels transformés et qu’on ne peut donc pas compenser une mauvaise alimentation simplement par l’activité physique (you cannot outrun a bad diet, comme on dit souvent en anglais).  D’ailleurs, les niveaux d’activité physique n’ont pratiquement pas changé depuis les trente dernières années dans les pays industrialisés, et la sédentarité ne peut donc absolument pas expliquer à elle seule l’augmentation phénoménale du tour de taille de la population qui s’est produite au cours des dernières années. C’est plutôt la surconsommation de calories, en particulier celles provenant des aliments industriels ultratransformés, qui est la grande responsable de l’épidémie de surpoids qui déferle actuellement sur l’ensemble de la planète. Pour éviter d’accumuler les kilos en trop, le plus important demeure donc de manger moins.

Restriction calorique

Plusieurs études suggèrent qu’une réduction de l’apport calorique est associée à plusieurs bénéfices pour la santé, notamment au niveau cardiovasculaire, ainsi qu’à une augmentation de l’espérance de vie (voir notre article sur la question).  Par exemple, une étude réalisée auprès de primates (macaques rhésus) a montré qu’une alimentation hypocalorique réduisait d’environ la moitié l’incidence de maladies cardiovasculaires chez ces animaux comparativement à une alimentation standard. Un phénomène similaire a été observé chez les humains, c’est-à-dire que les personnes qui réduisent drastiquement leur apport calorique à environ 1200-1900 kcal/jour pendant une période de 6 ans montraient une amélioration spectaculaire de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (cholestérol, pression artérielle, glucose et insuline à jeun, inflammation) comparativement à celles qui consomment une alimentation nord-américaine standard (2000-3500 kcal/jour).

Ce type de restriction calorique sévère est cependant très difficile à maintenir sur de longues périodes pour la plupart des gens, et n’est donc pas réellement applicable à l’échelle de la population.  Par contre, une étude récente suggère que des améliorations notables de la santé cardiovasculaire peuvent également être observées suite à une réduction beaucoup plus modeste de l’apport calorique. Dans cette étude clinique de phase 2 appelée CALERIE (Comprehensive Assessment of Long-term Effects of Reducing Intake of Energy), les chercheurs ont séparé de façon aléatoire 218 personnes âgées de 21 à 50 ans en bonne santé et non obèses (IMC entre 22 et 28) en deux groupes distincts, soit un groupe contrôle où les personnes pouvaient manger sans aucune restriction (ad libitum), et un autre dont l’objectif était de réduire de 25 % l’apport calorique. Pendant une période de deux ans, plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire ont été mesurés dans les deux groupes, incluant la pression artérielle, les taux de cholestérol, la protéine C-réactive (un marqueur de l’inflammation), l’insuline et le syndrome métabolique (estimé en combinant le tour de taille, la pression artérielle, les taux de glucose à jeun, et les taux de triglycérides et de cholestérol-HDL).

Le suivi des participants montre que l’objectif de réduire de 25 % l’apport calorique dans le groupe expérimental n’a pu être atteint, avec une diminution moitié moindre (12 %), ce qui correspond en moyenne à 279 calories/jour de moins à la fin de la première année et à 216 calories/ jour après deux ans. Malgré tout, même si elle est relativement modeste, cette réduction est associée à une perte de poids moyenne de 7,5 kg (soit 10% du poids initial) et à une amélioration significative de l’ensemble des paramètres cardiovasculaires mesurés dans l’étude (Figure 1). À l’inverse, les volontaires du group contrôle ont en moyenne pris un peu de poids (0,1 kg) et ne montraient aucune amélioration de ces différents paramètres.

Figure 1.  Amélioration de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires suite à une réduction de l’apport calorique.  Tiré de Kraus et coll. (2019).

En somme, ces résultats indiquent que même chez des personnes minces et en bonne santé, une réduction modeste de l’apport calorique (environ 300 calories par jour, ce qui correspond à seulement une pointe de pizza) entraine plusieurs effets positifs sur la santé cardiovasculaire.  Selon les auteurs, il est probable que ces bénéfices seront encore plus prononcés chez des personnes qui sont à plus haut risque de maladies cardiovasculaires en raison d’un excès de poids. Le potentiel préventif de la restriction calorique est donc immense : selon le rapport de l’OCDE cité plus tôt, si les habitants des pays les plus riches, incluant le Canada, réduisaient de 20 % leur apport calorique, on pourrait prévenir annuellement 1,1 million de cas de maladies cardiovasculaires et économiser jusqu’à 13 milliards US$ chaque année, un objectif absolument impossible à atteindre à l’aide de médicaments.

Les œufs : à consommer avec modération

Les œufs : à consommer avec modération

EN BREF

  • Les œufs sont une source alimentaire importante de cholestérol et les effets de leur consommation sur la santé cardiovasculaire font l’objet de débats depuis quelques décennies.
  • Les directives des organismes médicaux et de santé publique ont depuis quelques années minimisé l’association entre le cholestérol alimentaire et les maladies cardiovasculaires.
  • Une nouvelle étude, caractérisée par une grande rigueur méthodologique, arrive à la conclusion qu’il y a une association significative, quoique modeste, entre la consommation d’œufs ou de cholestérol d’origine alimentaire et l’incidence de maladies cardiovasculaires et la mortalité de toute cause.
  • Il est prudent de minimiser sa consommation d’œufs (moins de 3 ou 4 œufs par semaine) et de viande afin de limiter leur apport important en cholestérol et en choline et éviter de favoriser l’athérosclérose.

