Nouveaux médicaments anti-cholestérol : des effets plus modestes que prévu

Nouveaux médicaments anti-cholestérol : des effets plus modestes que prévu

Les résultats de l’essai clinique FOURIER, dévoilés vendredi dernier, ont été accueillis avec une certaine déception par la plupart des experts. Rappelons que l’objectif de cette étude clinique était de déterminer si les inhibiteurs de la PCSK9 (PCSK9i), une nouvelle classe de médicaments qui diminuent drastiquement les taux de cholestérol-LDL, pouvaient réduire l’incidence d’événements cardiovasculaires et la mortalité chez des patients cardiaques à haut risque.

Les 27,564 patients, qui recevaient déjà des statines pour contrôler leur taux de cholestérol-LDL, ont été séparés de façon aléatoire en deux groupes, soit un qui ne recevait pas de traitement additionnel (placebo) tandis que l’autre recevait 420 mg/mois de Repatha (evolocumab), le PCSK9i à l’étude. Comme prévu, les taux sanguins de cholestérol-LDL ont chuté drastiquement chez les patients traités au Repatha, passant d’une moyenne de 2,4 à 0,78 mmol/L (baisse de 59 %), avec près de la moitié des patients qui présentaient même un taux extrêmement bas de 0,65 mmol/L.

Malheureusement, ces diminutions spectaculaires du cholestérol-LDL se traduisent par des bénéfices beaucoup plus modestes qu’on pouvait s’y attendre en terme d’événements cardiovasculaires.  Le risque absolu d’infarctus du myocarde et d’AVC est diminué de seulement 1,2  et 0,4 %, respectivement, chez les patients traités au Repatha, et il n’y a aucun impact du médicament sur la mortalité cardiovasculaire ou la mortalité en général.  En somme, comme je le mentionnais sur Twitter, malgré la baisse tout à fait remarquable des taux de cholestérol-LDL associée à l’administration de PCSK9i, les patients traités demeurent à haut risque d’événements cardiovasculaires et de mortalité cardiovasculaire.

Ces résultats sont d’autant plus décevants que le prix de cette nouvelle classe de médicaments est très élevé (environ 14,000$ par année aux États-Unis et 7000$ par année au Canada), ce qui soulève beaucoup d’interrogations sur leur rapport coût-bénéfice.  Selon les données de l’étude, il faut traiter 74 patients pendant deux ans pour éviter un seul événement cardiovasculaire, ce qui correspond à un montant d’environ 2 millions de dollars au coût actuel du médicament aux États-Unis. C’est énorme, et la plupart des experts s’accordent pour dire qu’il aurait fallu observer une réduction plus importante de l’incidence d’événements cardiovasculaires et de la mortalité pour recommander l’utilisation à grande échelle de ces médicaments.

L’étude FOURIER est néanmoins très importante pour plusieurs raisons.  D’une part, il s’agit d’un exemple impressionnant de la rapidité avec laquelle une découverte réalisée par la recherche fondamentale il y a seulement 14 ans (l’identification de la PCSK9) a pu être appliquée cliniquement au traitement de patients atteints de maladies cardiovasculaires graves. Même si les effets mesurés du médicament sur la santé cardiovasculaire sont assez modestes chez les patients qui sont déjà traités avec le traitement standard actuel (statines), leur capacité à réduire drastiquement les taux de cholestérol-LDL peut s’avérer très bénéfique pour les personnes qui sont intolérantes aux statines ou encore celles qui présentent des taux de cholestérol extrêmement élevés en raison d’un désordre génétique (hypercholestérolémie familiale).  Il s’agit donc d’une arme supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique des cardiologues, même s’il est probable que l’utilisation de ces médicaments sera étroitement balisée en raison de leur coût très élevé.

Un autre aspect important de l’étude FOURIER est de confirmer que le cholestérol-LDL n’est pas le seul facteur de risque de maladies cardiovasculaires. Comme l’illustre l’étude, une réduction des taux de cholestérol, même à des niveaux extrêmement bas, est associée à un risque résiduel élevé d’événements cardiovasculaires chez les patients cardiaques. Cela n’est pas du tout étonnant, car la formation des plaques d’athérosclérose est un phénomène d’une grande complexité qui est fortement influencé par une foule de facteurs du mode de vie. Le cholestérol est l’un de ces facteurs, bien sûr, mais les effets modestes de l’ajout des PCSK9i viennent nous rappeler qu’il faut absolument cibler d’autres paramètres impliqués dans le processus d’athérosclérose. Ce concept est particulièrement bien illustré par l’étude de Lyon où les patients ayant subi un infarctus du myocarde et qui adhéraient à un régime méditerranéen avaient un risque absolu d’événements cardiovasculaires diminué de 7 % (une diminution relative de 72 %) et ce, sans aucune réduction de leur taux de cholestérol-LDL. Une étude réalisée par le cardiologue canadien Salim Yusuf a observé un phénomène similaire, c’est-à-dire que les patients qui prenaient tous les médicaments recommandés, dont une statine, mais qui modifient en plus leur alimentation et adhèrent à un programme régulier d’exercice après un infarctus, voient leur risque de mortalité diminuer de moitié comparativement à ceux qui ne modifient pas leurs habitudes, encore une fois sans changement des taux de cholestérol-LDL.  L’étude FOURIER confirme donc encore une fois qu’aucun médicament, aussi efficace soit-il, ne peut corriger à lui seul les problèmes de santé associés à de mauvaises habitudes de vie comme une alimentation de mauvaise qualité et la sédentarité.

 

 

 

Les « non-répondeurs » à l’entrainement aérobie : mythe ou réalité ?

Les « non-répondeurs » à l’entrainement aérobie : mythe ou réalité ?

