Est-ce que le régime cétogène améliore vraiment les performances athlétiques?

Est-ce que le régime cétogène améliore vraiment les performances athlétiques?

Au cours des dernières années, le régime cétogène a acquis une certaine popularité auprès de nombreux sportifs comme un moyen d’améliorer l’endurance à l’exercice intense et prolongé.  Coup d’œil sur les bases scientifiques de ce régime et sur les derniers résultats de la recherche sur son impact sur la performance sportive.

Énergie musculaire

Les glucides (glycogène et glucose) et les lipides (triglycérides) sont les deux principales sources d’énergie pouvant être utilisées par les muscles au cours d’un exercice soutenu. En conditions normales, c’est toutefois le glucose qui représente le principal « carburant » nécessaire au maintien d’un effort intense.  Emmagasiné sous forme de glycogène (polymère de glucose) au niveau des muscles et du foie, le glucose est progressivement libéré au cours de l’exercice et oxydé par les muscles pour produire l’ATP indispensable à la contraction des fibres musculaires. Selon la durée et l’intensité de l’exercice, ces réserves de glycogène (et donc de glucose) s’épuisent plus ou moins rapidement, menant à l’apparition de la fatigue et à une diminution de la performance lorsqu’elles atteignent un seuil insuffisant pour soutenir le travail des muscles. Le corps se tourne alors vers les réserves de gras comme source d’énergie, mais l’efficacité de ce système est plus limitée, car les gras sont mobilisés et oxydés à des vitesses relativement lentes par rapport aux glucides. En conséquence, on recommande généralement aux sportifs qui veulent améliorer leur endurance de maximiser leurs réserves de glycogène en augmentant l’apport énergétique en glucides pendant les quelques jours qui précèdent un exercice intense.

Au cours des dernières années, une approche complètement différente a été proposée pour contourner les limitations imposées par cette disparition des réserves de glucides et ainsi améliorer l’endurance. L’argument clé à la base de cette nouvelle stratégie est que le corps humain possède beaucoup plus de réserves d’énergie sous forme de graisse que de sucre : un individu moyen, même mince, stocke l’équivalent d’environ 40,000 calories sous forme de gras comparativement à seulement 2000 calories sous forme de glycogène.  En conséquence, si on parvenait à entrainer les muscles à utiliser efficacement ce gras au lieu du sucre, on aurait une réserve quasi illimitée d’énergie disponible, amplement suffisante pour soutenir un effort de longue durée et éviter « le mur » qui guette les sportifs lorsque les réserves de glycogène sont épuisées.

Adaptation métabolique

Il est effectivement possible de forcer les muscles à préférer le gras au sucre en tirant profit de la très grande flexibilité de notre métabolisme. Au cours de l’évolution, la nourriture était souvent très rare et le corps humain s’est adapté à utiliser l’une ou l’autre de ces sources d’énergie selon leur disponibilité. Lors d’un manque de sucre, par exemple après quelques jours de jeûne ou d’une alimentation fortement carencée en glucides (< 20-50 g par jour), les réserves de glycogène diminuent drastiquement et les muscles se tournent alors vers les graisses pour produire l’ATP nécessaire à la contraction musculaire. L’adaptation à la carence en glucides est particulièrement intéressante dans le cas du cerveau, car le glucose est normalement le seul carburant utilisé par les neurones (les gras ne sont pas une option « de secours » car les triglycérides ne franchissent pas la barrière sang-cerveau).  Lors d’une carence en glucose, le cerveau doit donc se tourner vers une source d’énergie alternative, les corps cétoniques, une classe de molécules formées au niveau du foie par le processus de cétogenèse (voir l’encadré).  En somme, la rareté en glucides entraine deux principales adaptations métaboliques : 1) l’utilisation des gras comme principale source d’énergie pour la contraction musculaire; et 2) la production de corps cétoniques pour soutenir les besoins énergétiques du cerveau.

Les corps cétoniques

Même si le cerveau humain ne représente que 2 % du poids corporel, il consomme à lui seul environ 120 g par jour de glucose par jour, soit près de trente cuillères à thé ! Lorsque ce glucose devient insuffisant, comme c’est le cas lors d’un jeûne prolongé ou d’une alimentation carencée en glucides, l’évolution nous a dotés d’un mécanisme de secours d’une très grande efficacité pour maintenir un cerveau alerte : les corps cétoniques (voir figure ci-dessous).