Le vieux débat quant à savoir si la consommation d’œufs est néfaste pour la santé cardiovasculaire a été ravivé depuis la parution récente d’une étude qui conclut à une association significative, quoique modeste, entre la consommation d’œufs ou de cholestérol d’origine alimentaire et l’incidence de maladies cardiovasculaires (MCV) et la mortalité de toute cause. Les œufs sont une source alimentaire importante de cholestérol ; un œuf de gros calibre (≈50 g) contient approximativement 186 mg de cholestérol. L’effet des œufs et du cholestérol alimentaire sur la santé a fait l’objet de nombreux travaux de recherche depuis les cinq dernières décennies, mais récemment on a pensé que cet effet est moins important qu’on ne l’avait cru auparavant. Ainsi, les directives des organismes médicaux et de santé publique ont depuis quelques années minimisé l’association entre le cholestérol alimentaire et les MCV (voir les « 2013 AHA/ACC Lifestyle Guidelines » et les « 2015 –2020 Dietary Guidelines for Americans »). En 2010 les directives américaines recommandaient de consommer moins de 300 mg de cholestérol par jour ; or les plus récentes recommandations (2014-2015) ne spécifient pas de limite quotidienne. Ce changement provient du fait qu’il n’a pas été prouvé que l’apport de cholestérol par les œufs ou d’autres aliments fait augmenter les niveaux sanguins de cholestérol-LDL ou le risque de MCV, contrairement à l’apport alimentaire en gras saturés qui fait augmenter significativement les niveaux de cholestérol-LDL, un risque important de MCV.

Certaines études ont rapporté que le cholestérol alimentaire augmentait le risque de MCV alors que d’autres rapportaient une diminution du risque ou aucun effet avec une consommation élevée de cholestérol. En 2015, une revue systématique et méta-analyse des études prospectives n’a pu parvenir à tirer des conclusions sur le risque de MCV associé au cholestérol alimentaire, principalement à cause de l’hétérogénéité et d’un manque de rigueur méthodologique dans les études. Les auteurs suggéraient que de nouvelles études de cohorte soigneusement ajustées et menées rigoureusement seraient utiles pour évaluer les effets relatifs du cholestérol alimentaire sur les risques de MCV.

Ce qui distingue l’étude récemment publiée dans JAMA de celles publiées précédemment c’est sa grande rigueur méthodologique, plus particulièrement une catégorisation plus rigoureuse des composants du régime alimentaire, ce qui permet d’isoler de manière indépendante les relations entre la consommation d’œufs ou de cholestérol d’autres sources et l’incidence de MCV. Les cohortes ont aussi été soigneusement harmonisées et plusieurs analyses fines ont été réalisées. Les données provenaient de six cohortes américaines comprenant 29 615 participants au total, qui ont été suivies en moyenne durant 17,5 années.

Le résultat principal de l’étude est qu’une plus grande consommation d’œufs ou de cholestérol alimentaire (incluant les œufs et les viandes) est significativement associée à un risque plus élevé de MCV et de mortalité prématurée. Cette association a une relation dose-effet : pour chaque 300 mg de cholestérol supplémentaire consommé quotidiennement le risque de MCV augmente de 17 % et celui de mortalité de toute cause augmente de 18 %. Chaque portion de ½ œuf consommée quotidiennement est associée à un risque accru de MCV de 6 % et un risque accru de mortalité de toute cause de 8 %. Il faut savoir qu’en moyenne un Américain consomme chaque jour 295 mg de cholestérol, incluant 3 à 4 œufs par semaine. Le modèle utilisé pour parvenir à ces résultats tenait compte des facteurs suivants : âge, genre, race/ethnicité, niveau de scolarité, apport quotidien en énergie, tabagisme, consommation d’alcool, niveau d’activité physique, utilisation d’une thérapie hormonale. Ces ajustements sont très importants quand l’on sait que la consommation d’œufs est communément associée à des comportements nuisibles à la santé tels le tabagisme, l’inactivité physique et une mauvaise alimentation. Ces associations demeurent significatives après des ajustements supplémentaires pour tenir compte des facteurs de risque de MCV (ex. : indice de masse corporelle, diabète, pression artérielle, lipidémie), de la consommation de gras, protéines animales, fibres et sodium.

Une critique de cette étude suggère que l’association entre le cholestérol et l’incidence de MCV et de mortalité pourrait être attribuable en partie à des facteurs confondants résiduels. Les auteurs de cette critique pensent que les personnes soucieuses de leur santé ont rapporté avoir consommé moins d’œufs et d’aliments contenant du cholestérol qu’en réalité. Des études futures devraient inclure des « tests de falsification », afin de déterminer si un facteur lié à la « health consciousness » n’est pas la cause de l’association apparente entre le cholestérol alimentaire et le risque de MCV.