Dans un de mes blogues récents, je vous ai parlé de l’importance de la mesure de l’aptitude aérobie (VO2 max) comme un signe vital en pratique clinique courante et comme l’un des meilleurs marqueurs de santé. L’entrainement aérobie demeure la méthode principale pour améliorer cette aptitude, et jusqu’à récemment, on estimait que les réponses à l’entrainement (amélioration du VO2 max) variaient grandement d’un individu à l’autre. Par exemple, dans l’étude HERITAGE, les améliorations du VO2 max  allaient de -4.7 à +58% (0 à 1000 mL/min), avec une grande variabilité entre les individus sains sédentaires. Les individus « non-répondeurs » sont les personnes qui, malgré un entrainement aérobie régulier, n’augmentent pas leur VO2 max de plus de 5%, cette proportion pouvant atteindre jusqu’à 20 % selon les études. Dans l’étude HERITAGE, l’entrainement aérobie était de 20 semaines au total, à une fréquence hebdomadaire de 3 sessions/sem, d’une durée entre 30 à 50 min (soit 90 à 150 min/sem) et d’une intensité de 55 à 75% du VO2 max, ce qui correspond à un volume d’entrainement aérobie modéré pour les patients sédentaires de l’étude.

Mais serait-il possible que le volume et l’intensité d’entrainement étaient insuffisants dans ces études pour que ces individus « non-répondeurs » bénéficient d’une amélioration de leur aptitude aérobie ? En 2009, l’étude DREW (« Dose Response to Exercise in Women ») a montré qu’en augmentant le volume hebdomadaire d’entrainement aérobie chez des femmes sédentaires post-ménopausées (Groupe 1 : 100 min/sem, Groupe 2 : 147 min/sem, Groupe 3 : 192 min/sem), on pouvait réduire la proportion de « non-répondeuses » à l’entrainement de 44% (Groupe 1), à 23 % (Groupe 2), à 19% (Groupe 3). Plus récemment, une étude du Dr Robert Ross a comparé trois groupes de sujets sédentaires d’âge moyen avec une obésité abdominale (121 participants) qui se sont entrainés pendant 24 semaines selon 3 programmes d’entrainement aérobie différents :

1) Le 1er groupe avec un faible volume et intensité (180-300 kcal/session, à 50% max) ;

2) Le 2e groupe avec haut volume et faible intensité (360-600 kcal/session, à 50% max) ;

3) le 3e groupe avec haut volume et haute intensité (360-600 kcal/session, à 75% max).

Après 24 semaines d’entrainement, la proportion de « non-répondeurs » à l’entrainement aérobie avait disparu dans le 3e groupe (Groupe 1 : 38.5%, Groupe 2 : 17.6% et Groupe 3 : 0%), suggérant qu’être « non-répondeur » n’est pas une fatalité et que certaines personnes auraient seulement besoin d’un entrainement plus intense et d’un plus grand volume hebdomadaire pour s’améliorer. Même constat apporté par une étude récente réalisée auprès de 78 jeunes hommes ayant suivi un entrainement aérobie de 12 semaines.  Les participants ont été répartis en 5 groupes, réalisant soit 1, 2, 3, 4 ou 5×60 min/sem d’entrainement à 65% du VO2 max pendant les 6 premières semaines. Ensuite, tous les sujets « non-répondeurs » des groupes, définit par une augmentation de la puissance aérobie maximale (Watts) inférieure à 4%, ont eu 2 sessions/sem d’entrainement supplémentaires pendant 6 semaines additionnelles. Ainsi, après les 6 premières semaines d’entrainement, la proportion de « non-répondeurs » était de 69%, 40%, 29%, 0% et 0% (pour les groupes 1, 2, 3, 4 et 5). Après la seconde période de 6 semaines d’entrainement, la proportion de « non-répondeurs » était  abolie pour les groupes 1, 2 et 3 (60, 120 et 180 min/sem). Cette étude suggère donc que pour des volumes de 240 à 300 min/semaine (Groupes 4 et 5), tous les sujets (principalement de jeunes hommes sédentaires) ont connu une amélioration de leur puissance aérobie maximale sur bicyclette, notamment en raison d’un meilleur transport du dioxygène (O2) par le sang.

Ces dernières études sont donc encourageantes dans le domaine de l’entrainement, car elles suggèrent que tout le monde pourrait « en théorie » améliorer son aptitude aérobie (VO2 max), que l’on soit jeune ou bien avec des facteurs de risque, pourvu qu’un certain volume d’exercice soit réalisé. Même si les résultats de ces études sont à confirmer chez des personnes plus âgées ou qui sont atteintes de maladies cardiaques,  elles soulignent l’importance de mesurer l’aptitude aérobie (VO2 max) de façon plus courante lors des interventions (entrainements aérobie) pour juger de l’efficacité du programme d’entrainement et pour pouvoir le réajuster au besoin.

 

 

 

Une nouvelle classe de médicaments anti-cholestérol : les inhibiteurs de la PSCK9

Une nouvelle classe de médicaments anti-cholestérol : les inhibiteurs de la PSCK9

Des niveaux élevés de cholestérol dans la circulation sanguine favorisent le développement de l’athérosclérose et augmentent du même coup le risque d’accidents cardiovasculaires comme l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral. Depuis presque 25 ans, une classe de médicaments appelés « statines » est devenue le traitement standard pour abaisser ces taux élevés de cholestérol, non seulement chez les patients qui ont déjà subi un événement cardiovasculaire (prévention secondaire), mais aussi en prévention primaire, chez les personnes qui n’ont pas de maladie coronarienne documentée, mais qui présentent certains facteurs de risque (hypercholestérolémie familiale, historique familial de maladie coronarienne précoce, hypertension, diabète, obésité abdominale, cholestérol élevé).  L’utilisation de ces médicaments est basée sur les résultats de plusieurs études cliniques qui ont montré que la diminution des taux de cholestérol par les statines est associée à une réduction du risque absolu d’accident cardiovasculaire d’environ 4 % en prévention secondaire et de 1 à 2 % en prévention primaire. Les statines peuvent donc diminuer le risque d’événements cardiovasculaires, mais cette protection offerte est toutefois incomplète puisqu’une forte proportion de personnes traitées avec ces médicaments demeurent à haut risque d’être touchées par un accident cardiaque. C’est pour cette raison que j’insiste fortement sur la nécessité de modifier de façon importante les habitudes de vie, même si on prend une statine, puisque la protection est loin d’être totale.