Au niveau du foie, les réserves de graisse sont tout d’abord converties en acétoacétate et en bêta-hydroxybutyrate (BHB) et ces corps cétoniques sont par la suite transportés par la circulation sanguine et captés par le cerveau  où ils sont oxydés pour former de l’ATP.  L’acétone, formée spontanément par la décarboxylation de l’acétoacétate, n’a pas de rôle métabolique, mais l’élimination de ce composé volatil par les poumons est responsable de l’haleine « fruitée » associée à des périodes de jeûne prolongé.  En plus de servir de source d’énergie pour le cerveau, les corps cétoniques peuvent également être utilisés par d’autres organes, notamment le cœur et les muscles.  Le cœur est particulièrement « friand » de ces corps cétoniques et les préfère même aux graisses lorsqu’ils sont présents en quantités suffisantes dans le sang.  Cette préférence est particulièrement prononcée en cas d’insuffisance cardiaque où l’utilisation des corps cétoniques permet de compenser en partie la diminution du métabolisme des graisses qui survient au niveau du myocarde.

Du point de vue des performances sportives, l’intérêt des régimes cétogènes provient d’observations rapportant une endurance hors du commun chez des explorateurs qui s’alimentaient selon le régime tradionnel inuit, essentiellement dépourvu de toutes sources de glucides (85 % gras, 15 % protéines). Les études montrent que le métabolisme peut s’adapter à ces régimes très riches en gras et pauvres en glucides, mais cette adaptation est difficile et requiert plusieurs semaines pour dissiper la fatigue et la diminution du bien-être provoquées par un changement aussi drastique dans les habitudes alimentaires. Ces régimes cétogènes sont effectivement capables d’induire une plus grande utilisation de gras par les muscles, mais leur impact sur la performance demeure controversé.  Entre 1985 et 2006, la majorité des études réalisées sur l’adaptation à ces régimes  ne rapportent pas d’effets majeurs (positifs ou négatifs) sur l’amélioration de l’endurance et montrent au contraire que ce mode d’alimentation diminue la performance lors d’exercices à haute intensité (en raison d’un apport insuffisant de glucose aux muscles pour soutenir le travail en absence d’oxygène).

Ces résultats viennent d’être confirmés par une importante étude réalisée auprès de 21 marcheurs de calibre olympique.  Au cours de leur entrainement intensif, les participants ont été séparés en 3 groupes, chacun suivant de façon rigoureuse un régime alimentaire différent :

  • Un régime à haute teneur en glucides (« high-carb »), c’est-à-dire 60-65% glucides, 15-20% protéines et 20% gras.
  • Un régime à haute teneur en glucides identique au premier groupe, mais qui varie d’un jour à l’autre selon les besoins de l’entrainement.
  • Un régime cétogène (« low-carb, high fat »), contenant 75-80% de gras, 15-20% de protéines, et moins de 50 grammes de glucides par jour pour provoquer une cétose nutritionnelle.

Les résultats obtenus montrent que les athlètes soumis au régime cétogène « brûlent » beaucoup plus de gras que ceux nourris avec un régime riche en glucides, ce qui confirme que leur métabolisme s’est adapté à la carence en sucre et utilise principalement les graisses comme source d’énergie.  Cette adaptation a toutefois un prix : l’oxydation des glucides génère environ 8 % plus d’ATP par unité d’oxygène consommé, ce qui signifie que les marcheurs du groupe cétogène devaient augmenter leur consommation d’oxygène pour soutenir le rythme d’une épreuve. L’utilisation préférentielle des graisses entraine donc une dépense énergétique supplémentaire qui a des répercussions directes sur la performance : alors les marcheurs des groupes riches en glucides ont vu leurs chronos s’améliorer d’environ 6 % après la période d’entrainement, ceux du groupe cétogène ne montraient aucune amélioration, les bénéfices de l’entrainement sur la forme physique étant d’une certaine façon annulés par le plus fort coût énergétique associé à l’oxydation des graisses.

