Interactions entre les produits naturels et les médicaments

Interactions entre les produits naturels et les médicaments

Le texte qui suit est tiré en partie de cet article en anglais :
« Common Herbal Dietary Supplement—Drug Interactions » par Asher et coll, Am. Fam. Physician, 2017.

De plus en plus de personnes prennent des suppléments de produits naturels provenant de plantes en même temps que des médicaments sous ordonnance. Il a été estimé que 40 à 60 % des Américains adultes qui sont atteints d’une maladie chronique utilisent des suppléments de produits naturels, et parmi ceux qui prennent des médicaments sous ordonnance 20 à 25 % consomment en même temps un ou plusieurs suppléments. Or l’on sait que certains suppléments, tels le millepertuis (Saint John’s wort en anglais) et l’hydraste du Canada (goldenseal en anglais) et des aliments tels le pamplemousse ont d’importantes interactions avec les médicaments, et que par conséquent la plupart des patients sous médication doivent éviter de consommer ces produits. Certains produits naturels ont des interactions avec certains médicaments spécifiques et ils sont probablement sûrs avec d’autres types de médicaments. Enfin, d’autres produits naturels ont peu d’interactions connues et peuvent être consommés sécuritairement avec des médicaments, en prenant certaines précautions et en tenant compte de l’état de santé de chacun.

Les risques d’interactions avec les médicaments surviennent lorsque les molécules contenues dans les produits naturels partagent les mêmes mécanismes pharmacocinétiques d’absorption, de distribution, de métabolisme ou d’excrétion (ADME) que les médicaments. La compétition entre les composantes des produits naturels et un médicament par un mécanisme ADME commun peut causer une baisse ou une hausse de la concentration du médicament au site d’action. D’autres interactions moins communes sont dites pharmacodynamiques parce que, dans ce cas, les composantes phytochimiques des suppléments ont une action pharmacologique directe, sans qu’il y ait modification de la concentration du médicament pris concurremment.

Connaître les détails biochimiques sous-jacents aux mécanismes ADME est très important pour identifier les interactions pharmacocinétiques potentielles entre les produits naturels et les médicaments. La plupart des mécanismes ADME impliquent quatre superfamilles de protéines : les enzymes métaboliques du cytochrome P450 (CYP) ; l’enzyme de conjugaison uridine diphosphate-glucuronyltransférase (UGT) ; les transporteurs à « ATP Binding Cassette » (ABC) de type influx ou efflux ; les transporteurs d’anions organiques (OATP). Les enzymes CYP et UGT rendent les médicaments plus hydrosolubles et par conséquent plus faciles à éliminer par l’organisme. Les transporteurs ABC (ex. : la glycoprotéine P ou P-gp, un transporteur d’efflux) et OATP sont impliqués dans le transport des médicaments et leurs métabolites à travers différents compartiments du corps humain (intestin, foie, barrière hématoencéphalique). Six enzymes CYP seulement sont responsables du métabolisme de 80 % des médicaments sous ordonnance.

Un exemple bien connu d’interaction d’un produit naturel avec des médicaments est celui du pamplemousse (jus ou fruit entier). Le pamplemousse et d’autres agrumes tels l’orange amère contiennent des furanocoumarines qui inhibent des enzymes métaboliques intestinales telles que CYP3A4 et des transporteurs intestinaux.  L’enzyme CYP3A4 est responsable du métabolisme d’environ 50 % des médicaments. L’inhibition de cette enzyme par les furanocoumarines peut avoir deux effets différents selon que le médicament est transformé en métabolite inactif ou qu’il soit plutôt transformé en un métabolite actif. Dans le premier cas, la consommation de pamplemousse va ralentir la dégradation du médicament et par conséquent faire augmenter sa concentration dans l’organisme, ce qui peut conduire à une surdose. Au contraire, si le médicament est du type « promédicament », l’inhibition de l’enzyme CYP3A4 va provoquer une diminution du médicament sous forme de métabolite actif (dose réelle réduite). Dans le cas d’autres médicaments qui pénètrent dans la circulation sanguine via certains transporteurs intestinaux spécifiques, l’inhibition du transport peut causer une diminution de la concentration du médicament et par conséquent devenir ineffective. Le pamplemousse a des interactions avec plus de 85 médicaments, et ce nombre est en augmentation chaque année. Ces médicaments sont utilisés pour traiter diverses maladies, incluant les maladies cardiovasculaires (statines, antiarythmiques, antagonistes des canaux calciques), le VIH/SIDA (inhibiteurs de la protéase VIH), les allergies (antihistaminiques), la dépression, la dysfonction érectile, le rejet après une transplantation (immunosuppresseurs).

Il y a beaucoup de suppléments provenant de plantes qui sont offerts en vente libre sur le marché. Nous nous limiterons ici aux 15 suppléments à base de plantes les plus populaires, mais d’autres suppléments dont il ne sera pas fait mention dans ce texte pourraient avoir des interactions avec les médicaments. Dans le tableau 1, on retrouve les suppléments qui ont un peu de risque d’interaction avec des médicaments et ceux qui sont à risque élevé. Un troisième groupe de suppléments contient des plantes qui sont à faible risque d’interaction avec certains médicaments, mais à risque modéré ou élevé avec d’autres médicaments.

Tableau 1. Les suppléments de produits naturels à faible risque et à risque élevé d’interaction avec des médicaments.  Adapté de Asher et coll., 2017.

Plantes médicinales sous forme de supplément  Commentaires
À faible risque d’interactionsa
Actée à grappes noires (Actaea racemosa)
Peut réduire l’efficacité des statines.
Chardon-Marie (Silybum marianum)Peut réduire les concentrations de certains
médicaments qui sont métabolisés par CYP2C9
tels la warfarine (Coumadin®), la phénytoïne
(DilantinMD) et le diazépam (Valium®)
Ginkgo (Ginkgo biloba)Peut faire augmenter le risque de saignement
en combinaison avec la warfarine (Coumadin®)
Ginseng américain (Panax quinquefolius)Interaction possible avec la warfarine (Coumadin®)
Palmier nain (Serenoa repens)
Valériane (Valeriana officinalis)
À risque élevé d’interactionsa
Hydraste du Canada (Hydrastis canadensis)Il est fortement recommandé d’éviter de
consommer ce produit en combinaison avec
la plupart des médicaments (sous ordonnance
ou non).
Millepertuis (Hypericum perforatum)
Peut diminuer l’efficacité de la cyclosporine
(Sandimmune®), tracolimus (Prograf®),
warfarine (Coumadin®), inhibiteurs de protéases
irinotécan (Camptosar®), théophylline, digoxine,
venlafaxine (Effexor®) et les contraceptifs oraux.
Éviter de consommer ce produit en combinaison
avec des médicaments (sous ordonnance ou non).
a Risques d’interactions basés sur des études chez l’homme sur les principales enzymes du cytochrome P450 (c.-à-d. CYP1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 et 3A4), le transporteur glycoprotéine P (P-gp) et l’enzyme diphosphate-glucuronyltransférase (UGT). Chaque supplément à base de plante a été évalué pour la plupart des enzymes et transporteurs énumérés.

Actée à grappes noires
La racine de l’actée à grappes noires (Actaea racemosa) contient des glucosides qui ont des effets proches de ceux des œstrogènes. Ce supplément est utilisé pour réduire les symptômes de la ménopause et pour soulager le syndrome prémenstruel et les douleurs menstruelles. L’actée à grappes noires n’a pas d’effets importants sur plusieurs enzymes du cytochrome P450 et sur le transporteur P-gp selon plusieurs études cliniques réalisées chez l’homme. Il y a cependant un problème potentiel avec une interaction avec le transporteur OATP2B1, ce qui pourrait réduire l’efficacité de certains médicaments tels l’amiodarone (antiarythmique), la fexofénadine (antihistaminique, Allegra®), le glyburide (antidiabétique) et plusieurs statines (hypolipémiants).