Au cours des dernières années, il a étémontré qu’une nouvelle classe de médicaments appelés «  inhibiteurs de PCSK9 » pouvait réduire encore plus fortement les taux de cholestérol sanguins, ce qui, selon plusieurs spécialistes, pourrait se traduire par une diminution du risque d’accidents cardiovasculaires plus importante que celle obtenue avec les statines. Découverte en 2003 par le groupe du Dr Nabil Seidah de l’Institut de recherche clinique de Montréal, la PCSK9 (Proprotéine Convertase Subtilisine Kexine 9) est une enzyme qui dégrade les récepteurs qui captent les particules de cholestérol (LDL) présentes dans le sang et les éliminent de la circulation. En diminuant le nombre de ces récepteurs,  l’action de la PCSK9 conduit donc à une accumulation de cholestérol-LDL dans le sang et à la formation de plaques qui augmentent le risque d’obstruction des vaisseaux.  Ce lien entre la PCSK9 et le taux de cholestérol-LDL circulant est bien illustré par l’identification de mutations qui affectent la fonction de l’enzyme: par exemple, il a été démontré qu’une mutation qui abolit l’activité de la PCSK9 est associée à une diminution des taux de cholestérol-LDL et à une réduction remarquable  (88 %) du risque de maladie cardiovasculaire. Ces observations ont entrainé une véritable course contre la montre pour identifier des molécules capables de neutraliser l’activité de la PCSK9, efforts qui furent couronnés par le développement de deux anticorps anti-PCSK9, soit l’evolocumab (Repatha) par la compagnie Amgen et l’alirocumab (Praluent) par Regeneron et Sanofi. Ces deux anticorps possèdent un potentiel clinique certain, car les résultats obtenus jusqu’à présent indiquent que ces médicaments provoquent effectivement une baisse très importante (entre 60 et 70 %) du cholestérol-LDL.

L’essai clinique FOURIER (Further cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk) devrait permettre de déterminer si ces diminutions drastiques du cholestérol-LDL se traduisent par des bénéfices cardiovasculaires.  Cet essai multicentrique randomisé, réalisé auprès de 27,500 patients atteints d’une maladie cardiovasculaire et qui sont traités avec une statine, a comme objectif de déterminer si l’ajout de l’inhibiteur de PCSK9 evolocumab (Repatha) au traitement standard permet d’améliorer la santé cardiovasculaire. Les critères de jugement principaux de l’essai (« primary endpoints ») sont une combinaison de  mortalité cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde non fatal, d’AVC non fatal, d’hospitalisation pour angine instable ou de revascularisation. L’impact du médicament sur trois événements cardiovasculaires (mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal et AVC non fatal) sert quant à lui de critère de jugement secondaire (« secondary endpoint »). Les principaux résultats de l’essai FOURIER seront divulgués le 17 mars prochain dans le cadre du congrès annuel de l’American College of Cardiology.

 

 

Débat sur l’approche optimale pour prévenir les maladies coronariennes

Très bon débat entre deux cardiologues impliqués en prévention. Bien que je sois d’accord sur plusieurs points avec A. Malhotra, je considère que J. Kahn a une approche plus scientifique et que ses sources et références sont plus solides. Les études qu’il cite sont prospectives et randomisées, tandis que A Malhotra cite souvent des études moins solides sur le plan scientifique. De plus, il mentionne à la fin un article écrit par une journaliste (N Teicholz)  pour critiquer les études très bien faites de D Ornish. Je connais par coeur les études Ornish et elles sont scientifiquement blindées; il faudrait des données beaucoup plus solides qu’un article paru dans le NYTimes pour les remettre en question !

 

 

 

Le chocolat noir, c’est bon pour la santé du coeur !

Le chocolat noir, c’est bon pour la santé du coeur !

En plus d’être des sources importantes de vitamines, fibres et minéraux, les végétaux contiennent aussi des composés phytochimiques comme les polyphénols qui jouent des rôles très importants dans les effets positifs de ces aliments sur la santé cardiovasculaire. Parmi les milliers de polyphénols distincts qui existent dans la nature, la famille des flavonoïdes a reçu au cours des dernières années une attention particulière en raison de sa présence dans un grand nombre de végétaux (fruits, légumes, noix, légumineuses) et breuvages (thé, café, vin rouge) de notre quotidien.  L’impact de ces molécules sur la santé semble particulièrement important, car les études populationnelles indiquent que les personnes dont l’apport en flavonoïdes est le plus élevé ont un risque moindre d’être touchées par un AVC ou une maladie coronarienne, des effets qui s’accompagnent d’une diminution de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité globale.

Le cacao et ses produits dérivés, notamment le chocolat noir, représentent des sources exceptionnelles de polyphénols (Tableau 1), en particulier de certains flavonoïdes, ce qui suggère que la consommation régulière de produits à base de cacao pourrait être très positive pour la santé cardiovasculaire.

AlimentsContenu en polyphénols
(mg / 100 g ou 100 mL)
Poudre de cacao3448
Chocolat noir1664
Graines de lin1528
Bleuets836
Olives noires569
Noix de pécan493
Café (filtre)214
Vin rouge101
Thé vert89
Tofu42
Tableau 1.  Contenu en polyphénols de quelques aliments et breuvages. Adapté de Pérez-Jiménez et coll (2010).

Le premier indice en ce sens provient des observations de Marjorie McCullough réalisées auprès des Indiens Kuna des îles San Blass, un archipel au large de Panama.   Ces personnes sont de très grands consommateurs de cacao, qu’ils préparent sous forme de breuvage selon la méthode traditionnelle des civilisations précolombiennes. Les Kunas boivent environ cinq tasses de cacao par jour, ce qui se traduit par un apport en polyphénols aux environs de 1800 mg par jour, soit presque 10 fois plus que les Nord-Américains. Ces personnes se distinguent aussi pour leur tension artérielle très basse (110/70 mm Hg même à plus de 60 ans), et ce en dépit d’une alimentation très riche en sel, ainsi que par leur faible incidence d’infarctus du myocarde et d’AVC.  Ces caractéristiques ne sont pas d’origine génétique, car les individus qui ont quitté l’île pour aller vivre sur le continent voient leur tension artérielle rapidement augmenter.  Parmi les facteurs du mode de vie qui peuvent expliquer cette différence, la plus plausible est la diminution drastique de la consommation de cacao par les continentaux, qui était 10 fois plus faible que chez les insulaires.  Il semble donc que les polyphénols du cacao peuvent réellement influencer la santé cardiovasculaire en diminuant la tension artérielle et, du même coup, le risque d’événements ischémiques qui découlent de l’hypertension comme l’infarctus ou l’AVC.