Dans l’ensemble, les observations réalisées au cours des dernières années ne permettent donc pas d’affirmer que le régime cétogène est supérieur à une alimentation riche en glucides pour améliorer l’endurance et la performance de la plupart des sportifs.  Il s’agit également d’un régime extrême, très difficile à soutenir sur de longues périodes en raison de l’élimination d’un très grand nombre d’aliments couramment consommés (produits céréaliers, fruits et légumineuses, entre autres).  Sans compter que plusieurs de ces aliments sont des sources majeures de fibres alimentaires et leur exclusion peut entrainer de la constipation. Une hausse du risque de lithiases néphrétiques (calculs rénaux) a également été rapportée. Du point de vue cardiovasculaire, certaines études réalisées auprès d’enfants épileptiques traités quelques années avec des régimes cétogènes montrent une augmentation des lipoprotéines-apoB athérogéniques et une diminution du cholestérol-HDL, ce qui suggère que ce type de régime pourrait favoriser formation de plaques d’athérosclérose et augmenter le risque d’événements cardiovasculaires. D’autres études n’ont cependant pas observé ces modifications au profil lipidique et l’impact du régime cétogène sur la santé cardiovasculaire demeure donc incertain.  Quoi qu’il en soit, compte tenu des nombreux inconvénients qui sont associés à ce type d’alimentation et de l’absence de bénéfices mesurables sur la performance sportive, le régime cétogène ne semble pas représenter une option réellement intéressante pour les athlètes.

L’aspirine et la prévention des maladies cardiovasculaires

L’aspirine et la prévention des maladies cardiovasculaires

Les salicylates ont été utilisés depuis l’antiquité pour soulager la douleur, la fièvre et l’inflammation. Ce n’est cependant qu’au milieu du siècle dernier que des médecins ont reconnu les propriétés antithrombotiques de l’aspirine (acide acétylsalicylique ou AAS) et ont commencé à l’utiliser pour prévenir l’infarctus du myocarde. On sait aujourd’hui que l’aspirine empêche l’agrégation des plaquettes sanguines et par conséquent la formation des caillots, en inhibant de façon irréversible la cyclo-oxygénase-1 (COX-1), une enzyme qui est impliquée dans la biosynthèse des prostaglandines et thromboxanes (voir notre article sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Il est bien établi que l’aspirine est bénéfique en prévention secondaire, c’est-à-dire pour les patients qui souffrent de maladie tels l’angine, le syndrome coronarien aigu, l’ischémie myocardique et pour ceux qui ont subi un pontage aorto-coronarien ou une angioplastie coronaire. L’aspirine pourrait aussi être bénéfique en prévention primaire, c’est-à-dire pour prévenir les accidents cardiovasculaires chez les personnes qui n’en ont jamais eu, mais qui sont néanmoins à risque. Depuis quelques dizaines d’années, l’aspirine est utilisée à faible dose pour prévenir l’infarctus du myocarde (IM) et les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Selon une récente méta-analyse de 10 études, en prévention primaire l’aspirine réduit d’environ 22 % le risque d’IM, mais ne réduit pas le risque d’AVC. Cependant, en ne tenant compte que des 7 études où uniquement de faibles doses (<100 mg/jour) d’aspirine étaient utilisées, la méta-analyse montre une réduction de 14 % du risque d’AVC. La réduction des risques absolus d’IM et d’AVC par l’aspirine à faible dose en prévention primaire est modeste : 4 à 5 infarctus et 4 AVC pour 1000 personnes traitées en 10 ans. Par contre, l’aspirine augmente le risque de saignements, principalement des saignements gastro-intestinaux (3 cas sur 10 000 dans la population globale) et des hémorragies intracrâniennes (1 cas sur 10 000). L’aspirine est donc généralement offerte en prévention primaire lorsque les avantages surpassent les risques, c’est-à-dire lorsque les patients présentent un risque élevé de maladies cardiovasculaires et un faible risque de saignements. Le risque cardiovasculaire est estimé à l’aide d’une échelle d’évaluation dont la plus connue est celle inspirée des résultats de l’étude de Framingham, en fonction d’une série de facteurs de risques : âge, sexe, tabagisme, taux de cholestérol, tension artérielle, diabète, antécédents familiaux. Il n’existe pas d’échelle validée pour estimer le risque de saignement associé à l’aspirine mais les principaux facteurs de risques dont on doit tenir compte sont l’âge avancé (>70 ans), ulcère gastroduodénal, antécédent de saignements, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, problèmes de coagulation, cancer, usage d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de corticostéroïdes.