Ail
L’ail (Allium sativum) a plusieurs bienfaits potentiels pour la santé, incluant un léger effet hypotenseur, la prévention de l’athérosclérose, l’amélioration la circulation périphérique et le traitement des infections respiratoires. L’ail fait diminuer la concentration circulante de médicaments qui sont transportés par la P-gp, mais n’a pas d’effets sur les enzymes CYP1A2, CYP2D6 ou CYP3A4. Il ne faut donc pas prendre de supplément d’ail avec des médicaments transportés par la P-gp, tels que la colchicine (antigoutteux, traitement de cancers et de péricardites récidivantes), digoxine (cardiotonique), doxorubicine (Adriamycine®, anticancéreux), quinidine (antiarythmique), rosuvastatine (Crestor®), tacrolimus (immunosuppresseur), vérapamil (antiarythmique).

Canneberge
La canneberge (genre Vaccinium) est riche en vitamine C et autres antioxydants, dont la proanthocyanidine. Parmi les vertus thérapeutiques alléguées (mais non prouvées) de la canneberge, il y a la prévention de l’athérosclérose, des infections urinaires et de l’estomac (H. pylori) et de l’inflammation des gencives. La canneberge n’induit pas et n’inhibe pas les enzymes CYP1A2, CYP2C9 et CYP3A4 dans les études cliniques chez l’homme. La canneberge n’interfère pas non plus avec la warfarine (Coumadin®). Il est peu probable que la canneberge ait des interactions avec des médicaments qui puissent poser problème.

Chardon-Marie
Le chardon-Marie (Silybum marianum) est utilisé pour combattre les troubles digestifs, les maladies du foie et de la vésicule biliaire. Le chardon-Marie n’induit pas et n’inhibe pas les enzymes CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 ou le transporteur P-gp dans les études cliniques chez l’homme. Il est possible que le chardon-Marie inhibe l’enzyme CYP2C9 et qu’il fasse diminuer par conséquent la concentration des médicaments tels la warfarine (Coumadin®), la phénytoïne (DilantinMD) et le diazépam (Valium®).

Curcumine
La curcumine est le pigment principal du curcuma (Curcuma longa), de couleur jaune éclatant, qui est utilisé comme colorant alimentaire et comme supplément. La curcumine est utilisée en supplément pour traiter les troubles digestifs, soulager les maladies inflammatoires (ex. : arthrite rhumatoïde) et il pourrait aussi prévenir des maladies cardiovasculaires et certains cancers (non prouvé). Une étude montre que la curcumine induit l’expression de l’enzyme CYP1A2, ce qui pourrait causer une diminution des niveaux de plusieurs médicaments antidépresseurs et antipsychotiques. D’autre part, quelques études cliniques chez l’homme ont montré que la curcumine n’a pas d’effet sur plusieurs enzymes métaboliques importantes, incluant CYP3A4, CYP2C9 et UGT.

Échinacée
L’échinacée (Echinacea purpurea) est utilisée pour prévenir les infections des voies respiratoires supérieures (rhume, sinusite) et des voies urinaires et pour prévenir le rhume. L’échinacée n’induit pas et n’inhibe pas les enzymes CYP2D6 et CYP2C9, non plus que le transporteur P-gp dans les études chez l’homme. Des résultats contradictoires ont cependant été publiés sur les effets de l’échinacée sur les enzymes CYP3A4 et CYP1A2. Il faut par conséquent être prudent lorsque l’on prend des médicaments qui sont métabolisés par ces deux enzymes, ce qui inclut des antidépresseurs et des antipsychotiques.

Ginkgo
Le ginkgo (Ginkgo biloba) est utilisé pour atténuer les symptômes de l’anxiété et du déclin cognitif (démences), les troubles de la vue (rétinopathie, glaucome) et le syndrome prémenstruel. Le ginkgo est un inhibiteur de l’agrégation plaquettaire et pourrait donc en théorie accroître le risque de saignements, en particulier en combinaison avec des médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants. Cependant, plusieurs études cliniques et populationnelles n’ont pas détecté de risque accru de saignement avec des suppléments de ginkgo. Par contre, il semble que dans une seule étude, le ginkgo en combinaison avec l’anticoagulant warfarine (Coumadin®) augmentait le risque de saignements. Les personnes qui prennent des anticoagulants devraient éviter de prendre des suppléments de ginkgo. Plusieurs études cliniques ont démontré que le ginkgo n’a pas d’effets sur les principaux enzymes métaboliques du cytochrome P450.

Ginseng américain
Le ginseng américain (Panax quinquefolius) ressemble au ginseng asiatique, mais sa composition en ginsénosides, les molécules actives de cette plante, est quelque peu différente, aussi faut-il s’abstenir de faire des généralisations sur les effets de ces deux plantes. Il y a beaucoup moins d’études publiées sur le ginseng américain que sur le ginseng asiatique. Les études précliniques suggèrent que le ginseng américain n’a pas beaucoup d’interactions avec les médicaments. Des études chez l’homme n’ont pas montré d’effets du ginseng américain avec deux médicaments contre le VIH/SIDA (indinavir et zidovudine), alors qu’une autre étude a montré une interaction de cette plante avec la warfarine. Les personnes qui prennent de la warfarine devraient donc surveiller avec soin leur INR (International Normalized Ratio), une mesure de la coagulation sanguine, ou éviter de prendre des suppléments contenant du ginseng américain.

Ginseng asiatique
Le ginseng asiatique (Panax ginseng) induit l’expression de l’enzyme CYP3A4, ce qui pourrait diminuer l’efficacité de plusieurs médicaments, incluant des bloqueurs des canaux calciques, plusieurs médicaments contre le cancer et le VIH/SIDA, certains médicaments contre l’hypertension et l’hypercholestérolémie (statines) et certains antidépresseurs. Il est par conséquent suggéré d’éviter d’utiliser le ginseng asiatique, qu’il provienne de la Chine, de la Corée ou du Japon, en combinaison avec la plupart des médicaments. Cependant, plusieurs études chez l’homme ont démontré que le ginseng asiatique n’a pas d’effets sur d’autres enzymes métaboliques (CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1) ou sur le transporteur P-gp. Les médicaments métabolisés ou transportés par ces protéines pourraient donc être utilisés sans danger avec le ginseng asiatique. Les études sur les interactions avec la warfarine montrent peu ou pas d’effet.

Hydraste du Canada
L’hydraste du Canada (Hydrastis canadensis)est utilisée en médecine traditionnelle pour traiter, entre autres, les infections et inflammations gastro-intestinales et les troubles digestifs telles la gastrite et la dyspepsie. L’hydraste du Canada est un inhibiteur de deux importantes enzymes métaboliques, CYP3A4 et CYP2D6, qui métabolisent plus de la moitié des médicaments couramment utilisés. Les suppléments d’hydraste du Canada sont probablement sûrs en combinaison avec certains médicaments, mais cela n’est pas recommandé avec la plupart des médicaments.