Plusieurs études épidémiologiques réalisées ont confirmé que la consommation élevée de cacao est effectivement associée à une diminution de la tension artérielle et une réduction du risque de maladie cardiovasculaire et de mortalité prématurée. Par exemple, une étude hollandaise réalisée pendant 15 ans auprès de 500 personnes âgées de plus de 65 ans a révélé que celles qui consommaient le plus de produits à base de cacao avaient une pression systolique diminuée en moyenne de 3,7 mm de Hg et une réduction marquée (50 %) du risque de mortalité cardiovasculaire. Ces résultats ont été confirmés par plusieurs essais cliniques randomisés où la consommation de chocolat noir, de cacao ou de polyphénols dérivés du cacao est associée à une diminution de la tension artérielle et à une amélioration de la fonction endothéliale et de la sensibilité à l’insuline.  Ces effets vasculaires seraient dus en grande partie à une augmentation de la formation de monoxyde d’azote (NO), un puissant vasodilatateur, par certains flavonoïdes du cacao. Un effet bénéfique de la consommation de cacao sur le profil lipidique (triglycérides, cholestérol-LDL et –HDL) et la réduction de l’inflammation chronique a également été rapporté et pourrait contribuer aux bénéfices du chocolat noir sur la santé cardiovasculaire.

Il est maintenant clairement établi que plusieurs facteurs de risque de maladies cardiovasculaires (hypertension, inflammation, résistance à l’insuline, syndrome métabolique) augmentent également le risque de déclin cognitif et de démence.  À l’inverse, des facteurs reconnus pour protéger la santé cardiovasculaire, comme l’exercice physique ou encore le régime méditerranéen, sont quant à eux associés à une diminution significative du risque de troubles cognitifs. Autrement dit, ce qui est bon pour le coeur l’est aussi pour le cerveau, ce qui soulève l’intéressante possibilité que la consommation régulière de produits à base de cacao puisse aussi entrainer des bénéfices pour les fonctions cognitives.  Les études réalisées jusqu’à présent abondent en ce sens, puisqu’un apport élevé en aliments riches en flavonoïdes comme le thé, le vin rouge et le chocolat est associé à une diminution du risque de déclin cognitif ainsi qu’à une amélioration des performances cérébrales. Une étude réalisée auprès de personnes âgées de 65 à 82 ans, qui présentaient des signes cliniques d’un début de déclin cognitif, a révélé que la consommation quotidienne d’un breuvage à base de chocolat contenant des quantités élevées de polyphénols était associée à une amélioration significative des fonctions cognitives. Ces effets bénéfiques du cacao sur les fonctions cognitives pourraient-ils expliquer pourquoi les populations qui consomment le plus de chocolat sont aussi celles qui comptent le plus grand nombre de lauréats d’un prix Nobel  ?

Graisses alimentaires et maladies cardiovasculaires

Graisses alimentaires et maladies cardiovasculaires

Cholestérol, gras hydrogénés « trans », saturés, monoinsaturés, polyinsaturés, oméga-6, oméga-3…..décidément, il n’est pas facile de s’y retrouver dans le monde des matières grasses !  Il s’agit pourtant d’un sujet qui mérite d’être mieux compris, car ces différents gras exercent tous une influence, positive ou négative, sur le fonctionnement de notre organisme.  Apprendre à distinguer les bons des mauvais gras peut donc avoir des répercussions extraordinaires sur notre santé, en particulier en ce qui concerne la prévention des maladies cardiovasculaires.

Pour simplifier, les matières grasses de l’alimentation peuvent être divisées en trois grandes catégories :

  • les gras saturés, principalement retrouvés dans les sources de protéines animales (viandes, produits laitiers, œufs).
  • les gras insaturés, principalement d’origine végétale. Ces lipides peuvent être sous forme de gras monoinsaturés (huile d’olive, avocats, certaines noix), polyinsaturés de type oméga-6 (huiles végétales) ou encore polyinsaturés de type oméga-3 (graines de lin, de chia).  Certains poissons gras (saumon, sardine, maquereau, hareng) contiennent également des gras insaturés de type oméga-3 à longues chaînes.
  • les gras trans, d’origine synthétique, qui sont utilisés pour améliorer la texture et la conservation de plusieurs produits industriels, en particulier ceux de la malbouffe.

On sait depuis plusieurs années que ces différents types de gras ont des effets très différents sur le risque d’être touché par une maladie coronarienne. Historiquement, une des meilleures illustrations de ce concept est la différence spectaculaire d’incidence de maladies cardiovasculaires entre certaines populations du monde. Par exemple, l’étude des sept pays (Seven Countries Study) a révélé que les habitants de l’île de Crête en Grèce étaient beaucoup moins touchés par les maladies cardiovasculaires que les Finlandais, même si ces deux peuples consommaient environ la même quantité de matières grasses.  Avec toutefois une énorme différence : le gras consommé par les Crétois était sous la forme de gras mono-insaturés (huile d’olive) et de gras polyinsaturés oméga-3, tandis que chez les Finlandais, les matières grasses étaient surtout saturées (viandes, produits laitiers).  Ces observations suggéraient donc pour la première fois que le simple fait de remplacer les gras saturés de l’alimentation par des gras insaturés pourrait avoir des répercussions extrêmement positives en terme de prévention des maladies cardiovasculaires.