Oeufs, TMAO et athérosclérose
Il y a quelques années, une approche métabolomique a permis d’identifier dans le sang un composé, l’oxyde de triméthylamine (en anglais : trimethylamine-N-oxyde ou TMAO), qui est associé à de plus grands risques cardiovasculaires (voir cet article : Athérosclérose : le rôle du microbiome intestinal). Le TMAO est formé à partir de molécules provenant de l’alimentation : la choline, la phosphatidylcholine (lécithine) et la carnitine. Des bactéries présentes dans la flore intestinale convertissent ces molécules en triméthylamine (TMA), puis le TMA est oxydé en TMAO par des enzymes hépatiques nommées flavine monooxygénases. Les principales sources alimentaires de choline et de carnitine sont la viande rouge, la volaille, les poissons, les produits laitiers et les œufs (jaunes). Les œufs sont une importante source de choline (147 mg/œuf de gros calibre), un nutriment essentiel, entre autres pour le foie et les muscles ainsi que pour le développement normal du fœtus.

Une étude prospective indique que des concentrations plasmatiques élevées en TMAO étaient associées à un risque d’évènement cardiaque majeur (infarctus du myocarde, AVC, mort), indépendamment des facteurs de risque traditionnels des maladies cardiovasculaires, de marqueurs de l’inflammation et de la fonction rénale. Il a été proposé que le TMAO promeut l’athérosclérose par une augmentation du nombre de récepteurs éboueurs des macrophages, qui transportent les LDL oxydés (LDLox)pour qu’ils soient dégradés à l’intérieur de la cellule, et par la stimulation des macrophages spumeux (c.-à-d. gorgés de gouttelettes de graisse de type LDLox), ce qui entraînerait une hausse de l’inflammation et de l’oxydation du cholestérol qui est déposé sur les plaques d’athéromes. Une étude randomisée contrôlée indique que la consommation de 2 œufs ou plus fait augmenter significativement le TMAO dans le sang et l’urine, avec un taux de conversion de choline en TMAO d’approximativement 14 %. Cette étude n’a cependant pas trouvé de différence dans les taux sanguins de deux marqueurs de l’inflammation, LDLox et la protéine C réactive (hsCRP).

Tous les experts ne sont pas convaincus que le TMAO contribue au développement de MCV. Une critique majeure est centrée sur les poissons et fruits de mer, des aliments qui peuvent contenir des quantités significatives de TMAO, mais qui sont pourtant associés à une meilleure santé cardiovasculaire. Par exemple, les tissus musculaires de la morue contiennent 45–50 mmol de TMAO/kg. Pour comparaison, les niveaux de choline, un précurseur du TMAO, sont de 24 mmol/kg dans les œufs et 10 mmol/kg dans la viande rouge. Les seules sources de choline qui sont équivalentes à celle en TMAO dans les espèces marines sont le foie de bœuf et de poulet. Le TMAO contenu dans les poissons et fruits de mer est donc significativement plus important quantitativement que le TMAO qui peut être généré par la flore intestinale à partir de la choline et la carnitine de la viande rouge et des œufs. Cela a par ailleurs été mesuré : les niveaux plasmatiques de TMAO sont beaucoup plus élevés chez les personnes qui ont un régime alimentaire basé sur le poisson (>5000 µmol/L) que chez ceux qui mangent principalement de la viande et des œufs (139 µmol/L). Dans leur réplique à cette critique, les auteurs de l’article font remarquer que tous les poissons ne contiennent pas tous les mêmes quantités de TMAO et que plusieurs (ex. bar, truite, poisson-chat, doré jaune) n’en contiennent pas du tout. Les poissons qui contiennent beaucoup de TMAO sont principalement des variétés vivant dans les eaux profondes (morue, aiglefin, flétan). Le contenu en TMAO d’autres poissons, incluant le saumon, dépend de l’environnement et du moment où ils sont pêchés.

D’autres experts sont d’avis qu’il pourrait s’agir d’un cas de causalité inversée : la réduction de la fonction rénale associée à l’athérosclérose pourrait mener à une accumulation de TMAO, ce qui voudrait dire que ce métabolite est un marqueur et non pas la cause de l’athérosclérose. Ce à quoi les auteurs de l’hypothèse rétorquent que la concentration élevée de TMAO est associée à un risque plus élevé d’évènements cardiovasculaires même lorsque les personnes ont une fonction rénale complètement normale.

Diabète et résistance à l’insuline
Les personnes en surpoids (IMC>25) et obèses (IMC>50) sont plus à risque de devenir résistant à l’insuline et d’être atteint de diabète de type 2 et du syndrome métabolique, des conditions qui peuvent, indépendamment ou conjointement, mener au développement d’une maladie cardiovasculaire. Des données indiquent que le cholestérol d’origine alimentaire pourrait être plus néfaste pour les diabétiques. L’absorption intestinale du cholestérol est altérée chez les diabétiques, c.-à-d. qu’elle est augmentée. Par contre, dans un essai randomisé contrôlé, lorsque des patients diabétiques ont consommé 2 œufs par jour, 6 fois par semaine, leur profil lipidique n’a pas été altéré lorsque leur régime alimentaire contenait des acides gras mono- et polyinsaturés. D’autres études (la plupart subventionnées par l’industrie des œufs) suggèrent que les œufs sont sans danger pour les diabétiques.

Le Dr J David Spence du Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Center est d’avis que les personnes à risque de MCV, incluant les diabétiques, devraient éviter de manger des œufs (voir aussi cet article plus détaillé). Cet expert en prévention argue que ce sont les effets des lipides après un repas qui importent, pas les taux de lipides à jeun. 4 h après un repas riche en gras et en cholestérol, des phénomènes néfastes tels que la dysfonction endothéliale, l’inflammation vasculaire et le stress oxydatif sont observés. Si les blancs d’œufs sont sans contredit une source de protéines de haute qualité, par contre les jaunes d’œufs ne devraient pas être consommés par les personnes qui ont des risques cardiovasculaires ou qui ont des prédispositions génétiques aux maladies cardiaques.