Kava
Le Kava (Piper methysticum) est une plante apparentée au poivre, originaire du Pacifique occidental. Des infusions de kava sont utilisées pour lutter contre les symptômes du stress, de l’anxiété et de la dépression. Le kava est un hypnotique à forte dose. Le kava n’a pas d’effets sur les enzymes CYP1A2 et CYP2D6, CYP3A4 et sur le transporteur P-gp selon plusieurs les études réalisées chez l’homme. Dans une étude le kava a inhibé l’enzyme CYP2E1, une enzyme impliquée dans le métabolisme de plusieurs anesthésiques, ainsi que celui de l’acétaminophène. En outre, les résultats de deux études in vitro suggèrent une inhibition potentielle de CYP2C9 et CYP2C19, qui sont impliquées dans le métabolisme de nombreux anti-inflammatoires non stéroïdiens, bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine, Glipizide (Glucotrol), glyburide, rosiglitazone (Avandia), acide valproïque (Depakene), warfarine, inhibiteurs de la pompe à protons, phenytoïne (Dilantin), et clopidogrel (Plavix). Les patients qui prennent du kava devraient être avertis d’arrêter d’en prendre au moins cinq jours avant une intervention chirurgicale avec anesthésie générale. Les patients qui prennent des médicaments métabolisés par le CYP2C9 ou CYP2C19 doivent être surveillés de près pour d’éventuels effets cliniques indésirables et des anomalies dans les résultats de laboratoire (ex.: niveau de glucose, taux d’HbA1c, INR) ou ils ne devraient pas utiliser de suppléments contenant du kava. La prudence est de mise pour les patients qui prennent des dépresseurs du système nerveux central, tels que les benzodiazépines ou l’alcool, en raison du risque accru de somnolence et de dépression du réflexe moteur.

Millepertuis
Le millepertuis (Hypericum perforatum) est utilisé pour traiter la dépression légère et modérée, l’anxiété, les troubles psychosomatiques, l’agitation nerveuse et les troubles digestifs. Le millepertuis est un inducteur puissant de CYP3A4 et du transporteur P-gp qui réduit la concentration effective de nombreux médicaments, incluant la cyclosporine et le tacrolimus (deux immunosuppresseurs), la warfarine (anticoagulant), les inhibiteurs de protéases, l’irinotécane, la théophylline, la digoxine, la venlafaxine et des contraceptifs oraux. Il est fortement recommandé d’éviter complètement de consommer le millepertuis en même temps qu’un médicament, sous ordonnance ou non.

Palmier nain
Le palmier nain (Serenoa repens) est utilisé en médecine traditionnelle par les autochtones des Amériques pour traiter divers problèmes du système urinaire et reproducteur. Le palmier nain n’induit pas et n’inhibe pas les enzymes CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1 et CYP3A4 dans les études cliniques chez l’homme. Il est donc peu probable que le palmier nain ait des interactions avec des médicaments qui puissent poser problème.

Thé vert (extrait)
Le thé vert (Camellia sinensis) traditionnellement cultivé en Asie est consommé pour prévenir les maladies cardiovasculaires et certains cancers, diminuer le taux de cholestérol sanguin et réduire la tension artérielle. Les interactions potentielles du thé vert avec les médicaments ont été étudiées in vitro et chez l’homme, mais les résultats sont contradictoires. Les études in vitro indiquent que le thé vert a des interactions alors que les études cliniques chez l’homme n’ont pas trouvé d’effets sur deux des enzymes métaboliques les plus importants (CYP2D6 et CYP3A4). Les extraits de thé vert font augmenter la concentration du médicament simvastatine (Zocor), probablement à cause de l’inhibition de la P-gp. D’autre part, des études ont montré des inhibitions des transporteurs OATP1A1 et OATP1A2 qui sont impliqués dans le transport de plusieurs médicaments, tels les statines, les fluoroquinolones, certains bêtabloquants, l’imatinib (Gleevec) et des antirétroviraux. Il faut par conséquent éviter de prendre des suppléments de thé vert avec des médicaments qui sont transportés par la P-gp, OATP1A1 ou OATP1A2.

Valériane
La valériane (Valeriana officinalis) est utilisée depuis la Grèce antique pour atténuer l’anxiété et les troubles du sommeil (insomnie). La valériane n’inhibe pas et n’induit pas les enzymes CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1 ou CYP3A4. Il est donc peu probable que la valériane ait des interactions avec des médicaments qui puissent poser problème.

Il est important d’informer son médecin et son pharmacien des suppléments alimentaires qu’on a l’habitude de consommer, afin qu’ils puissent juger des possibles interactions avec des médicaments sous ordonnance. Or il semble que seulement le tiers des personnes qui consomment des suppléments en informe leur médecin. Puisque la majorité des patients n’informent pas leur médecin de la prise de suppléments, la stratégie la plus importante pour identifier des interactions entre les suppléments et les médicaments consiste pour le médecin à développer une relation de confiance avec ses patients, afin d’encourager une discussion sur le sujet.

Une « redécouverte » intéressante : les acides aminés à chaîne latérale ramifiée et les maladies cardiométaboliques

Une « redécouverte » intéressante : les acides aminés à chaîne latérale ramifiée et les maladies cardiométaboliques

Parmi les 20 acides aminés contenus dans les protéines, neuf sont considérés comme essentiels parce qu’ils ne peuvent être synthétisés par le corps humain et doivent donc provenir de l’alimentation. Parmi les neuf acides aminés essentiels, la leucine (Leu), l’isoleucine (Ile) et la valine (Val) sont nommées « acides aminés à chaîne latérale ramifiée » (couramment désignés BCAA, de l’anglais branched-chain amino acid) pour les distinguer des autres acides aminés aliphatiques qui ont une chaîne latérale linéaire (voir les structures ci-dessous).

Les sources alimentaires les plus riches en BCAA sont la viande, le poisson, les œufs et les produits laitiers. Bien que présent en moindre quantité dans les végétaux, les meilleures sources végétales de BCAA sont les légumineuses (soya, lentille, pois chiche, haricot de Lima), le blé entier, le riz brun et les noix (amande, noix de cajou et du Brésil). Les BCAA ont été étudiés depuis plusieurs décennies pour leur capacité à augmenter la synthèse des protéines musculaires et la masse musculaire durant l’entraînement physique, pour des personnes qui ont un syndrome de cachexie (perte de masse corporelle causée par une maladie) et dans le vieillissement. Les mécanismes moléculaires sous-jacents à ce phénomène impliquent l’activation de la synthèse des protéines par la leucine, principalement via la protéine régulatrice mTOR (voir plus loin). Les BCAA sont proposés sur le marché comme suppléments nutritionnels, dont les ventes annuelles sont de plusieurs millions de dollars, mais leur utilité pour les personnes en bonne santé qui n’ont pas de carence en protéines a été mise en doute.

BCAA et maladies cardiométaboliques
Si les BCAA ont des effets bénéfiques dans des conditions où la balance énergétique est négative, cela n’est pas le cas lorsqu’il y a un surplus énergétique (voir cette revue en anglais). En effet, les concentrations sanguines de BCAA et des acides aminés aromatiques phénylalanine (Phe) et tyrosine (Tyr) augmentent de façon chronique chez les personnes atteintes de maladies associées à l’obésité, telles que le diabète de type 2, la résistance à l’insuline et les maladies cardiovasculaires, des maladies désignées « cardiométaboliques ». Cette observation a tout d’abord été faite il y a 50 ans, mais elle avait été rapidement éclipsée par la découverte de l’hypercholestérolémie et autres dyslipidémies. Cependant, l’avènement de la métabolomique (étude des métabolites dans un organisme ou tissu donné) a permis à des chercheurs de répliquer les mêmes résultats d’il y a 50 ans, c.-à-d. une hausse de la concentration sanguine des BCAA, Phe et Tyr accompagnée d’une baisse de la concentration de la glycine (Gly) chez des personnes obèses par rapport à des personnes minces et sensibles à l’insuline. La métabolomique a aussi permis d’identifier que chez les personnes obèses les métabolites liés aux BCAA augmentent davantage que les métabolites liés aux lipides.