Un des exemples les plus impressionnants des bénéfices procurés par une réduction des gras saturés de l’alimentation provient de la Carélie du Nord, une région de l’Est de la Finlande.  Au début des années 1970s, les habitants de cette région présentaient la plus forte incidence de mortalité cardiovasculaire au monde, ce qui a entrainé une mobilisation politique et sociale sans précédent pour modifier les habitudes de vie responsables de cette forte incidence de décès prématurés, en particulier le taux de tabagisme et la très forte consommation de gras saturés.  L’objectif était de réduire le niveau de cholestérol sérique en diminuant  l’apport en gras saturés et en accroissant l’apport en légumes, en fibres alimentaires et en gras polyinsaturés. Ces modifications ont entrainé une diminution très importante (73 %) de la mortalité cardiovasculaire et du taux de mortalité prématurée en général entre 1970 et 1995, ce qui s’est traduit par une augmentation de 7 années de l’espérance de vie.  Un phénomène similaire a été observé en Pologne, où la réduction des gras saturés au profit des gras insaturés s’est là aussi accompagnée d’une diminution très rapide de la mortalité coronarienne.   Ces observations sont en accord avec une revue systématique réalisée par la réputée Cochrane Library qui montrait que la réduction des gras saturés dans l’alimentation est associée à une diminution de 17 % des événements cardiovasculaires lors d’essais cliniques randomisés.

L’impact négatif des gras saturés est dû à leurs multiples effets sur plusieurs facteurs impliqués dans le développement des maladies cardiovasculaires, du diabète de type 2 et du cancer (voir Tableau). Il n’est donc pas étonnant que la consommation excessive de gras saturés soit associée à une augmentation du risque de mort prématurée, tandis que celle de gras monoinsaturés et polyinsaturés est corrélée avec une diminution significative de la mortalité, aux environs de 25 % pour un apport énergétique équivalent à 5 % des calories consommées (voir Figure).

Effet d’un excès de gras saturés
Mécanisme proposé
InflammationAugmentation de l’infiltration de cellules inflammatoires dans le tissu adipeux
Résistance à l’insulineL'inflammation chronique induit une résistance à l’insuline au niveau des muscles et endommage les cellules bêta du pancréas.
Hausse des lipides hépatiquesAltération du métabolisme hépatique
Altération du microbiomeLa perturbation du microbiome stimule l’inflammation du tissu adipeux et le développement de la résistance à l’insuline.
MétastasesActivation d’une sous-population de cellules tumorales possédant un potentiel métastatique

Pour diminuer le risque de mort prématurée, il ne s’agit donc pas de simplement diminuer la quantité de gras saturés dans l’alimentation, mais surtout de les remplacer par des matières grasses insaturées protectrices.  Les gras trans ne sont évidemment pas une option, car ce sont de très loin les pires matières grasses de l’alimentation (et qui heureusement seront bientôt bannis en Amérique du Nord), pas plus que les  glucides simples comme les farines raffinées et les sucres ajoutés : les sucres simples favorisent l’athérosclérose et peuvent même tripler le risque de mortalité cardiovasculaire lorsqu’ils sont consommés en grandes quantités. Les aliments « faible en gras » ou « 0 % de gras » ne sont donc pas une solution, car  ces produits contiennent très souvent de grandes quantités de sucres ajoutés qui vont contrecarrer les bénéfices que pourrait apporter une diminution des gras saturés.

Quelles sont les sources de gras saturés à remplacer ? Les études réalisées jusqu’à présent indiquent que ce sont les viandes rouges et les charcuteries qui sont le plus souvent associées à une augmentation de la mortalité prématurée , conséquence de leur effet négatif sur le risque de maladie coronarienne, de diabète de type 2 et de cancer colorectal.  Réduire l’apport en viandes rouges et charcuteries au profit de protéines d’origine végétale comme les légumineuses, les noix, les graines et les légumes peut donc être très avantageux pour la prévention des maladies cardiovasculaires et le maintien d’une bonne santé ben général.

L’impact des deux autres sources importantes de protéines animales, soit les produits laitiers et les œufs, semble plus neutre. La consommation de lait (200 ml/jour) ne semble pas influencer le risque de maladies coronariennes ou de mortalité précoce et certaines études suggèrent que la consommation de produits laitiers fermentés tels que le yogourt pourrait même être associée à un plus faible risque de diabète de type 2 . La consommation modérée de produits laitiers faibles en gras et en particulier ceux qui sont fermentés semble donc avoir un impact neutre sur la santé cardiovasculaire. Il est cependant intéressant de noter que même si les produits laitiers ne sont pas nocifs, ils n’apportent pas non plus de bénéfices marqués pour la santé et qu’il peut être avantageux de les remplacer par d’autres sources de gras.  Par exemple, une étude récente suggère que la substitution des gras des produits laitiers par des gras polyinsaturés est associée à une diminution de 24 % du risque de maladie cardiovasculaire.

Quant aux œufs, plusieurs études ont montré que leur consommation modérée (< 7 œufs par semaine) n’a pas d’impact notable sur le risque d’infarctus du myocarde ou d’AVC. La consommation d’oeufs sans restriction est cependant déconseillée par plusieurs experts, comme le Dr Jean Davignon de l’IRCM, car les œufs ont la propriété d’oxyder le cholestérol LDL et de le rendre plus toxique pour la paroi des artères. Une étude récente a également démontré que la phosphatidylcholine des œufs est transformée par le microbiome intestinal en une molécule inflammatoire toxique pour les artères coronaires, le triméthylamine-N-oxyde (TMAO). Les personnes touchées par une maladie coronarienne ou celles qui sont très à risque de l’être (les diabétiques, par exemple) ont donc avantage à limiter leur consommation à un maximum de 1 à 2 œufs par semaine.