L’association entre de la consommation d’œufs ou d’aliments contenant du cholestérol et le risque de MCV est modeste. Mais puisque ce risque augmente en fonction de la quantité consommée, les personnes qui consomment beaucoup d’œufs ou d’aliments contenant du cholestérol ont un risque non négligeable de nuire à leur santé cardiovasculaire. Par exemple, selon l’étude publiée dans JAMA, les personnes qui consomment deux œufs par jour plutôt que 3 ou 4 par semaine ont un risque 27 % plus élevé de MCV et 34 % plus élevé de mortalité prématurée. Il est donc prudent de minimiser sa consommation d’œufs (moins de 3 ou 4 œufs par semaine) et de viande afin de limiter leur apport important en cholestérol et en choline et éviter de favoriser l’athérosclérose.

Les jus de fruits 100 % purs : des boissons sucrées comme les autres ?

Les jus de fruits 100 % purs : des boissons sucrées comme les autres ?

Ce qu’on appelle « boissons sucrées » fait généralement référence aux boissons contenant des sucres ajoutés (sucrose, sirop de maïs, concentrés de jus ou autres agents sucrants), tels que les boissons gazeuses, punchs aux fruits, boissons énergisantes ou encore boissons sportives.  Ces boissons représentent la principale source de sucres simples dans l’alimentation des Nord-Américains et une proportion importante des calories consommées quotidiennement, en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes: aux États-Unis, par exemple, les boissons sucrées comptent en moyenne pour 9,3 % des calories chez les jeunes hommes et 8,2 % chez les jeunes femmes. C’est énorme, surtout si l’on considère que l’Organisation mondiale de la santé recommande de limiter l’apport énergétique quotidien total en sucres ajoutés à un maximum de 10 % des calories, soit 50 g de sucre.   

Cette limite du 10 % s’appuie sur un grand nombre d’études montrant que la consommation élevée de sucres ajoutés favorise le surpoids et hausse le risque de diabète de type 2, de maladies coronariennes et d’AVC.  L’impact négatif sur la santé cardiovasculaire est particulièrement préoccupant, car une étude a récemment montré que la consommation régulière de boissons gazeuses pendant plusieurs années était associée à une hausse du risque de mortalité prématurée   d’environ 20 %, principalement des suites de maladies cardiovasculaires.

Traditionnellement, on n’inclut pas les jus de fruits purs à 100 % dans la catégorie des boissons sucrées étant donné que le sucre qu’ils contiennent est d’origine naturelle et non pas ajouté artificiellement. Cependant, le sucre des jus de fruits est identique à celui des boissons sucrées artificiellement (glucose et fructose) et est présent en quantités tout à fait comparables (Figure 1). Il est donc possible que les jus de fruits, même lorsqu’ils sont purs à 100%, puissent provoquer les mêmes effets indésirables que les autres boissons sucrées lorsqu’ils sont consommés en quantités importantes.

Figure 1.  Comparaison de la teneur en sucre de différents jus de fruits et de boissons contenant des sucres ajoutés.  Adapté de Gill et Sattar (2014).

Cette possibilité a été récemment explorée par une analyse du lien entre la consommation de boissons sucrées et de jus de fruits purs et le risque de mort prématurée.  En examinant les habitudes alimentaires de 13 440 participants, les chercheurs ont observé que les personnes qui buvaient beaucoup de boissons sucrées, incluant les jus de fruits purs (10 % et plus des calories quotidiennes) avaient 44 % plus de risque de décéder prématurément d’une maladie coronarienne comparativement aux personnes qui limitaient la consommation de ces boissons à moins de 5 % des calories quotidiennes.  Lorsque les types de boissons sucrées ont été analysés séparément, on observe que la hausse du risque de mortalité coronarienne est de 11 % pour chaque portion de 355 mL de boissons sucrées et de 24 % pour chaque 355 mL de jus purs consommés.  Il faut cependant noter que le petit nombre de décès associés aux maladies coronariennes dans l’étude ne permet pas de conclure que les jus de fruits sont plus néfastes que les autres boissons sucrées à ces quantités.  Chose certaine, par contre, il semble que les jus purs, lorsque consommés en quantités importantes, peuvent grandement contribuer à la hausse de mort prématurée causée par les boissons sucrées. Ces résultats apportent de l’eau au moulin du nombre croissant de personnes (voir ici et ici, par exemple) pour qui les jus de fruits, même lorsqu’ils sont purs à 100%, sont des boissons sucrées comme les autres et devraient en conséquence être totalement éliminées de l’alimentation.