L’augmentation des concentrations de BCAA, Phe et Tyr dans le sang a été associée à un risque 5 fois plus élevé de développer le diabète de type 2 dans deux cohortes distinctes. De plus, une baisse de concentrations circulantes de ces acides aminés suite à des interventions (régime DASH, soutien psychologique) visant à faire perdre du poids à des personnes obèses était fortement associée à une amélioration de la sensibilité à l’insuline. Des personnes obèses qui ont subi une opération de by-pass gastrique ont vu leur concentration circulante de BCAA, Phe et Tyr chuter spectaculairement, davantage que des personnes qui avaient perdu autant de poids suite à une intervention sur le régime alimentaire. Ce dernier résultat est intéressant puisque l’on sait que les méthodes chirurgicales améliorent davantage le contrôle de la glycémie pour les personnes obèses que les interventions axées sur le mode de vie.

Même si les cellules humaines ne peuvent synthétiser les BCAA, les bactéries intestinales en ont la capacité et la production de BCAA y est activée chez les personnes obèses par rapport aux personnes minces. Par ailleurs, la transplantation du microbiote de personnes obèses dans des souris exemptes de germes (sans aucune bactérie intestinale) cause une hausse significative des BCAA dans le sang. Des analyses auprès de 674 Suédois ont permis d’identifier 19 métabolites associés à un indice de masse corporelle (IMC) élevé, dont l’acide aminé glutamate, les BCAA et leurs métabolites. De plus, l’analyse du microbiote des participants à l’étude a permis de montrer que certaines bactéries en particulier sont associées à l’obésité ainsi qu’aux métabolites liés à l’obésité.

BCAA et maladies cardiovasculaires
Une étude prospective auprès de 27 041 femmes de la cohorte de la Women’s Health Study a montré qu’il y a une association entre les niveaux élevés de BCAA circulants et certaines maladies cardiovasculaires (MCV). Durant les 18,6 années de suivi de l’étude, 2207 événements cardiovasculaires sont survenus. Des niveaux élevés de BCAA totaux (Leu, Val et Ile) étaient associés à un risque relatif 13% plus élevé de MCV, une augmentation comparable au risque associé à des niveaux élevés de cholestérol-LDL (+12%).  Des niveaux élevés de BCAA totaux étaient également associés à des risques accrus de maladie coronarienne (+16 %), de revascularisation (+17 %) et d’AVC (+7 %).

L’association entre les niveaux de BCAA et les MCV était plus prononcée pour les femmes qui avaient développé un diabète de type 2 avant de subir un événement cardiovasculaire, en particulier pour les événements coronariens (résultats résumés dans la figure 1). L’association est statistiquement significative pour les MCV en général (P<0,05) et la revascularisation (P<0,05), mais pas pour l’infarctus du myocarde (P=0,059) et l’AVC (P=0,066).

Figure 1. Associations entre les niveaux de BCAA circulants au début de l’étude et les MCV (P=0,036), l’infarctus du myocarde (P=0,059), l’AVC (P=0,066) et la revascularisation (P=0,019), selon le diagnostic de diabète de type 2 précédant l’événement cardiovasculaire. Adapté de Tobias et coll., Circ.: Genom. Precis. Med., 2018.

Mécanismes qui mènent aux maladies cardiométaboliques
De nombreuses études sur les effets d’une supplémentation ou une restriction en BCAA dans l’alimentation ont été réalisées dans des modèles animaux de l’obésité. Une restriction des trois BCAA dans le régime alimentaire de rongeurs obèses améliore leur sensibilité à l’insuline et le contrôle de la glycémie, réduit la concentration de plusieurs métabolites dérivés des lipides dans les muscles et augmente significativement l’oxydation (dégradation) des acides gras. Inversement, nourrir des rats avec un régime riche en matières grasses auquel on a ajouté des BCAA provoque une résistance à l’insuline et l’accumulation de lipides dans les muscles, et cela malgré une réduction de la consommation alimentaire et un plus faible gain de poids, comparé à un régime riche en matières grasses seulement.

La hausse des BCAA circulants observée chez les personnes obèses est en partie causée par la réduction de leur oxydation (dégradation) dans les muscles et en partie par une réduction du transport des BCAA du sang vers le foie. La suralimentation, particulièrement lorsque le régime alimentaire est riche en fructose, cause une accumulation de lipides dans le foie (stéatose) et une augmentation des BCAA circulants (voir figure 2).

Figure 2. Les acides aminés à chaîne latérale ramifiée : biomarqueurs et agents responsables des maladies cardiométaboliques.  Le régime alimentaire, l’obésité, le microbiote intestinal et des facteurs génétiques peuvent faire augmenter la concentration des BCAA dans la circulation sanguine. Les BCAA peuvent favoriser l’accumulation de lipides dans le foie, l’hypertrophie cardiaque et l’accumulation de lipides dans les muscles contribuant à la résistance à l’insuline. Adapté de White et Newgard, Science, 2019.

Dans les cardiomyocytes, le glucose fait diminuer la dégradation des BCAA, ce qui cause une augmentation de leur concentration et peut mener à l’activation de la synthèse des protéines via l’activation persistante de la protéine régulatrice mTORC1 et à l’hypertrophie cardiaque. Dans les muscles squelettiques, un métabolite dérivé de la valine, le 3-hydroxy-isobutyrate (3-HIB), est généré, ce qui active le transport des acides gras du sang vers le muscle. La concentration circulante de 3-HIB est par ailleurs corrélée avec la glycémie chez les personnes diabétiques.

Les BCAA sont maintenant bien établis comme des biomarqueurs des maladies cardiométaboliques. De plus en plus de données probantes indiquent qu’ils jouent un rôle dans la pathogenèse de ces maladies, surtout pour ce qui concerne l’obésité. Ce domaine de recherche sera certainement à surveiller dans les années à venir puisqu’il y a là un potentiel pour des thérapies ciblées et pour la prévention de l’obésité et des maladies cardiométaboliques.

En conclusion, il faut éviter les excès de calories, tout particulièrement celles qui proviennent du fructose si l’on veut éviter de développer une maladie cardiométabolique telle que le diabète de type 2, l’obésité et les maladies cardiovasculaires, qui sont associées à des taux élevés de BCAA circulants. L’adoption d’un régime alimentaire basé principalement sur les végétaux est certainement un moyen efficace de maintenir une bonne santé cardiométabolique.

La cigarette électronique, un bon outil pour cesser de fumer

La cigarette électronique, un bon outil pour cesser de fumer

Je suggère depuis plusieurs années à mes patients fumeurs de se tourner vers la cigarette électronique pour diminuer les risques cardiovasculaires associés au tabagisme. Comme nous l’avons mentionné dans un autre article, la vaporisation d’une solution de nicotine par ces dispositifs  génère beaucoup moins de composés toxiques que la combustion du tabac et représente donc une alternative valable pour les personnes qui sont dépendantes à la nicotine et désirent réduire les dommages causés par le tabac.

Selon mon expérience clinique, le taux de succès de cette approche est excellent, avec environ 70 % des patients qui cessent de fumer la cigarette, incluant plusieurs personnes qui avaient « tout essayé » auparavant.  Par contre, ces personnes ne sont pas vraiment représentatives du « fumeur moyen », soit parce qu’elles sont très malades et doivent absolument cesser de fumer pour continuer à vivre, soit parce qu’un événement cardiovasculaire leur a donné la frousse de leur vie et qu’elles veulent réduire les probabilités qu’un tel événement se produise à nouveau.