En somme, pour prévenir les maladies cardiovasculaires, l’idéal est  de diminuer la consommation de viandes, en particulier de viandes rouges et de charcuteries, et d’augmenter celle de végétaux comme les fruits, légumes, noix et légumineuses. Ce simple changement permet de diminuer l’apport en gras saturés tout en augmentant celui de gras polyinsaturés et de glucides complexes comme les fibres, ce qui se traduit par une diminution marquée du risque de maladie coronarienne. En ce sens, il est intéressant de noter que plusieurs régions du monde reconnues pour la longévité de leurs habitants comme Loma Linda en Californie, Okinawa au Japon, Ikaria en Grèce et la Sardaigne ont tous en commun une alimentation riche en végétaux et dans laquelle l’apport en protéines animales est faible ou modéré. Il s’agit donc vraisemblablement de la combinaison optimale pour prévenir les maladies cardiovasculaires et augmenter l’espérance de vie en bonne santé.

Les noix, de précieux alliés pour la prévention des maladies cardiovasculaires

Les noix, de précieux alliés pour la prévention des maladies cardiovasculaires

Du point de vue culinaire, le terme « noix » regroupe l’ensemble des fruits et graines oléagineux recouverts d’une coquille, comme diverses noix (de Grenoble, du Brésil, de Cajou), noisettes, pacanes, pistaches, amandes et arachides.  Ces fruits à coque sont très intéressants au niveau nutritionnel, car ils présentent un contenu élevé en acides gras insaturés essentiels, ainsi qu’en fibres, vitamines, acides aminés et plusieurs minéraux. Il n’est donc pas étonnant qu’ils fassent partie de l’alimentation humaine depuis la nuit des temps.

Un très grand nombre d’études ont montré que la consommation de noix était associée à une réduction substantielle du risque de maladie cardiovasculaire.  Par exemple, les résultats de 4 études prospectives réalisées aux États-Unis indiquent que les personnes qui consomment le plus de noix ont environ 40 % moins de risque d’être touchées par une maladie coronarienne que celles qui n’en mangent pas ou très peu (voir le Tableau 1). On estime que chaque portion de noix (30 g) diminue de 8 % le risque de maladie coronarienne, la protection maximale étant atteinte aux environs de 5 portions hebdomadaires. Ces résultats sont en accord avec ceux obtenus lors de l’étude randomisée PREDIMED, où les personnes qui consommaient 30 g de noix chaque jour avaient un risque d’événements cardiovasculaires diminué d’environ 30 %. Il n’y a donc aucune ambiguïté : manger régulièrement des noix permet d’abaisser considérablement le risque de maladies cardiovasculaires et diminue du même coup le risque de décéder prématurément de ces maladies.

Cet effet protecteur est une conséquence des multiples effets positifs des noix sur plusieurs facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. Par exemple, un grand nombre d’études d’intervention ont montré que la consommation de plusieurs types de noix est associée à une réduction d’environ 7 % des taux de cholestérol-LDL et de 10 % des taux de triglycérides.  Ces baisses de lipides sont intéressantes, mais elles ne peuvent cependant pas expliquer à elles seules la réduction substantielle de maladies cardiovasculaires associée à la consommation de noix et d’autres facteurs sont certainement en jeu.  Parmi ceux-ci, mentionnons une activité antioxydante, une action anti-inflammatoire et une amélioration de la fonction endothéliale.

Plusieurs personnes hésitent à manger régulièrement des noix sous prétexte que ces aliments sont très caloriques et pourraient donc favoriser le surplus de poids.  Cette inquiétude est compréhensible, mais elle n’est absolument pas fondée : la recherche des dernières années a clairement montré que non seulement les noix ne font pas grossir, mais qu’elles peuvent au contraire prévenir l’excès de poids et même réduire l’accumulation de graisse.  Par exemple, la consommation de 30 g de noix chaque jour pendant un an est associée à une diminution du syndrome métabolique, conséquence d’une réduction de l’excès de graisse au niveau abdominal. La richesse calorique des noix, combinée à leur contenu en fibres, engendrent probablement un sentiment de satiété qui participe à mieux contrôler l’appétit et ainsi à éviter une consommation superflue de calories. Il s’agit véritablement d’une classe d’aliments exceptionnels, qui méritent une place de choix dans nos habitudes alimentaires.

ÉtudesNombre de participantsDurée de l’étude (années)Diminution du risque de maladie coronarienne (%)
Adventist Health Study26,743638
Iowa Women’s Health Study19,411740
Nurses Health Study86,0161439
Physicians Health Study21,4341723
Combinées153,60437

Tableau 1. Études prospectives sur l’association entre la consommation de noix et le risque de maladie coronarienne.  Adapté de Kelly et Sabaté (2006).

Intérêts et avantages cardiovasculaires de l’entrainement aérobie aquatique

Intérêts et avantages cardiovasculaires de l’entrainement aérobie aquatique

Nos études ont démontré que l’exercice en immersion sur bicyclette avait des effets bénéfiques pour la santé cardiovasculaire, avec une amélioration de la fonction cardiaque lors de l’effort et pendant la récupération similaire à celle observée sur terrain sec. L’exercice en immersion augmente le débit et le volume de sang (débit cardiaque et volume d’éjection systolique) expulsé  par le cœur pendant et après l’exercice, et donc pourrait être intéressant pour entrainer/améliorer la fonction cardiovasculaire. Cette amélioration de la fonction cardiaque (débit et volume de sang éjecté) fait aussi en sorte que la récupération de la fréquence cardiaque après l’exercice est aussi améliorée en raison d’un tonus parasympathique (système nerveux cardiaque ralentissant les battements du cœur) plus important.

Pour les personnes pré-hypertendues (pression artérielle ≥ 130/85 mmHg), l’entrainement par intervalles en immersion sur bicyclette réduit de façon plus marquée la pression et la rigidité artérielles que le même entrainement sur terrain sec, ouvrant des perspectives intéressantes d’intervention pour le traitement de l’hypertension artérielle. Les mécanismes de ces effets bénéfiques de l’exercice en immersion sur le plan vasculaire restent à définir : s’agit-il d’une réduction du tonus sympathique (système nerveux augmentant les battements du cœur et la pression artérielle) ou d’une amélioration de la dilatation des artères et de la réduction de la résistance des vaisseaux ? Quoi qu’il en soit, ces observations soulignent les bénéfices associés à l’activité physique en immersion et son potentiel à améliorer la santé cardiovasculaire.