Une question de quantité

Il faut cependant noter que l’effet négatif des jus de fruits sur le risque de mortalité prématurée est observé pour des quantités assez importantes de jus, bien au-delà des quantités qui sont généralement recommandées (150 mL par jour).  À ces quantités plus modérées, l’effet des jus de fruits sur la santé est nettement plus nuancé : une revue des études réalisées jusqu’à présent montre que la consommation de quantités raisonnables de jus de fruits, soit une portion de 150- 240 mL par jour, n’a que peu d’effets sur le gain de poids, autant chez les adultes (gain d’environ 0,2 kg sur 3-4 ans) que les enfants (très légère hausse du score BMI-z, c’est-à-dire l’indice de masse corporelle ajusté pour le sexe et l’âge des enfants) (Tableau 1). Ces hausses sont nettement inférieures à celles observées pour les boissons sucrées comme les boissons gazeuses : par exemple, une étude  a montré que chaque portion de boisson gazeuse consommée quotidiennement provoque une augmentation du poids corporel d’environ 1 kg sur une période de 4 ans, soit trois fois plus que celle associée à la consommation d’une portion quotidienne de jus de fruits purs (0,3 kg).

Paramètre mesuré PopulationNombre de sujetsQuantités consomméesRésultatsRéférences
Carie dentaireEnfants1919≥1 portion*/jr vs ≤1 portion/semHausse de 20 % du risque Salas et coll. (2015)
Gain de poidsAdultes108,708Pour chaque portion/jrGain de 0,22 kg sur 4 ansHebden et coll. (2015)
Enfants20,639Consommateurs vs non-consommateursPas d’associationO’Neil et coll. (2008)
Enfants34,470Pour chaque portion/jrHausse du BMI-z ** de 0,09 U sur 1 an pour enfants de 1-6 ans; pas d’effets pour enfants de 7-18 ans. Auerbach et coll. (2017)
Adultes49,108Pour chaque portion/jrGain de 0,18 kg sur 3 ansAuerbach et coll. (2018)
Maladies cardiovasculairesAdultes114,279Une portion/jr (jus d’agrumes)Baisse de 28 % du risque d’AVC ischémiqueJoshipura et coll. (2009)
Adultes54,383Grands vs faibles consommateursBaisse de 15 % du risque de syndromes coronariens aigus.Hansen et coll. (2010)
Adultes109,635Pour chaque portion/jr (jus d’agrumes)Pas d’effet significatifHung et coll. (2004)
Adultes34,5601-7 portions (150 mL)/ semBaisse de 17 % du risque de maladies cardiovasculaires (24% du risque d’AVC)Scheffers et coll. (2019)
Diabète de type 2Adultes137,663Grands vs faibles consommateursHausse de 3 % du risqueXi et coll. (2014)
Adultes440,937Pour chaque portion/jrHausse de 7 % du risqueImamura et coll. (2015)
Adultes120, 877≥1 portion/jr vs ≤1 portion/moisPas d’effetSchulze et coll. (2004)

Tableau 1. Effets de la consommation de jus de fruits purs sur la santé.  Adapté de Auerbach et coll. (2018).  * Portion de 240 mL; **BMI-z (Body mass index z-score) est une mesure relative du poids, ajusté selon l’âge et le sexe de l’enfant.

Une différence marquée sur le risque de développer un diabète de type 2 a également été observée entre les boissons sucrées artificiellement et les jus de fruits purs.  Par exemple, une étude a montré que la consommation quotidienne de boissons gazeuses ou de punchs aux fruits contenant des sucres ajoutés provoquait une hausse d’environ 2 fois du risque de diabète, tandis que celle de jus de fruits n’avait pas d’impact (Figure 2).  Une méta-analyse de 4 études a rapporté des résultats similaires, c’est-à-dire que les boissons de fruits contenant des sucres ajoutés augmentaient le risque de diabète tandis que la consommation de jus de fruits purs n’avait aucun effet.  Il faut toutefois noter que d’autres études ont rapporté une légère hausse du risque de diabète chez les personnes consommant 240 mL de jus et plus par jour de jus de fruits (voir Tableau 1).

Figure 2.  Comparaison de la hausse du risque de diabète de type 2 associée à la consommation de boissons gazeuses, de jus de fruits contenant des sucres ajoutés et de jus de fruits 100 % purs. Tiré de Schulze et coll. (2004).

L’effet de quantités modérées de jus de fruits purs est particulièrement intéressant en ce qui concerne la santé cardiovasculaire. On sait depuis longtemps que les personnes qui mangent beaucoup de fruits sont moins à risque d’être touchées par une maladie cardiovasculaire.  Ces bénéfices sont dus, au moins en partie, au contenu élevé des fruits en polyphénols (notamment les flavonoïdes) qui empêchent l’oxydation du cholestérol-LDL et préviennent le développement des plaques d’athérosclérose. Puisque ces polyphénols sont extraits lors du pressage des fruits et sont donc présents dans les jus de fruits purs, il est donc possible que ces jus puissent également exercer des effets positifs sur la santé cardiovasculaire.  Ceci a récemment été mis en évidence par une étude réalisée aux Pays-Bas auprès de 34 560 participants âgés de 20 à 69 ans (étude EPIC-NL).  Les chercheurs ont observé que les personnes qui consommaient régulièrement de petites quantités jus de fruits purs  (150 mL par jour, 7 jours par semaine) avaient 17 % moins de risque d’être touchés par une maladie cardiovasculaire, en particulier les AVC (24 % moins de risque).  Ces effets protecteurs disparaissaient cependant à des quantités plus élevées de jus (> 8 verres de jus purs par semaine), ce qui suggère que la fenêtre de consommation associée à ces effets préventifs est relativement étroite.  Des diminutions du risque d’AVC ischémique et d’événements coronariens aigus  suite à la consommation de jus de fruits purs ont également été rapportées.   Il est aussi intéressant de noter qu’une étude a récemment rapporté que les personnes qui consommaient chaque jour 150 mL de jus d’orange avaient un risque de déclin cognitif réduit de moitié comparativement à celles qui en consommaient rarement (1 fois par mois).