Un essai clinique randomisé, récemment publié dans le New England Journal of Medicine permet de mieux visualiser le potentiel de la cigarette électronique chez les personnes qui désirent cesser de fumer, mais sans y être nécessairement obligés en raison d’une maladie.  Les chercheurs ont contacté 2045 personnes qui avaient entrepris des démarches auprès des services d’aide aux fumeurs offerts gratuitement par le National Health Service (NHS) britannique, et ont assigné au hasard 886 d’entre eux à deux types de protocoles de cessation du tabagisme, soit à l’aide  de la cigarette électronique (439 participants) ou à l’aide des substituts nicotiniques standards (timbres, gommes, vaporisateurs nasal ou buccal et pastilles, seuls ou en combinaison selon la préférence des fumeurs) (447 participants).  Tous les participants ont reçu un support psychologique sous forme de rencontre hebdomadaire personnalisée avec un médecin pendant toute la durée de l’étude.

Les résultats obtenus indiquent que le taux d’abstinence après un an est de 18 % pour les utilisateurs de la cigarette électronique, soit près du double de celui atteint à l’aide des substituts nicotiniques (9,9 %) (Figure 1). Selon les commentaires recueillis auprès des participants, la cigarette électronique procure une plus grande satisfaction et réduit plus efficacement l’urgence de fumer que les substituts nicotiniques, en particulier durant les premières semaines qui suivent l’arrêt du tabagisme, ce qui explique une meilleure adhérence au traitement tout au long de l’étude.  Cette supériorité de la cigarette électronique est particulièrement remarquable étant donné que le traitement à l’aide des substituts nicotiniques utilisés dans cette étude peut être considéré comme étant optimal, c’est-à-dire que les participants avaient accès à un soutien psychologique soutenu ainsi qu’à une vaste gamme de produits distincts capables d’administrer la nicotine de façon soutenue (timbres) ou plus rapidement, pour apaiser les crises aiguës causées par le manque (vaporisateurs). Avec un taux d’abandon du tabac deux fois plus élevé que celui obtenu par les substituts nicotiniques, il semble donc que la cigarette électronique représente une méthode beaucoup plus efficace pour cesser de fumer que ces produits.

Figure 1.  Comparaison des taux d’abstinence envers la cigarette entre les utilisateurs de cigarettes électroniques et de substituts nicotiniques. Adapté de Hajek et coll. (2019).

Ces résultats sont importants, car même si les substituts nicotiniques sont utilisés depuis plusieurs années pour la cessation du tabagisme, le taux de succès de ces produits demeure relativement faible.  Les traitements pharmacologiques avec la varenicline (Champix) ou le bupropion (Zyban) permettent d’améliorer ce taux de réussite, mais ces médicaments peuvent entrainer des effets secondaires très importants (en particulier le Champix), ce qui empêche leur utilisation à grande échelle.  Puisque la cigarette électronique permet d’obtenir un taux de succès supérieur aux substituts nicotiniques et similaire à la varénicline (environ 20%), sans effets secondaires notables, cet outil pourrait devenir un élément incontournable de la lutte au tabac.

Il faut donc souhaiter que les résultats de cette étude parviennent à modifier l’attitude plutôt négative de la communauté médicale envers la cigarette électronique.  En dépit du très grand nombre de données scientifiques montrant que ces produits sont beaucoup moins dangereux pour la santé que la cigarette traditionnelle, la majorité des organismes de lutte au tabac continue de déconseiller l’utilisation de cet outil pour cesser de fumer.

Cette réticence s’explique en grande partie par la peur que la cigarette électronique serve de « porte d’entrée » pour les jeunes vers la cigarette traditionnelle, et compromette ainsi les progrès réalisés depuis 50 ans dans la lutte au tabac.  Cette inquiétude a atteint son paroxysme cette année en raison de la hausse importante des jeunes utilisateurs de cigarettes électroniques aux États-Unis : entre 2017 et 2018, la proportion de jeunes du secondaire ayant utilisé une cigarette électronique dans les 30 derniers jours est passée de 11,7 % à 20,8 %, une augmentation due en majeure partie à l’énorme popularité de la cigarette électronique Juul (voir notre article sur ce nouveau produit).  Par contre, cette hausse du vapotage ne semble pas se traduire par une augmentation de l’usage de la cigarette traditionnelle, car les taux de tabagisme chez les jeunes sont stables (aux environs de 8 %), une proportion de fumeurs beaucoup plus faible qu’il a 25 ans (28,3 % en 1996). Ces données suggèrent donc que très peu de jeunes non-fumeurs vont devenir des fumeurs réguliers suite à l’expérimentation de la cigarette électronique et que ce produit ne semble donc pas représenter une porte d’entrée vers le tabagisme.

En somme, les données actuellement disponibles confirment que la cigarette électronique représente un outil précieux dans la lutte au tabagisme.  Plutôt qu’une « porte d’entrée » vers le tabac, la cigarette électronique pourrait au contraire représenter une « porte de sortie » et il faut souhaiter que la FDA américaine n’aille pas de l’avant avec sa menace de retirer les cigarettes électroniques du marché pour confronter la hausse de vapotage chez les jeunes. Il s’agirait d’une réponse disproportionnée à un problème hypothétique, mais avec des conséquences désastreuses pour les fumeurs qui désirent cesser de fumer.

 

 

 

Une recrudescence des maladies cardiovasculaires à l’horizon ?

Une recrudescence des maladies cardiovasculaires à l’horizon ?

La diminution phénoménale de la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires entre les années 1970 et 2010 représente un des plus grands succès de la médecine moderne.  Dans plusieurs pays industrialisés (en particulier l’Amérique du Nord, Europe de l’Ouest, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande), ce taux de mortalité a chuté d’environ 70 % au cours de cette période, de sorte que dans certains pays (notamment le Canada), les maladies cardiovasculaires ne sont plus la première cause de mortalité et se classent maintenant au 2e rang, derrière le cancer.

On estime que cette diminution drastique de la mortalité cardiovasculaire est due environ pour moitié à l’amélioration des traitements médicaux et pour l’autre moitié à l’amélioration de certains facteurs de risque, en particulier la réduction des taux de cholestérol sanguins et la baisse importante du taux de tabagisme au cours de cette période (pas moins du quart des maladies coronariennes sont dues au tabac).  Ce n’est d’ailleurs pas un hasard si la diminution de la mortalité cardiovasculaire a coïncidé avec la publication en 1964 du rapport dévastateur du Surgeon General américain sur les dangers du tabac (ce qui a incité des millions de personnes à cesser de fumer) et, en parallèle, avec la mise en place à cette époque des premiers soins intensifs spécialisés pour les patients touchés par un infarctus.

 

Signaux inquiétants

Ces progrès sont réjouissants, mais il est important de noter que la partie est loin d’être gagnée. Plusieurs études récentes, en particulier celles provenant des États-Unis, dressent un portrait plutôt sombre de l’évolution de l’état de santé de la population, avec notamment une augmentation anormale de la mortalité prématurée chez les jeunes adultes (25-50 ans). Alors qu’entre 1999 et 2014 la mortalité totale (toutes causes) a été à la baisse chez les femmes âgées de 50 ans et plus, elle est en forte augmentation chez celles âgées de moins de 50 ans (Figure 1, bande surlignée du haut).  Un phénomène similaire est observé chez les jeunes hommes (25-39 ans) et reflète principalement la hausse importante des décès causés par les surdoses d’opiacés et les suicides au cours des 15 dernières années. Cet impact catastrophique de ce qu’on appelle les « morts du désespoir » (deaths of despair) n’explique cependant pas complètement la hausse de mortalité observée chez les jeunes adultes: les études montrent également une hausse surprenante des décès causés par les maladies cardiovasculaires chez les femmes âgées de 25 à 50 ans, une tendance qui est complètement à l’opposé de la diminution de la mortalité liée à ces maladies chez les femmes plus âgées (Figure 1, bande surlignée du centre).  En somme, même si on croit généralement que la hausse de la mortalité globale et la diminution de l’espérance de vie observées ces dernières années aux États-Unis sont seulement des conséquences du fléau des opiacés, il reste que la hausse des décès causés par les maladies cardiovasculaires participe elle aussi à ce phénomène.