52 % des Américains âgés de 45 à 75 ans ont déclaré prendre de l’aspirine chaque jour, mais malgré sa popularité l’utilisation de l’aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires est toujours matière à débats. En 2014, la Food and Drug Administration (FDA) a émis un avis indiquant que les données probantes n’appuient pas l’utilisation généralisée de l’aspirine pour la prévention primaire des infarctus du myocarde et des AVC. Par contre, un comité indépendant composé d’experts, le US Preventive Services Task Force (USPSTF), a recommandé en 2016 l’aspirine à faible dose pour prévenir le cancer colorectal et les maladies cardiovasculaires pour les adultes âgés de 50 à 59 ans et qui ont un risque d’au moins 10 % d’avoir une maladie cardiovasculaire dans les 10 prochaines années. Les adultes de 60 à 69 ans qui ont un risque d’au moins 10 % d’avoir une maladie cardiovasculaire dans les 10 prochaines années pourraient aussi bénéficier de la prise d’aspirine selon l’USPSTF, mais la décision doit être prise au cas par cas. La Société canadienne de cardiologie ainsi que l’American Heart Association ne recommandent pas la prise quotidienne d’aspirine à faible dose en prévention primaire d’événements cardiovasculaires sauf s’il y a risque de MCV élevé et un faible risque de saignements. Selon les lignes directrices de l’Association canadienne du diabète, il faut éviter d’utiliser l’aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes de diabète puisque les études chez les patients diabétiques ne montrent aucune efficacité et un risque accru de saignements. On peut toutefois l’utiliser pour la prévention secondaire.

Il y a un risque d’hypercoagulabilité et donc d’accidents thrombotiques lorsqu’on cesse de prendre quotidiennement de l’aspirine. Selon une étude cas-témoin réalisée au Royaume-Uni, les personnes qui avaient récemment cessé de prendre de l’aspirine avaient augmenté significativement leur risque d’infarctus du myocarde non mortels. Le risque de décès causé par la maladie coronarienne n’a pas augmenté significativement chez les personnes qui avaient cessé de prendre de l’aspirine. Parmi 1000 patients, il s’était produit 4 cas d’infarctus du myocarde non mortels de plus chez les patients qui avaient cessé de prendre de l’aspirine à faible dose comparativement à ceux qui avaient continué à suivre le traitement. Cesser de prendre de l’aspirine ne doit pas être fait sans consulter son médecin-cardiologue qui fera une évaluation des risques par rapport aux bienfaits.

Une étude populationnelle indique que les patients âgés qui prennent de l’aspirine en prévention secondaire, mais sans utiliser en routine un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) sont plus à risque que les patients plus jeunes d’avoir des saignements majeurs. Par conséquent, il est conseillé aux patients âgés de 75 ans ou plus d’utiliser un co-traitement avec un IPP (Pantoloc®, Pariet®, Prevacid®, Tecta®, Losec®, Nexium® ou Dexilant®) s’il est absolument nécessaire de prendre de l’aspirine.

Une activité physique d’intensité modérée est suffisante pour améliorer l’état de santé

Une activité physique d’intensité modérée est suffisante pour améliorer l’état de santé