Il est donc possible que les différentes molécules présentes dans les jus de fruits (vitamines, minéraux, polyphénols) contrebalancent d’une certaine façon les effets négatifs des quantités élevées de sucre en réduisant le stress oxydatif et l’inflammation chronique, deux phénomènes impliqués dans le développement des maladies cardiovasculaires et neurodégénératives. Quoi qu’il en soit, ces observations suggèrent qu’il est nettement exagéré de dire que les jus de fruits purs, en petites quantités, sont aussi néfastes pour la santé que les boissons contenant des sucres ajoutés.  Ce n’est qu’en quantités élevées que les jus de fruits purs deviennent des boissons sucrées comme les autres et peuvent causer les nombreux problèmes de santé qui sont associés à l’excès de sucre.

Cela étant dit, tout le monde s’entend pour dire que la meilleure façon de consommer les fruits est sous leur forme entière. En plus des différents composés bioactifs qui sont présents dans les jus, les fruits entiers contiennent également des fibres qui augmentent le sentiment de satiété (ce qui réduit la quantité de sucre ingéré), permettent d’éviter les fluctuations excessives de la glycémie et contribuent au maintien d’un microbiome intestinal diversifié. Idéalement, on devrait donc privilégier la consommation de fruits frais et boire de l’eau plutôt que des jus pour se désaltérer.

Cependant, pour les personnes qui peuvent avoir un accès difficile aux fruits frais ou encore préfèrent les consommer sous une forme liquide, les études mentionnées plus tôt suggèrent que les jus de fruits purs peuvent représenter une alternative valable, mais seulement lorsque consommés en quantités modérées, aux environs d’un petit verre (150 mL) par jour. À ces quantités, les jus contribuent une porportion non négligeable de l’apport quotidien en vitamines et minéraux et les études réalisées jusqu’à présent suggèrent un impact positif sur la prévention des maladies cardiovasculaires, en particulier les AVC.  Il semble également qu’un apport modéré en jus purs n’ait pas d’impact majeur sur le risque de surpoids et de diabète, incluant chez les jeunes enfants, confirmant le bien fondé des recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie de limiter la consommation de jus purs à 150 mL par jour.

 

 

Le transport actif, une excellente façon de concilier travail et santé

Le transport actif, une excellente façon de concilier travail et santé

Bien que l’activité physique régulière soit associée à une diminution marquée du risque de plusieurs maladies chroniques et de la mortalité prématurée, la proportion de personnes sédentaires, c’est-à-dire qui ne font pas le minimum de 150 minutes d’activité physique recommandé par semaine, ne cesse d’augmenter à l’échelle du globe.  Selon les estimations récentes, la sédentarité est directement responsable d’environ 10 % des décès prématurés à l’échelle mondiale, un impact négatif similaire à ceux du tabagisme et de l’obésité.  Plusieurs facteurs  contribuent à cette baisse du niveau d’activité physique, le plus important étant sans doute les transformations sociales majeures qui ont accompagné l’industrialisation et, plus récemment, la révolution technologique: les modes de transports motorisés permettent de franchir de grandes distances sans effort, l’informatique occupe une place centrale dans un grand nombre de professions, et l’arrivée constante de nouveaux appareils électroniques continue de réduire les dépenses énergétiques de la plupart de nos activités, autant au travail qu’à la maison.  Bien que ces progrès peuvent être généralement considérés comme positifs en termes d’amélioration de la qualité de vie, il faut cependant demeurer conscient que la diminution de l’activité physique qui en résulte peut être néfaste pour la santé.

Le Canada n’échappe pas à cette tendance, car les études qui ont mesuré le niveau d’activité physique de façon précise (à l’aide d’un accéléromètre) montrent que seulement 15% des adultes sont suffisamment actifs pour atteindre le minimum de 150 minutes d’activité physique par semaine. C’est très peu, et même si le manque de temps est la principale raison invoquée par les personnes sédentaires pour justifier leur faible participation à des activités physiques, cette excuse ne tient pas vraiment la route : 29 % des adultes canadiens passent 15 heures ou plus par semaine (plus de deux heures par jour) devant le téléviseur et 15 % sont des utilisateurs fréquents de l’ordinateur (11 heures ou plus par semaine) durant les loisirs.  Il y a donc une fenêtre de temps disponible pour diminuer la sédentarité, d’autant plus qu’il est possible d’être plus actif sans avoir à dédier spécifiquement une période de la journée à faire de l’exercice : plusieurs études montrent que le simple fait d’intégrer des activités physiques légères ou modérées dans notre routine quotidienne, que ce soit la marche, le jardinage ou encore les tâches ménagères est suffisant pour profiter des bénéfices de l’exercice sur la santé (voir notre article sur ce sujet).