Figure 1.  Variation de la mortalité prématurée des femmes blanches américaines entre 1999 et 2014, selon les groupes d’âge.  Adapté de Shiels et coll. (2017).

 

Les données actuellement disponibles tendent effectivement à montrer que la diminution constante de la mortalité cardiovasculaire observée au cours des 40 dernières années est en train de s’essouffler et commence à plafonner. Par exemple, une étude réalisée aux États-Unis montre que si la mortalité liée aux maladies coronariennes et aux AVC a diminué à un rythme de 3,7 et 4,5 % par année, respectivement, dans la première décennie du millénaire (2000-2011),  cette diminution n’est plus que de 0,76 et 0,37 % par année depuis 2011 (Figure 2).  

Figure 2. Comparaison des taux annuels de diminution de la mortalité causée par les maladies coronariennes et les AVC entre 2000-2011 et 2011-2014 aux États-Unis.  Adapté de Sidney et coll. (2016).

Ce plafonnement est particulièrement évident lorsqu’on s’attarde à la mortalité prématurée des jeunes adultes.  Par exemple, alors que la mortalité liée aux maladies coronariennes des hommes et femmes âgés de moins de 55 ans chutait à un rythme soutenu pendant les années 1970 et 1980, le taux de cette diminution a brusquement bifurqué vers la fin des années 1980 pour devenir moins prononcé par la suite (Figure 3). Ceci est particulièrement frappant chez les femmes, dont l’incidence de mortalité coronarienne n’a essentiellement pas bougé depuis 1990. 

Figure 3. Diminution de la mortalité coronarienne chez les hommes et les femmes âgés de moins de 55 ans entre 1979 et 2011.  Adapté de Wilmot et coll. (2015)

Plusieurs études réalisées dans diverses régions du globe suggèrent que cette tendance n’est pas seulement observée aux États-Unis, mais touche également les jeunes adultes de plusieurs pays industrialisés ou en transition économique (Tableau 1).  Que ce soit en Australie, au Royaume-Uni, au Canada, en Scandinavie, en France ou en Chine, les données actuelles montrent un net ralentissement du déclin de la mortalité cardiovasculaire et même, dans certains cas, une hausse des décès liés aux maladies coronariennes chez cette population. 

Pays  Période  Tendances observées
Australie1991-2006Aucun déclin de la mortalité coronarienne chez les hommes et femmes âgés de 25-34 ans.
1996-2007
Hausses de l’incidence de syndromes coronariens aigus (2,3 % / an) et d’infarctus du myocarde (4 % /an) observées chez les femmes de 35 à 54 ans.
Royaume-Uni1984-2004Plafonnement du déclin de la mortalité coronarienne chez les hommes et femmes âgés de moins de 55 ans.
2002
La mortalité coronarienne a augmenté chez les hommes de 35 à 44 ans pour la première fois en 20 ans.
Canada2000-2009Hausse de 1,7% par année de l’incidence d’hospitalisation pour un infarctus aigu chez les femmes de moins de 55 ans.
Danemark1984-2008Plafonnement du déclin de l’incidence d’infarctus et de la mortalité coronarienne chez les hommes et femmes âgés de moins de 59 ans après 1995.
Norvège2001-2009Aucun déclin de l’incidence d’infarctus du myocarde chez les hommes et femmes âgés de 25-44 ans.
France2004-2014Hausse de 3,6% par année du taux d’hospitalisation pour infarctus du myocarde chez les femmes âgées de 45–54 ans.
Chine2010-2014
Hausse du nombre de patients âgés de moins de 45 ans hospitalisés pour une maladie coronarienne.

Tableau 1. Exemples de ralentissement du déclin de la mortalité cardiovasculaire des jeunes adultes vivant dans différentes régions du monde.

Un phénomène similaire est observé pour les AVC ischémiques, un événement dont l’incidence augmente dramatiquement (environ 100 fois) entre 40 et 80 ans et qui est en conséquence surtout considéré comme une maladie touchant les personnes plus âgées. Pourtant, selon une étude réalisée en France, l’incidence de cette maladie a plus que doublé chez les jeunes adultes entre 1985 et 2011 (Figure 4), un phénomène également observé aux États-Unis, au Danemark et en Suède au cours de la même période.

Figure 4. Variation de l’incidence d’AVC ischémique chez les hommes et femmes âgés de moins de 55 ans entre 1985 et 2011. Adapté de Béjot et coll. (2014).

Globalement, ces observations dressent donc un portrait fort inquiétant de la santé cardiovasculaire actuelle de la population des pays industrialisés, en particulier celle des jeunes adultes.  En vieillissant, ce segment plus jeune de la population sera forcément plus à risque d’être affecté par les maladies cardiovasculaires, ce qui laisse entrevoir qu’au lieu de continuer à diminuer, comme c’est le cas depuis 40 ans, la mortalité cardiovasculaire pourrait au contraire augmenter au cours des prochaines années.  

Le surpoids en cause

Ce renversement de situation ne pouvant s’expliquer par un recul des soins médicaux (au contraire, ils ne cessent de s’améliorer), la seule possibilité est que des modifications récentes au mode de vie ont créé des conditions favorables au développement des maladies cardiovasculaires. Les études qui ont comparé l’adhérence aux sept facteurs considérés par l’American Heart Association (AHA) comme étant essentiels pour la prévention optimale des maladies cardiovasculaires (voir Tableau 2) montrent effectivement une détérioration entre 2003 et 2011, avec une plus faible proportion de personnes qui ont un poids normal, sont physiquement actives, et présentent des valeurs idéales de cholestérol, pression artérielle et de glucose sanguin.

Facteur  Critères utilisés
Activité physiqueAu moins 150 min d'activité physique modérée
ou 75 minutes d'activité vigoureuse par semaine
Poids corporelIMC < 25 kg/m2
Saine alimentationAu moins 4-5 des composantes suivantes:
> 2 portions de poisson par semaine
> 4 tasses de fruits et légumes par jour
> 3 portions de grains entiers par jour
< 1 L de boissons sucrées par semaine
< 1,5 g de sodium par jour
Cholestérol sanguin< 5,2 mmol/L
Pression artérielle<120 / < 80 mm Hg
Glucose à jeun< 5,5 mol/L
TabagismeJamais ou cessation depuis >12 mois

Tableau 2. Les sept facteurs du mode de vie essentiels à la prévention optimale des maladies cardiovasculaires selon l’AHA.