Alors qu’il y un siècle à peine chaque aspect du quotidien faisait intervenir un effort physique, autant au travail qu’à la maison, la mécanisation et les technologies modernes ont permis de remplacer ces travaux par des activités beaucoup moins exigeantes physiquement. Une étude a estimé que le niveau d’activité associé au style de vie des colons australiens au début du 19e siècle était de 1,6 à 2,3 fois plus élevé que celui du style de vie moderne, une différence énorme, équivalente à 8-16 km de marche par jour. De nos jours, une personne qui va travailler en voiture, prend l’ascenseur pour se rendre à son bureau et passe l’essentiel de sa journée devant un ordinateur n’utilise pratiquement pas ses muscles au cours de la journée, une situation qui peut même empirer si elle consacre le reste de sa journée à des loisirs passifs devant un écran (télévision, téléphone, tablette, ordinateur). Selon Statistique Canada, un adulte consacre en moyenne chaque jour 9 heures et 48 minutes de sa période d’éveil à des activités sédentaires, dépourvues de toute dépense physique. En 2012 et 2013, à peine 22 % de la population canadienne a fait le minimum recommandé de 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée par semaine, une proportion qui devient encore plus faible (12 %) chez les personnes âgées de 60 ans et plus. Cette sédentarité moderne a de graves conséquences sur la santé de la population : par exemple, une étude réalisée en Australie auprès de plus de 8800 personnes a montré que les personnes qui regardent la télévision plus de 4 heures par jour ont 80 % plus de risque de mourir des suites d’une maladie cardiovasculaire que celles qui en regardent moins de 2 heures par jour. Les chercheurs australiens estiment que chacune des heures passées devant le téléviseur augmente de 18 % le risque de mourir d’une maladie du cœur. Malheureusement, selon le Conseil de la Radio-télédiffusion du Canada (CRTC), les Canadiens passent en moyenne 27,2 heures par semaine devant la télévision (42 heures pour le groupe d’âge 65 ans et plus). Une augmentation du risque de diabète de type 2 et de certains cancers a aussi été observée chez les téléphages, illustrant à quel point être inactif pendant des périodes prolongées peut avoir des répercussions néfastes sur la santé.

Il est maintenant bien établi que l’activité physique régulière joue un rôle très important dans la prévention de plusieurs maladies chroniques, dont les maladies cardiovasculaires, certains types de cancer, l’ostéoporose, le diabète, l’obésité, l’hypertension, la dyslipidémie, la dépression, le stress et l’anxiété. Non seulement les bienfaits de l’activité physique sont nombreux, mais la quantité d’exercice requise pour profiter de ces bienfaits est beaucoup moins élevée qu’on peut le penser. Ceci est particulièrement bien illustré par les résultats d’une très grande étude réalisée à Taiwan. En examinant les niveaux d’activité physique de presque un demi-million d’hommes et de femmes pendant 8 ans, les chercheurs ont en effet démontré qu’aussi peu que 15 minutes d’activité physique modérée par jour (la marche par exemple) suffisent pour diminuer de façon marquée le nombre de décès total, de même que le taux de mortalité associée aux maladies cardiovasculaires, au diabète et à certains cancers. Évidemment, l’ampleur de ces bienfaits sera encore plus grande si on augmente la durée et l’intensité de l’activité physique effectuée (figure 1).

Figure 1. Comparaison des bienfaits de la marche et de la course. Tirée de Wen et al., 2014.

Par exemple, si 15 minutes d’une activité modérée telle que la marche réduisent de 14 % le risque de mort prématurée, ce risque sera diminué de près de 20 % si on marche 30 minutes, pour atteindre un maximum d’environ 35 % pour 90 minutes de marche par jour. Le point à retenir, par contre, est que le simple fait de cesser d’être sédentaire et de bouger, même très légèrement, procure des bénéfices mesurables sur la santé.

Ces bienfaits ne se limitent cependant pas à l’activité physique réalisée pendant les loisirs. Par exemple, dans une étude réalisée au Japon, les niveaux d’activité physique totale (incluant les tâches ménagères, déplacements pour se rendre au travail, loisirs, etc.) ont été examinés chez 74 913 participants âgés de 50 à 79 ans. Les chercheurs ont observé qu’un niveau d’activité physique modéré (5-10 MET–h/jour [Metabolic Equivalent of Task] diminue d’environ 30 % le risque de maladie cardiovasculaire comparativement à ceux qui avaient rapporté un niveau d’activité physique très faible. Un niveau d’activité de 5 MET-h/jour correspond à environ 90 minutes de marche à une vitesse modérée [4,8 km/h] par jour. Ce niveau d’activité physique semble même être suffisant pour atteindre un effet maximal puisque des niveaux d’activité physique plus élevés [10 à 35 MET-h/jour] n’ont pas réduit davantage le risque de MCV. Profiter des bienfaits de l’activité physique est donc à la portée de tous et le simple fait de pratiquer des activités modérées dans notre routine quotidienne, la marche, le jardinage et les tâches ménagères, par exemple, est suffisant pour diminuer significativement le risque maladie cardiovasculaire, procurer une foule de bienfaits pour la santé et améliorer de façon marquée la qualité de vie.