Transport actif

Le temps consacré au déplacement entre le domicile et le travail représente une autre opportunité intéressante d’augmenter le niveau d’activité physique. Au Canada, l’utilisation de moyens de transport motorisés pour se rendre au travail est très répandue, avec 8 travailleurs sur 10 qui utilisent un véhicule à moteur pour ses déplacements quotidiens (75 % comme conducteurs, 5 % comme passagers) (Figure 1). À l’inverse, les modes de transports actifs comme la marche et le vélo ne sont utilisés que par seulement 8 % des travailleurs, une proportion qui est beaucoup plus faible que ce que l’on observe dans la plupart des pays européens : en Hollande, par exemple, pas moins de 50 % de l’ensemble des déplacements quotidiens sont effectués par la marche et le vélo, tandis que dans l’ensemble des pays scandinaves (Danemark, Suède, Norvège et Finlande) cette proportion est d’environ 30 %.

Figure 1.  Répartition des moyens de transport utilisés par les Canadiens pour se rendre au travail. Tiré de Statistique Canada (2013).

Cette faible utilisation des moyens de transport actif en Amérique contribue sans doute aux impacts négatifs de la sédentarité, notamment en ce qui concerne la forte proportion de personnes qui présentent un surpoids. On a estimé que chaque heure passée en voiture est associée à une hausse de 6 % du risque d’obésité, tandis que chaque kilomètre parcouru à pied est associé à une diminution de 5 % du risque de surpoids. Par exemple, une étude australienne qui a suivi 822 personnes pendant 4 ans a observé que celles qui voyageaient chaque jour en voiture avaient tendance à présenter un gain de poids supérieur (2,18 kg) à celles qui n’utilisaient pas de voiture (0,46 kg).   Ceci est en accord avec les résultats d’une étude britannique montrant que les personnes qui cessaient d’utiliser leur voiture pour se rendre au travail et la remplaçaient par un moyen de transport actif ou le transport public perdaient du poids (- 0,30 kg/m2).  À l’inverse, les personnes qui cessaient d’utiliser des modes de transport actif au profit de la voiture voyaient leur indice de masse corporelle significativement augmenter (+ 0,32 kg/m2).

En plus de favoriser le maintien d’un poids santé, plusieurs études ont montré que le transport actif exerce également plusieurs effets positifs sur la santé, notamment en termes de prévention des maladies cardiovasculaires, du diabète de type 2 et de la mortalité prématurée.  Un des meilleurs exemples est une grande étude réalisée auprès de 263 540 participants vivant dans 22 localités du Royaume-Uni.  En analysant les modes de transport utilisés par cette population pour se rendre au travail, les chercheurs ont observé que les cyclistes avaient un risque de mortalité prématurée 41 % inférieur à celles qui utilisaient des transports motorisés (public ou voitures). Un effet positif a également été observé pour les marcheurs, avec une réduction de 27 % du risque d’infarctus du myocarde et de 36 % du risque de décéder d’un événement cardiovasculaire. Globalement,  une méta-analyse de 23 études prospectives qui se sont penchées sur cette question (531,333 participants au total) montre que les navetteurs qui utilisent des moyens de transport actif (vélo, marche) présentent un risque significativement plus faible de maladies cardiovasculaires (9 %), de diabète de type 2 (30 %) et de mortalité prématurée (8 %).   Comme pour toute forme d’activité physique, ces bénéfices associés au transport actif proviennent des multiples effets positifs de cette forme d’exercice sur l’ensemble des facteurs de risques cardiovasculaires, incluant l’hypertension, les dyslipidémies, le diabète et l’obésité (Tableau 1).

Facteurs de risque cardiovasculaires atténués par le transport actifRéférences
HypertensionZwald et coll. (2018)
Hayashi et coll. (1999)
Furie et Dasai (2012)
Gordon-Larsen et coll. (2009)
Berger et coll. (2017)
Laverty et coll. (2013)
Grøntved et coll. (2016)
Murtagh et coll. (2015)
Taux de cholestérol élevéZwald et coll. (2018)
Furie et Dasai (2012)
Faible taux de cholestérol-HDLZwald et coll. (2018)
Taux de triglycérides élevéGordon-Larsen et coll. (2009)
Berger et coll. (2017)
Grøntved et coll. (2016)
Diabète (incluant intolérance au glucose et résistance à l’insuline)Zwald et coll. (2018)
Hu et coll. (2003)
Furie et Dasai (2012)
Gordon-Larsen et coll. (2009)
Blond et coll. (2019)
Laverty et coll. (2013)
Grøntved et coll. (2016)
Indice de masse corporelle élevéeZwald et coll. (2018)
Furie et Dasai (2012)
Gordon-Larsen et coll. (2009)
Berger et coll. (2017)
Laverty et coll. (2013)
Flint et coll. (2014)
Grøntved et coll. (2016)
Murtagh et coll. (2015)
Luan et coll. (2019)
Tour de taille élevéFurie et Dasai (2012)
Murtagh et coll. (2015)
Tableau 1. Principaux facteurs de risque cardiovasculaires influencés par le transport actif.

Les bienfaits du vélo

Les impacts positifs du transport actif sont particulièrement frappants chez les personnes qui se déplacent à vélo, avec des réductions du risque de plusieurs maladies chroniques et de mortalité prématurée supérieures à celles des personnes qui se déplacent à pied (Figure 2).  Ces bénéfices associés à l’usage régulier du vélo sont en accord avec des études danoise et britannique indiquant que les taux de mortalité prématurée sont environ 30 % plus faibles chez les cyclistes comparativement aux non-cyclistes. Cette supériorité du vélo sur la marche est probablement due au fait que les cyclistes montraient dans ces études un niveau d’activité physique global supérieur aux marcheurs, avec 90 % des personnes se déplaçant à vélo qui atteignaient le minimum d’activité recommandé contre 54 % pour celles qui se déplacent à pied.