Il est à noter que le niveau d’immersion est un facteur important pour bénéficier des effets cardiovasculaires, une immersion au niveau du sternum étant « idéale » pour le vélo aquatique. Les personnes ayant des troubles musculaires et/ou articulaires, les patients atteints de surpoids et les personnes âgées peuvent aussi bénéficier de l’entrainement aquatique parce qu’il réduit les impacts sur les articulations (dos, genoux, hanches) et favorise l’équilibre. L’entrainement  sur vélo aquatique est très bien toléré par les patients en surpoids parce que l’immersion dans l’eau supporte le poids de la personne, et il est aussi efficace qu’un entrainement sur terrain sec sur le plan des facteurs de risque et de la forme physique. Les autres formes d’exercices aquatiques pouvant amener de la variété, telle la marche dans l’eau, l’aquaforme ou encore l’aqua-course en eau profonde restent également tout aussi valables en termes de bénéfices cardiovasculaires pour la population générale, en surpoids ou qui sont affectées par des maladies cardiovasculaires et sont couramment utilisées dans les programmes d’entrainement du Centre ÉPIC.

 

Manger moins pour vivre plus longtemps en bonne santé

Manger moins pour vivre plus longtemps en bonne santé

Au Canada, tout comme dans la plupart des pays industrialisés, l’espérance de vie à la naissance est d’environ 80 ans, soit presque le double d’il y a 150 ans. Cette augmentation de la longévité masque toutefois une réalité plus sombre : nous vivons peut-être plus longtemps qu’auparavant, mais plusieurs de ces années supplémentaires sont très souvent marquées par la maladie et la souffrance. Selon les statistiques de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), notre espérance de vie en bonne santé est en moyenne inférieure d’environ 10 ans à l’espérance de vie totale, un écart qui représente évidemment une réduction substantielle des bienfaits que devrait apporter une vie plus longue.

Pour remédier à cette situation, la clé demeure d’empêcher le développement des nombreuses maladies chroniques qui sont associées au vieillissement, en particulier les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, différents types de cancers et des maladies neurodégénératives comme la maladie d’Alzheimer et autres démences.  On sait depuis plusieurs années que l’absence de tabagisme, une activité physique régulière, une alimentation principalement composée de végétaux (fruits, légumes, grains entiers, noix) et le contrôle du poids corporel sont tous des facteurs du mode de vie qui peuvent grandement diminuer le risque de ces maladies et ainsi contribuer à prolonger la vie en bonne santé.

Un autre facteur protecteur, moins connu celui-là, est de simplement diminuer la quantité de calories consommées. Un très grand nombre d’études réalisées au cours des dernières années ont en effet clairement montré que la restriction calorique (sans carence en vitamines et minéraux essentiels) augmente de 30 à 50 % la longévité de plusieurs organismes simples comme les levures, les mouches drosophiles et les vers, de même que celle d’animaux plus complexes comme les rongeurs.   Cette augmentation de la longévité s’accompagne  d’une réduction importante de plusieurs maladies, en particulier les maladies cardiovasculaires, les cancers et les maladies neurodégénératives, ce qui suggère que la restriction calorique possède le potentiel d’améliorer significativement l’espérance de vie en bonne santé.

Les données accumulées jusqu’à présent suggèrent que cette approche pourrait être appliquée avec succès aux humains.   Chez les singes rhésus (qui possèdent un génome identique à 93 % au nôtre), les études initiales indiquaient que la restriction calorique était associée à une diminution de l’incidence du diabète de type 2, des maladies cardiovasculaires, du cancer et des neurodégénérescences ainsi qu’à une augmentation de la longévité, un bénéfice qui a été récemment confirmé.  Un impact positif similaire de la restriction calorique chez les humains est probable, car il a été montré que la diminution de l’apport en calories provoquait plusieurs changements biochimiques connus pour abaisser le risque de diabète de type 2, de maladies cardiovasculaires, de cancers et de démences.  Une diminution de l’apport calorique semble très bien tolérée, car une restriction de 25 % des calories ingérées pendant 2 ans est associée à une amélioration de l’humeur, du sommeil et de la qualité de vie en général. Compte tenu des effets spectaculaires de la restriction calorique sur la santé, il s’agit donc d’une approche très prometteuse pour améliorer l’espérance de vie en bonne santé.

Comment arriver à manger moins?  Dans la restriction calorique classique, la fréquence des trois repas par jour est maintenue, mais l’apport en nourriture est diminué de 20 à 40 %.  Il ne faut pas se le cacher, cette approche peut s’avérer difficile à adopter pour plusieurs personnes : nous vivons dans une société où la nourriture est abondante, attrayante et facilement accessible en tout temps (souvent en portions démesurées), ce qui encourage au contraire la surconsommation de calories.

La recherche des dernières années indique cependant qu’il existe cependant d’autres méthodes qui pourraient permettre de profiter des effets positifs de la restriction calorique sur la santé.  Au lieu de diminuer uniformément la quantité de calories consommées chaque jour, il s’agit plutôt de faire alterner des périodes où l’apport alimentaire est normal avec des périodes de jeûne plus ou moins prolongées.  Plusieurs types de jeûnes existent, les plus populaires étant :

  • Jeûne intermittent : Il s’agit de jeûner ou de réduire drastiquement l’apport calorique (500 calories par jour) de façon intermittente, par exemple 1 ou 2 jours par semaine. Ces jeûnes peuvent être consécutifs, comme dans le régime 5 :2 (5 jours d’alimentation normale suivis de deux jours de jeûne) ou encore alternatifs (entrecoupés de périodes d’alimentation normale).
  • Alimentation limitée dans le temps (time-restricted feeding) : Il s’agit ici de restreindre la consommation de nourriture sur une petite période de la journée (4 à 8 h), par exemple en sautant le petit déjeuner et le diner tout en soupant tôt. En pratique, il s’agit donc d’une forme de jeûne intermittent, avec des périodes de jeûne d’environ 18 h qui alternent avec de courtes périodes d’alimentation normale.
  • Jeûne périodique : Dans cette forme plus extrême de jeûne, toute nourriture est éliminée pendant des périodes allant de plusieurs jours à quelques semaines.