Le cannabis et la santé cardiovasculaire

Le cannabis et la santé cardiovasculaire

Le cannabis a été utilisé comme substance euphorisante depuis au moins 4000 ans et demeure aujourd’hui la drogue illicite la plus populaire au monde. Selon le World Drug Report de 2016, près de 185 millions de personnes consomment régulièrement du cannabis, soit environ 4 % de la population mondiale, cette proportion étant encore plus élevée en Amérique du Nord, avec environ 10 % de la population canadienne âgée de 15 et plus qui est un utilisateur régulier de cette drogue.

Les effets psychoactifs du cannabis sont en majeure partie dus au Δ9 – tétrahydrocannabinol (THC), le principal cannabinoïde produit par la plante.  En interagissant avec certains récepteurs présents au niveau du cerveau, le THC modifie la relâche de neurotransmetteurs et altère du même coup plusieurs processus mentaux (émotions, perception sensorielle, mémoire, appétit, etc.). Certains de ces effets sont considérés comme étant positifs (amélioration de l’humeur, légère euphorie, relaxation, amplification des sensations), tandis que d’autres le sont moins (difficultés de concentration, mauvaise coordination et perte de motivation, entre autres).

L’effet du THC ne se limite cependant pas au cerveau, car les récepteurs aux cannabinoïdes sont présents dans plusieurs organes du corps et le cannabis peut donc grandement influencer leur fonctionnement. Au niveau cardiovasculaire, un des effets les mieux documentés de la consommation de cannabis est une augmentation de la charge de travail cardiaque : par exemple, une étude a montré que le rythme cardiaque moyen augmente de 66 à 89 battements par minute quelques minutes après l’inhalation et s’accompagne d’une légère hausse de la pression systolique (de 5 à 10 mm Hg). Ces effets sont cependant moins prononcés chez les utilisateurs réguliers en raison d’un phénomène de tolérance. Certaines personnes semblent toutefois plus sensibles aux effets de la drogue, car plusieurs cas isolés d’événements cardiovasculaires néfastes suite à la consommation de cannabis ou de cannabis de synthèse (K2 ou « Spice ») ont été rapportés dans la littérature médicale au fil des années (AVC, arythmies, infarctus du myocarde, mort cardiaque subite).  Ces effets secondaires sont toutefois très rares et, dans l’ensemble, les études réalisées jusqu’à présent indiquent que la consommation de cannabis ne cause pas d’effets cardiovasculaires majeurs chez les personnes en bonne santé.

La situation semble toutefois plus problématique pour les personnes qui ont déjà subi un infarctus du myocarde. Chez ces personnes, une étude a montré que la consommation de cannabis diminue l’apport en oxygène au muscle cardiaque et accélère l’apparition de symptômes d’angine, ce qui suggère que les effets stimulants du cannabis sur la charge de travail du muscle cardiaque pourraient favoriser la survenue d’un infarctus.

Cette crainte a été confirmée par une étude du groupe de Mittleman auprès de 3882 survivants d’un infarctus.  Chez ces personnes à haut risque, les chercheurs ont observé que la consommation de cannabis était associée à une augmentation importante (près de 5 fois) du risque d’infarctus dans l’heure qui suit l’inhalation de la drogue.  Une étude subséquente réalisée sur un sous-groupe de 1913 personnes de cette même cohorte a révélé que la consommation occasionnelle de cannabis (moins d’une fois par semaine) était associée à un risque 2,5 fois plus élevé de mortalité au cours des 4 années suivant le début de l’étude, une hausse du risque qui atteint même 4 fois chez ceux qui en consommaient plus fréquemment (plus d’une fois par semaine).  Après un suivi de 18 ans, les chercheurs ont observé que les utilisateurs de cannabis avaient un risque de mortalité prématurée environ 30 % plus élevé que ceux qui n’en consommaient jamais.  Dans l’ensemble, ces observations suggèrent que les personnes à haut risque (porteurs de nombreux facteurs de risque ou déjà atteints de maladie coronarienne), les survivants d’un infarctus par exemple, devraient limiter au minimum la consommation de cannabis.