Figure 2. Diminution du risque de plusieurs maladies chroniques selon le mode de transport actif. Adapté de Dinu et coll. (2019).

Les études d’intervention réalisées auprès de personnes sédentaires montrent que les effets positifs du transport actif par vélo sur la santé peuvent être observés dans les six premiers mois suivant l’adoption de ce mode de transport.  Par exemple, les personnes qui font quotidiennement 20 minutes de vélo pour se rendre au travail pendant 8 semaines montrent déjà une amélioration notable de leur aptitude aérobie maximale (VO2max), un des meilleurs marqueurs d’une bonne santé (voir notre article sur ce sujet). Plus récemment, une étude britannique a montré que seulement 6 mois de vélo comme moyen de transport actif entrainaient une perte de graisse abdominale et une amélioration significative de la sensibilité à l’insuline chez un groupe de personnes sédentaires souffrant d’embonpoint ou d’obésité.  L’impact positif du transport actif est donc très rapide et ces modes de transport peuvent réellement contribuer à améliorer la santé des personnes sédentaires.

Il est aussi intéressant de noter que les bénéfices du transport actif en vélo sur la réduction de la mortalité prématurée et du diabète de type 2 sont du même ordre que ceux observés chez les personnes qui font du vélo durant leurs loisirs (Figure 3). Pour les personnes qui manquent de temps pour faire de l’exercice durant la semaine ou la fin de semaine, l’utilisation du vélo pour se rendre au travail permet donc de compenser ce manque de temps en intégrant l’activité physique à la routine quotidienne. Sans compter que certaines études suggèrent que  la bicyclette est le mode de transport qui rend le plus heureux!

Figure 3. Diminution du risque de mortalité prématurée chez les personnes qui utilisent le vélo durant leurs loisirs ou comme moyen de transport actif. Adapté de Østergaard et coll. (2018).

Transport fragmenté

La marche ou l’utilisation du vélo pour se rendre au travail ne sont évidemment pas à la portée de tous, en particulier pour les personnes qui doivent franchir des distances importantes entre le domicile et leur lieu de travail (au Canada, par exemple, plus de la moitié des travailleurs vivent à plus de 8 km de leur travail). Par contre, même sans remplacer complètement l’utilisation de véhicules motorisés, il demeure possible d’être plus actif physiquement en parcourant une portion du trajet à pied ou à vélo (en utilisant les systèmes de vélo-partage), par exemple en stationnant la voiture à une certaine distance du travail ou encore en descendant de l’autobus ou du métro quelques arrêts plus tôt.  Pour les navetteurs qui utilisent les transports motorisés, le simple fait de faire le dernier kilomètre du trajet à pied (environ 10 minutes) aller-retour équivaut à 100 minutes d’activité physique par semaine de travail, soit une bonne proportion du minimum d’exercice recommandé. Il s’agit d’un investissement de temps qui en vaut la peine : dans l’étude britannique mentionnée plus tôt, même si la protection maximale (41 %) est observée chez les navetteurs qui font la totalité de leur trajet en vélo, les personnes qui utilisaient ce moyen de transport pour seulement une partie du trajet avait tout de même un risque de mortalité prématurée réduit de 24 % comparativement à celles qui se déplaçaient exclusivement en transports motorisés.

Environnement bâti

En Amérique, l’aménagement du territoire n’est malheureusement pas très favorable au transport actif.  Dans la plupart des cas, les villes se sont développées après l’invention de l’automobile, ce qui a entraîné la construction d’infrastructures axées principalement sur l’utilisation de la voiture comme moyen de transport et favorisé par conséquent l’étalement urbain.  En Europe, les cités sont plus anciennes et ont été construites avant l’avènement des transports motorisés, laissant en place une infrastructure plus propice aux déplacements non motorisés. Par exemple, la proportion de travailleurs qui utilisent le vélo comme moyen de transport pour se rendre au travail est 10 fois plus élevée dans certaines villes européennes comme Copenhague ou Amsterdam qu’en Amérique (Figure 4).

Figure 4. Comparaison du transport actif par vélo dans diverses métropoles internationales.  Adapté de Buehler et Pucher (2012).   Il est à noter que les données pour Montréal sont de 2006, donc avant l’implantation du système de partage de vélo (Bixi).  La proportion d’utilisateurs de vélo a augmenté depuis ce temps pour atteindre 3,2 % en 2011 et Montréal se classe maintenant au 18e rang mondial des métropoles cyclables.

Pour favoriser le transport actif, il faut donc repenser ce qu’on appelle « l’environnement bâti», c’est-à-dire l’ensemble des infrastructures qui font partie de notre vie quotidienne, comme les bâtiments, les parcs, les écoles, le réseau routier, les sources de nourriture (épiceries, restaurants) ou encore les installations récréatives. Plusieurs études ont montré que les personnes qui habitent dans des villes où les distances sont réduites, les rues bien reliées entre elles, les commerces facilement accessibles et où les zones pour marcher ou faire du vélo sont bien délimitées et sécuritaires sont plus actifs physiquement et en meilleure santé cardiovasculaire. Il faut donc souhaiter que ce type d’environnement bâti devienne la norme dans un futur rapproché.