L’alimentation limitée dans le temps est particulièrement intéressante, car elle correspond en gros à la façon dont les humains se sont alimentés au cours de l’évolution, c’est-à-dire en alternant les périodes de prise de nourriture avec des périodes de jeûne, généralement durant le sommeil. Au cours des dernières années, les travaux réalisés par plusieurs groupes de scientifiques chevronnés comme ceux dirigés par Valter Longo et Mark Mattson ont clairement montré que chez les modèles animaux, le jeûne intermittent prévient ou retarde la progression de plusieurs maladies, incluant l’athérosclérose, le diabète, le cancer, les AVC et les maladies d’Alzheimer et de Parkinson. Parmi les mécanismes impliqués, on note une amélioration de la sensibilité à l’insuline, une diminution de l’inflammation ainsi que l’élimination des cellules dysfonctionnelles (autophagie) et leur remplacement par de nouvelles cellules plus performantes.  Des travaux récents montrent également que le jeûne intermittent régularise les rythmes circadiens et optimise ainsi l’efficacité du métabolisme. Le résultat global est que la fonction des organes est améliorée, ce qui permet de retarder le développement d’un grand nombre de pathologies et ainsi de prolonger la durée de vie en bonne santé (Tableau suivant).

Désordres et pathologies associées à une mauvaise alimentationImpact d’une alimentation limitée dans le temps (« time restricted feeding »)
ObésitéDiminution de la masse adipeuse
Augmentation de la masse maigre
Intolérance au glucose/ résistance à l’insuline, syndrome métabolique et diabète de type 2Amélioration du métabolisme du glucose
Altération de la composition du microbiome
(dysbiose)
Favorise un microbiome diversifié et dynamique
Maladies cardiovasculairesAmélioration des facteurs de risque
Diminution de l’inflammation
Amélioration de la fonction cardiaque
Inflammation chroniqueDiminution de l'inflammation
Maladies hépatiquesDiminution de la fibrose
Diminution de la graisse hépatique
CancerDiminution du risque de cancer du sein
Amélioration du pronostic
Dyslipidémies Amélioration du profil lipidique
Désordres du sommeil
Amélioration de la qualité et durée du sommeil
Diminution fonction musculaireAugmentation de l'endurance
Diminution des fonctions cognitives et démencesAmélioration de la neuroplasticité
Stimulation de la neurogénèse  et amélioration des fonctions cognitives.

Adapté de Panda (2016)

La cigarette électronique est vraiment moins nocive que le tabac

La cigarette électronique est vraiment moins nocive que le tabac

Un article récemment publié dans le Annals of Internal Medicine confirme que les utilisateurs de substituts nicotiniques comme la cigarette électronique sont beaucoup moins exposés à des substances chimiques toxiques et cancérigènes que les fumeurs réguliers. En comparant des échantillons de salive et d’urine provenant de « vapoteurs » réguliers et de fumeurs, l’équipe du Dr Robert West a montré que ceux des vapoteurs contenaient des quantités beaucoup moindres de plusieurs molécules connues pour contribuer aux ravages du tabagisme, notamment certaines nitrosamines cancérigènes et des composés volatils toxiques comme l’acroléine, l’acrylamide et l’acrylonitrile.  Cette diminution n’est cependant pas observée chez les vapoteurs qui continuent à fumer du tabac occasionnellement, ce qui indique que la cigarette électronique ne parvient à véritablement réduire l’exposition aux toxiques que chez les personnes qui cessent complètement l’usage de tabac combustible. Lorsque c’est le cas, par contre, ces données montrent clairement que la cigarette électronique est beaucoup moins toxique que la cigarette traditionnelle et que les fumeurs peuvent donc considérablement réduire leur risque de développer les maladies liées au tabagisme en adoptant cette forme d’inhalation de nicotine.

En dépit de cette réduction substantielle des dommages, plusieurs organismes officiels au Canada et aux États-Unis sont encore farouchement opposés à la cigarette électronique parce qu’ils craignent qu’elle « renormalise » le fait de fumer et, surtout, qu’elle devienne une porte d’entrée vers le tabac chez les jeunes.  Je comprends très bien ces inquiétudes : lorsqu’on a lutté pendant 50 ans contre la cigarette de tabac, il est difficile d’accepter quoi que ce soit qui semble s’en rapprocher.

Par contre, on peut se questionner sur l’acharnement de certains chercheurs américains à tenter de démontrer que l’usage de la cigarette électronique est véritablement un tremplin vers la cigarette de tabac. Par exemple, une étude récente soutient que c’est bel et bien le cas, bien que les auteurs arrivent à cette conclusion en se basant sur le seul fait que les adolescents qui avaient essayé la cigarette électronique une seule fois au cours du dernier mois avaient également fait l’essai d’une cigarette de tabac durant l’année.  Comme le mentionne le professeur Prof. Peter Hajek qui dirige le Tobacco Dependence Research Unit à l’Université Queen Mary de Londres, ce résultat ne veut absolument rien dire, car un jeune attiré par le tabac va expérimenter plusieurs formes disponibles, sans que cela signifie que l’essai de l’un le pousse vers une autre.

En réalité, il n’y a aucune donnée qui suggère que l’usage de la cigarette électronique mène au tabagisme, bien au contraire.  La proportion des adolescents américains qui fument est en constante diminution depuis la fin des années 1990: par exemple le sondage « Monitoring the Future » rapporte que la proportion d’adolescents qui ont fumé dans les derniers 30 jours est passée de 28,3 % en 1996 à 5,9 % en 2016.  De plus, depuis 2011, année où l’usage de la cigarette électronique a commencé à augmenter rapidement aux États-Unis, la proportion d’adolescents qui fument a fortement décliné, passant de 11,7 % à 5,9 %.   Même s’il est indispensable de règlementer étroitement la vente des cigarettes électroniques auprès des jeunes, il est grand temps d’admettre que le « vapotage » n’est pas un tremplin vers le tabagisme et peut même diminuer significativement les effets catastrophiques du tabac sur la santé.