 

De tous ces facteurs,  c’est certainement l’augmentation du nombre de personnes qui présentent un poids corporel supérieur à la normale qui est le plus préoccupant, car le surpoids, et en particulier l’obésité, représente un important facteur de risque de diabète, de maladies cardiovasculaires, et de mortalité prématurée. Plusieurs experts qui se sont penchés sur cette question (ici, ici et ici, par exemple) ont suggéré que le déclin de la diminution de la mortalité cardiovasculaire observée au cours des dernières années représente une conséquence de cette «épidémie » d’obésité qui a débuté il y a quelques décennies et dont les effets négatifs commenceraient maintenant à se manifester.  Par exemple, dans l’étude mentionnée à la Figure 2, les auteurs font remarquer que la prévalence d’obésité est passée de 23 à 35 % entre 1988 et 1994, tandis que celle du diabète a triplé durant cette période. Ces observations tendent à confirmer le scénario pessimiste envisagé par certains chercheurs, S. Jay Olshansky en particulier, selon lequel cette explosion du nombre de personnes obèses risque de faire diminuer l’espérance de vie de la prochaine génération. En somme, la hausse du nombre de personnes en surpoids et l’augmentation des cas de diabète est en train de contrecarrer les progrès réalisés par la baisse du tabagisme ainsi que par l’amélioration des soins médicaux.  

Que nous réserve l’avenir ?

Il n’y a pas de doute que l’épidémie actuelle d’obésité et de diabète représente le plus grand défi de santé publique de ce siècle. Ceci est d’autant plus vrai que le surpoids ne touche pas seulement les adultes, mais frappe également de plein fouet les enfants et les adolescents : aux États-Unis, on estime que le tiers des enfants sont en surpoids ou obèses, une tendance qui frappe aussi durement le Canada où le taux d’obésité infantile est l’un des plus élevés du monde avec 15 % des garçons et 10 % des filles qui sont obèses. Notre société est étonnamment passive face à cette situation alarmante, surtout si l’on considère que l’obésité infantile est associée à un risque plus élevé de mortalité prématurée, principalement en raison d’une hausse du risque de maladies cardiovasculaires (voir ici, ici et ici, par exemple).

Ceci s’explique par la forte probabilité qu’ont les enfants en surpoids de devenir obèses une fois parvenus à l’âge adulte.  Les études montrent que l’exposition prolongée à l’excès de masse adipeuse de l’enfance à l’âge adulte est associée à une hausse dramatique de plusieurs facteurs de risque comme le diabète de type 2 (hausse de 5 fois), l’hypertension (hausse de 3 fois), un excès de cholestérol-LDL et une baisse du cholestérol-HDL (hausse de 2 fois), des niveaux trop élevés de triglycérides (hausse de 3 fois) et la présence de plaques d’athérosclérose au niveau de la paroi de l’artère carotide (hausse de 2 fois).  Plusieurs études, notamment la Bogalusa Heart Study, ont montré que l’athérosclérose est un phénomène qui débute dès l’enfance, avec environ le tiers des personnes de 15-20 ans qui présentent déjà des plaques d’athérosclérose au niveau de la paroi de leurs vaisseaux sanguins, incluant les artères coronaires. La présence de nombreux facteurs de risque chez les enfants obèses accélère le développement de ces plaques, et représente donc une véritable bombe à retardement en termes de risque d’être frappé prématurément par les maladies cardiovasculaires, avec des conséquences désastreuses pour l’espérance de vie de ces enfants

Promouvoir la santé

La bonne nouvelle est que cette situation n’est pas irréversible. Il a été observé  que chez les personnes qui souffraient d’embonpoint ou étaient obèses durant leur enfance, mais qui avaient un poids normal à l’âge adulte, les différents facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, hypertension, etc.) étaient similaires à ceux qui avaient conservé un poids normal toute leur vie.   Ceci est en accord avec d’autres études montrant que le surpoids durant l’enfance augmente le risque de diabète de type 2 à l’âge adulte seulement si l’excès de poids est maintenu jusqu’à la puberté ou après.

Évidemment, la meilleure façon demeure d’intervenir en amont et de prévenir à la source le développement d’un surpoids chez les jeunes, idéalement dès les premières années de la vie des enfants: le risque d’obésité s’établit très tôt, avec la moitié des enfants et adolescents qui deviennent obèses qui présentent déjà un excès de poids à leur entrée en maternelle. Il faut aussi cesser de considérer la présence d’un excès de poids chez les enfants et adolescents comme un surplus « temporaire », qui disparaîtra de lui-même à l’âge adulte. Au contraire, une étude a montré que non seulement les adolescents obèses sont beaucoup plus à risque de demeurer obèses à l’âge adulte, mais qu’en plus cette obésité peut s’aggraver considérablement, avec jusqu’à 20 fois plus de risque de devenir ce qu’on appelle des « obèses morbides », c’est-à-dire un degré d’obésité très avancé caractérisé par un indice de masse corporelle supérieur à 40.

Prévenir le surpoids n’est pas chose facile, mais l’enfance demeure une période privilégiée pour intervenir.  Notre comportement à l’âge adulte a souvent son origine de l’environnement dans lequel nous vivions durant l’enfance et il est possible de tirer profit de la grande plasticité du cerveau humain pour instaurer très tôt des comportements sains qui perdureront tout au long de notre vie et contribueront à prévenir le développement des maladies cardiovasculaires. C’est particulièrement vrai en ce qui concerne l’alimentation, un élément clé du contrôle du poids corporel.  On sait par exemple que la consommation de sucres ajoutés est associée à une augmentation de l’adiposité et des taux sanguins anormaux de lipides (dyslipidémies), un impact particulièrement néfaste lorsque ces sucres sont présents dans l’alimentation des jeunes enfants. Réduire drastiquement la consommation d’aliments industriels qui contiennent trop de ces sucres ajoutés (et souvent trop de gras saturés et de sel), tout en encourageant la réalisation de plats cuisinés à la maison et partagés en famille, représente un bon point de départ pour instaurer une attitude saine face à l’alimentation.  Prendre soin de ses enfants ne signifie pas seulement veiller à ce qu’ils ne manquent de rien ; il est tout aussi important de s’assurer qu’ils ne mangent pas n’importe quoi et accumulent les kilos en trop.

 

Effet anti-vieillissement d’un mode de vie sain

Effet anti-vieillissement d’un mode de vie sain

Adopter un mode vie sain, c.-à-d. bien s’alimenter, faire de l’exercice, gérer son stress et ne pas fumer ni consommer trop d’alcool, a des effets bénéfiques sur le vieillissement de nos cellules selon la littérature scientifique récente. Un des phénomènes bien documentés qui survient lors du vieillissement cellulaire est la dégradation des télomères, des structures uniques qui se trouvent aux extrémités de chacun de nos chromosomes ; or un mode de vie sain permet de ralentir ce processus.

Télomères et vieillissement

Les télomères sont des structures répétitives d’ADN, en forme « d’épingle à cheveux », qui se trouvent aux deux extrémités des chromosomes et qui assurent l’intégrité du génome durant la division cellulaire. À chaque division, les télomères raccourcissent, jusqu’à ce qu’ils deviennent trop courts pour remplir leur fonction de protection : la cellule ne peut plus se diviser et entre alors en sénescence, puis meurt. Le raccourcissement des télomères est contrecarré par l’action de la télomérase, une enzyme qui allonge les télomères lors de chaque réplication de l’ADN. Le raccourcissement des télomères dans les cellules mononucléées du sang périphérique (lymphocytes et monocytes) est associé au vieillissement et à des maladies liées au vieillissement telles que le cancer, l’AVC, la démence, les maladies cardiovasculaires, l’obésité, l’ostéoporose et le diabète de type 2. La longueur des télomères des leucocytes est statistiquement, quoique faiblement associée avec la mortalité, mais elle ne peut pas prédire la survie aussi bien que d’autres variables (âge, mobilité, cognition, tabagisme, activités de la vie quotidienne).  