Pour ce qui est des personnes en bonne santé, l’absence d’effets cardiovasculaires majeurs du cannabis à court terme ne signifie pas que la drogue est absolument sans danger à long terme, surtout lorsqu’elle est consommée en excès.  Par exemple, une étude récente suggère que l’usage du cannabis est associé à une accélération du vieillissement du système cardiovasculaire, un marqueur du vieillissement prématuré, et il semble exister une association entre l’usage intensif de cannabis et une hausse du risque de mort prématurée.  La prudence semble donc de mise, d’autant plus que le contenu du cannabis en THC a quadruplé au cours des dernières années, passant d’environ 3 % en 1980 à 12 % en 2012 (voir Figure) et il existe même des variétés de la plante qui peuvent contenir jusqu’à 30 % de THC. Il faut donc ajuster la consommation en conséquence, car les résultats sur les effets cardiovasculaires du cannabis proviennent d’études sur des consommateurs de cannabis à faible contenu en THC et on ne sait pas encore quels sont les effets du « pot » moderne.

 

 

 

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le risque cardiovasculaire

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le risque cardiovasculaire

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des médicaments aux propriétés analgésiques (antidouleur), antipyrétiques (contre la fièvre) et anti-inflammatoires, les plus connus étant l’acide acétylsalicylique (aspirine) et l’ibuprofène (Advil). Les AINS réduisent l’inflammation et la douleur en inhibant l’activité de cyclo-oxygénases (COX), une classe d’enzymes impliquées dans la biosynthèse de thromboxanes, prostacycline et prostaglandines (Figure 1). Les effets analgésiques et anti-inflammatoires des AINS sont principalement dus à l’inhibition de l’isoforme COX-2 au site d’inflammation, mais les AINS classiques inhibent aussi l’isoforme COX-1 qui est exprimée de façon constitutive dans la plupart des organes. L’inhibition de COX-1 est le mécanisme principal responsable des ulcères gastriques et duodénaux et des saignements qui sont associés à l’utilisation à long terme des AINS.

Figure 1. Mécanisme d’action des AINS. Les enzymes COX-1 et COX-2 catalysent la conversion de l’acide arachidonique en prostaglandine H2, un métabolite intermédiaire dans la formation des prostaglandines. L’activité des diverses prostaglandines dans un tissu donné dépend de l’expression de récepteurs spécifiques ainsi que d’enzymes (prostaglandine synthases) impliquées dans leur biosynthèse. Les AINS classiques inhibent l’activité de COX-1 et COX-2 alors que les coxibs inhibent sélectivement l’enzyme COX-2, entraînant une diminution de la biosynthèse des prostaglandines et des activités biologiques associées. COX-1 est exprimée constitutivement dans la plupart des tissus alors que COX-2 n’est exprimée que dans quelques tissus. L’expression de COX-2 peut être induite en réponse à des stimuli inflammatoires et c’est par ce mécanisme que les niveaux de prostaglandines augmentent dans les sites d’inflammation (p. ex. les articulations). Les AINS classiques inhibent donc l’ensemble des activités biologiques (en vert pâle) alors que les coxibs sont actifs dans certains tissus seulement (en vert foncé) à cause de la sélectivité pour COX-2.  Abréviations : COX, cyclo-oxygénase ; TXA2, Thromboxane A2; PGH2, Prostaglandine H2 ; PGE2, Prostaglandine E2; PGI2, Prostaglandine I2; PG synthases, Prostaglandine synthases ; coxibs, inhibiteurs sélectifs de COX-2.

Les AINS et le risque de maladie cardiovasculaire.
Dans les années 1990, des efforts importants ont été investis pour créer de nouveaux AINS plus sélectifs pour COX-2 dans l’espoir de réduire les effets secondaires associés à l’inhibition de COX-1, tout en conservant l’activité anti-inflammatoire. Il s’est avéré, peu après leur introduction sur le marché, que ces nouveaux inhibiteurs sélectifs de COX-2 (coxibs) augmentaient le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) et ils ont tous été retirés du marché à l’exception du célécoxib. Les autorités réglementaires ont permis que le célécoxib reste sur le marché, mais ont demandé que des études cliniques randomisées de phase 4 soient réalisées. L’étude « PRECISION » était une étude conçue pour étudier l’innocuité cardiovasculaire du célécoxib en comparaison avec deux AINS classiques, l’ibuprofène et le naproxène, chez des patients souffrants d’arthrose ou d’arthrite rhumatoïde et qui avaient un risque accru de développer une MCV. La conclusion principale de l’étude a été que le célécoxib n’est pas associé à un risque de MCV plus élevé que l’ibuprofène ou le naproxène. Cependant, comme le souligne un article de revue récent, la dose moyenne de célécoxib administrée dans cette étude était moindre que celles qui avaient été précédemment associées à un risque plus élevé de MCV, et davantage de patients ont cessé leur traitement avec le célécoxib qu’avec les autres AINS à cause d’un manque d’efficacité clinique.

Une importante méta-analyse sur le risque d’infarctus aigu du myocarde (IAM) par les anti-inflammatoires non stéroïdiens a été publiée récemment par un groupe québécois. L’étude porte sur une cohorte de 446 763 individus dont 61 460 ont subi un infarctus aigu du myocarde. Tous les AINS étudiés, ibuprofène (Advil, Motrin), diclofénac (Voltaren, Arthrotec), le célécoxib (Celebrex et génériques), naproxène (Anaprox, Naprosyn) et rofécoxib (Vioxx) ont été associés à une augmentation du risque d’infarctus aigu du myocarde. Le risque d’IAM associé au célécoxib était comparable à ceux des AINS classiques et était moins grand que celui associé au rofécoxib, un inhibiteur sélectif de COX-2 qui a été retiré du marché en 2004 à cause de problèmes liés à un risque accru d’infarctus du myocarde. Le risque associé aux AINS était déjà connu, mais cette nouvelle étude permet d’établir que le risque est le plus grand lors des toutes premières semaines d’utilisation des AINS et qu’il augmente avec la dose. En accord avec l’étude PRECISION, l’étude québécoise montre aussi que le naproxène est associé à un risque d’infarctus aussi élevé que tous les autres AINS, contredisant une étude antérieure qui laissait supposer que ce médicament avait un risque cardiovasculaire plus faible.

Estimation du risque absolu d’IAM associé aux AINS.
Même si l’étude ne fait pas mention du risque absolu, les auteurs ont fait des estimations peu après la publication. Sans utilisation d’AINS, on s’attend à ce que le nombre d’IAM soit moins de 1 cas par année par 100 personnes pour celles qui sont à faible risque (< 10 % sur 10 ans), de 1 à 2 cas par année par 100 personnes pour celles qui ont un risque moyen (10-20 % sur 10 ans), et plus de 2 cas par année par 100 personnes pour celles qui ont un risque élevé (> 20 % sur 10 ans). En assumant une augmentation du risque relatif d’IAM de 20 à 50 % selon la dose et la durée de la prise d’AINS, le nombre d’IAM supplémentaires associés à l’utilisation d’AINS serait moins de 0,2 à 0,5 cas par année par 100 personnes pour celles qui ont un faible risque d’IAM (2 à 5 cas par année par 1000 personnes), jusqu’à 0,4 à 1 ou plus de cas d’IAM par année par 100 personnes pour les personnes qui ont un risque coronarien élevé (> 4 à 10 cas par année par 1000 personnes). Par conséquent, l’augmentation en pourcentage absolu d’IAM en raison de la prise d’AINS est susceptible de se situer entre 0,2 % et 1 % par an.  Le  risque absolu d’événements cardiovasculaires associés à l’utilisation régulière des AINS est donc relativement faible, ce qui est plutôt rassurant pour les personnes qui doivent absolument utiliser de ces médicaments pour soulager la douleur.

Malgré tout, étant donné le vieillissement de la population et la projection qu’une proportion croissante de la population souffrira d’arthrite ou verra leurs activités limitées par des maladies inflammatoires, il y a un besoin urgent de créer de nouveaux analgésiques et autres médicaments pour éviter le risque cardiovasculaire, faible mais réel, associé à tous les AINS.