Activité physique

L’entraînement physique permet d’améliorer plusieurs aspects de la santé humaine, incluant la capacité à faire de l’exercice, la régulation de la pression artérielle, la sensibilité à l’insuline, le profil lipidique, la réduction du gras abdominal et de l’inflammation. Ces effets bénéfiques contribuent à l’augmentation de la fonction endothéliale, ils retardent la progression des lésions athérosclérotiques, et améliorent la collatéralisation des vaisseaux sanguins chez les personnes atteintes de diabète de type 2, de maladie coronarienne et d’insuffisance cardiaque. Les mécanismes sous-jacents sont connus en partie, mais les détails au niveau moléculaire sont moins connus et font l’objet de nombreuses recherches.  

Le processus de vieillissement cellulaire peut être ralenti par l’exercice soutenu. Une étude publiée en 2009 a montré que l’entraînement physique soutenu chez de jeunes athlètes ou des athlètes d’âge moyen était associé à une plus grande activité de la télomérase, à l’expression accrue de protéines stabilisatrices des télomères, et à des télomères plus longs, comparé à des personnes sédentaires.

Le même groupe de recherche a réalisé récemment un essai randomisé contrôlé afin de démontrer directement que l’exercice physique est la cause de l’augmentation de l’activité de la télomérase et de la longueur des télomères. Les résultats de l’étude ont été publiés en 2018 dans la revue European Heart Journal. Les chercheurs ont recruté 124 hommes et femmes d’âge moyen (≈50 ans) qui étaient en bonne santé, mais qui ne faisaient pas d’exercice physique. Durant les six mois de l’étude, les participants ont été divisés au hasard en quatre groupes : un groupe témoin et trois groupes qui ont fait différents types d’exercices 3 fois par semaine ; un groupe a fait de l’exercice d’endurance (marche/course à pied, 45 min/jour) ; un autre groupe a fait de l’exercice par intervalles de haute intensité (4 min à haute intensité/4 min de repos, répété 4 fois) ; et un autre groupe a fait des exercices de résistance (divers appareils de musculation). Des prises de sang ont été effectuées avant, durant et à la fin de l’étude, afin de mesurer la longueur des télomères et l’activité de la télomérase dans les leucocytes (globules blancs).  

À la fin de l’étude, les personnes qui ont fait de l’exercice, peu importe le type, avaient une meilleure capacité cardio-respiratoire qu’au début de l’étude. L’activité de la télomérase était 2-3 fois plus élevée dans les leucocytes des personnes qui ont fait de l’exercice d’endurance ou par intervalles, par comparaison au groupe témoin. Par contre, cet effet n’a pas été observé chez les personnes qui ont fait des exercices de résistances (musculation). De même, la longueur des télomères était plus grande chez les personnes qui ont fait de l’exercice d’endurance ou par intervalles, mais pas chez les personnes qui ont fait des exercices de résistances.  

Ces résultats suggèrent que les exercices d’endurance tels la course à pied, la marche rapide ou la natation sont plus efficaces que les exercices de résistance pour conserver des télomères plus longs et retarder le vieillissement cellulaire. Il ne faudrait cependant pas conclure que les exercices de résistance sont inutiles pour vieillir en bonne santé. Les exercices de résistance font augmenter la forme physique générale qui est un des indicateurs les plus importants de la longévité. Les chercheurs se proposent d’étudier dans l’avenir les effets de diverses combinaisons d’exercices d’endurance et de résistance sur le vieillissement cellulaire. L’auteur principal conclue que le message central de son étude est qu’il n’est jamais trop tard pour commencer à faire de l’exercice et que cela aura des effets bénéfiques sur le vieillissement. 

Approche protéomique des effets de l’exercice

Des chercheurs ont étudié les effets de l’exercice d’endurance sur l’expression de 1 129 protéines dans le plasma sanguin (protéome plasmatique), classées en 10 modules ou motifs selon leur niveau d’interconnexion. L’exercice a modifié l’expression des protéines de 4 modules chez de jeunes hommes, et de 5 modules chez les hommes plus âgés. Les modules touchés par l’exercice incluaient des protéines reliées à des voies de signalisation impliquées dans la cicatrisation, la régulation de l’apoptose (mort cellulaire), du glucose, de l’insuline et la signalisation du stress cellulaire, ainsi qu’aux réponses immunitaire et inflammatoire. Qui plus est, plusieurs modules touchés par l’exercice ont pu être corrélés avec des indicateurs physiologiques et cliniques d’une vie en bonne santé, incluant la pression artérielle diastolique, la résistance à l’insuline, la capacité aérobique maximale, et la fonction endothéliale vasculaire.  

Alimentation

Selon une revue systématique des études publiées sur le sujet, 5 études indiquent que la consommation de fruits et légumes est associée à de plus longs télomères, alors que 8 autres études n’ont pas identifié d’association significative. Pour d’autres aliments que les fruits et légumes, incluant les céréales et les viandes les données ne sont pas concluantes dans leur ensemble. Certaines études indiquent cependant des associations défavorables entre certains groupes d’aliments et la longueur des télomères : céréales, viandes transformées, boissons sucrées, gras et huiles. En ce qui concerne les habitudes alimentaires, seul le régime méditerranéen a été associé à des télomères plus longs, mais pas dans toutes les études publiées à ce jour. De futures études d’observation à plus large échelle et de nouveaux essais randomisés contrôlés plus ciblés pourraient permettre de mieux identifier les éléments du régime alimentaire qui sont bénéfiques pour le maintien des télomères et ralentir le processus de vieillissement cellulaire.

Effet du stress

Plusieurs études transversales ont rapporté des associations entre la stabilité des télomères et l’exposition au stress (articles de revue ici, ici et ici).  L’association dure tout au long de la vie et elle a été observée chez des enfants dont les mères avaient subi un stress important. Il semble que même le stress prénatal subi indirectement par le fœtus est associé à des télomères plus courts après la naissance. L’exposition prolongée ou à répétition au stress est associée à un raccourcissement des télomères et au développement de maladies liées au vieillissement telles que le diabète de type 2, des maladies cardiaques, la démence et l’arthrose. Les personnes atteintes de trouble bipolaire, de schizophrénie, de dépression majeure et du syndrome de stress post-traumatique ont des télomères plus courts selon certaines études. Le stress et les maladies mentales ont donc des effets directs sur le vieillissement de nos cellules, avec des conséquences sur la santé au cours de la vie.

Mode de vie global

Pour des hommes chez qui l’on avait diagnostiqué un cancer de la prostate de grade peu élevé, l’adoption du mode vie complètement différent et sain (alimentation basée sur les végétaux et à faible teneur en gras, exercice, gestion du stress, soutien social) a été associée à une augmentation de 10 % de la longueur des télomères dans leurs lymphocytes et monocytes, 5 ans après le début de l’intervention. Les participants du groupe témoin (surveillance active seulement) ont au contraire vu la longueur moyenne de leurs télomères diminuer légèrement (–3 %). Cette étude d’intervention ne portait que sur un petit groupe de personnes (n=30), aussi des essais randomisés contrôlés à plus grande échelle seront nécessaires pour confirmer ces résultats.  

Il y a de plus en plus de données qui indiquent que l’activité physique a une influence importante sur la santé et la qualité de vie lors du vieillissement. Ainsi les personnes âgées qui font régulièrement de l’exercice sont souvent en meilleure forme, elles sont plus musclées et elles sont moins susceptibles de développer des maladies chroniques ou des incapacités physiques que les personnes âgées sédentaires. Adopter un mode de vie qui combine une saine alimentation, l’exercice physique régulier et la gestion du stress est certainement l’une des meilleures choses à faire pour éviter ou combattre les maladies liées au vieillissement.